3 女性高雄激素的诊断思路 -

目前诊断
先天性肾上腺皮质增生症 21-羟化酶缺陷症（非经典型）
Thank you ！
女性高雄激素血症的诊断思路
中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科 李芳萍
概 述
女性血中雄激素水平过高或活性增强，称为 高雄激素血症(Hyperandrogenemia, HA)。 HA是女性常见的内分泌疾病，发生率约10%。 表现： 多毛，痤疮 月经失调，不孕 肥胖，糖、脂代谢异常等
女性雄激素的合成部位
雄激素测定： T、A2、DHEA-S 进一步检查： 17-OH P、DHT、ACTH、皮质醇 、LH、FSH等 地塞米松抑制试验 卵巢或肾上腺影像学检查
仅多毛 月经正常 有多毛家族史 T不高 仅DHT↑
阴蒂肥大 17-OH P↑↑ DHEA-S↑↑ 双侧肾上腺增生
男性化进展迅速 雄激素显著升高 占位病变
NC21OHD与PCOS
NC21OHD
患病率 占总HA的比例 病因 雄激素来源 卵巢多囊 0.1%～6% 1%～10% 单基因病 肾上腺源性 40%有
PCOS
5%～10% 80%～90% 复杂病 卵巢源性为主 有
胰岛素抵抗
17-OHP
有
高
50%Fra Baidu bibliotek70%有
正常
库欣综合征
女性患者多有HA
表现为多毛，痤疮，月经失调
辅助检查
睾酮:7.8nmol/L ↑ (0.35-2.6) 雄烯二酮:7.3ng/ml ↑ (1.86-5.44) 脱氢表雄酮:2890ng/ml ↑ (400-2170) 基础17-OHP：10.5ng/ml↑ ( 0.4-1.02） 8AM ACTH：60pg/ml (0 - 46) Na,K, ALD,F及ACTH均正常
诊
断
诊断的关键是明确雄激素的来源和病因
首先应排除外源性因素
然后根据：病史的特点 雄激素升高的种类及水平
相关激素和影像学检查
诊断思路如下：
病史： 年龄 男性化进程 生长发育史 月经史 雄激素用药史 应激因素 多毛家族史
体格检查： BMI、血压 黑棘皮、痤疮、胡须、喉结 库欣面容 多毛的评估（Ferriman-Gallwey评分） 外生殖器评估
血DHEAS、T水平升高 肾上腺皮质癌患者HA尤为显著 患者多毛及其他男性化表现发展迅速
血DHEAS、A2、T常常可达很高的水平
且不受ACTH的调控及外源性糖皮质激素的抑制
J Clin Endocrinol Metab，2010，95：4812-4822
分泌雄激素的肿瘤
患者有明显男性化、闭经和不孕等表现 血睾酮水平明显升高
肾上腺源性的雄激素
在肾上腺网状带合成
主要为：硫酸脱氢表雄酮(DHEAS) DHEA A2
主要受ACTH调节
腺外组织转化的雄激素
腺外组织：脂肪、肌肉、毛囊及皮脂腺等
转化：
T
5α还原酶
双氢睾酮(DHT)
雄激素产生部位及活性
T
卵巢 肾上腺 25 25
DHT
-
A2
50 50
DHEA
5-10 90-95
月经稀发 T↑、A2↑ 卵巢多囊样改变 排除其他疾病
21α/11β
外源性 应激因素 绝经期 妊娠期 库欣综合征 高催乳素血症 甲状腺功能减退症
特 发 性 多 毛 症
羟 化 酶 缺 陷 症
卵 巢 或 肾 上 腺 肿 瘤
多 囊 卵 巢 综 合 征
病史特点


患者，女，29岁
足月顺产出生，出生时为女性，外生殖器无异常 10岁出现多毛、痤疮 12岁身高158cm，并停止生长 17岁月经初潮，周期60-120天 20岁曾查睾酮升高，超声示卵巢多囊样改变 24岁结婚，婚后5年不孕，
卵巢 肾上腺 腺外组织：脂肪
肌肉 毛囊 皮脂腺
女性雄激素的合成途径
胆固醇 孕烯醇酮 孕酮 17α-羟孕烯醇酮 17α羟孕酮 双氢睾酮
外周组织
硫酸脱氢表雄酮
肾上腺
脱氢表雄酮 雄烯二酮 睾酮
卵巢源性的雄激素
由卵泡膜细胞、卵泡膜黄体细胞合成
主要为：雄烯二酮(A2) 睾酮(T) 脱氢表雄酮(DHEA) 主要受LH调节
外院诊断为PCOS，一直按PCOS治疗
体格检查
• 血压120/80mmHg，身高158cm，体重66kg，BMI 26.4kg/m2。 • 多毛， Ferriman-Gallwey评分10分 • 无多血质面容、满月脸、水牛背，无痤疮、紫纹。
• 乳房 Tanner Ⅳ期，无溢乳。
• 女性外阴，阴蒂根部横径1.1cm。 • 余无异常。
发病率 1： 2万
＞1%
1： 6万
20%～50%
1： 1千
非经典型的临床表现
症状轻微、缺乏特异性、早期可无任何症状
女性可仅有雄激素增多表现：
多毛、痤疮、月经异常、不孕等
NC21OHD的诊断
基础血17-OHP
快速ACTH兴奋试验
基因型检测
•09:38:15
CAH的诊断
J Clin Endocrinol Metab,2010,95: 4133–4160
DHEA-S
100
靶组织
相对活性强度(以T为1)
50
1
100
2.5
0.1
0.05
0
09:38:14
HA的病因复杂
卵 巢： 多囊卵巢综合征( PCOS) 卵泡膜细胞增生症 分泌雄激素的卵巢肿瘤
肾上腺： 先天性肾上腺皮质增生症(CAH) 库欣综合征 分泌雄激素的肾上腺肿瘤
其 他：
特发性多毛症 使用雄激素或具有雄激素作用的药物 绝经后、妊娠期及应激等
约10%的HA为CAH CAH为常染色体隐性遗传病 CAH中约95%为21-羟化酶缺陷症（21OHD）
女性非经典型21OHD极易误诊为PCOS
21OHD临床类型
类型
失盐型 (占经典型75%) 单纯男性化型 (占经典型25%) 非经典型 (轻型、迟发型、隐匿型)
CYP21活性 ＜ 1%
卵泡膜细胞增生症
临床表现类似PCOS，有月经稀发和高雄激素血症
多见于30-40岁，随年龄的增长，卵巢分泌雄激 素的量逐渐增加，男性化表现明显，卵巢间质增 生，卵巢更为实性 病理：原始卵泡由于脂肪变性而退化，卵巢间质 增生显著，内有许多弥散性的黄素化卵泡膜细胞 小岛
先天性肾上腺皮质增生症
（Congenital Adrenal Cortical Hyperplasia，CAH）
多囊卵巢综合征（PCOS）
HA最常见于PCOS 5％～10％育龄妇女患PCOS 90%以上HA由PCOS引起 PCOS的HA发生机制非常复杂 雄激素来源复杂，高度异质 主要是卵巢源性的雄激素增多 血T、A2水平轻度升高
多囊卵巢综合征诊断标准
1.稀发排卵或无排卵 2.高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 3.卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2～9mm 的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml 上述3条中符合2条 并排除其他高雄激素的病因：CAH、Cushing综合 征、分泌雄激素的肿瘤 及其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵 巢早衰，垂体或下丘脑闭经，甲状腺功能异常
特发性多毛症
有多毛表现
排卵功能正常 T水平正常 仅DHT升高 机制是皮肤中5α-还原酶活性高
其
他
使用雄激素或具有雄激素作用的药物 应激:ACTH分泌增加, 导致肾上腺雄激素分泌增加 绝经后：因FSH、LH水平升高, 刺激卵巢间质产生雄激素 妊娠期：大量的 HCG刺激卵巢门细胞产生雄激素 高催乳素血症：可刺激肾上腺雄激素的分泌 甲状腺功能减退：SHBG合成减少，FT升高