肠内营养的实施与监测

肠道营养的回归
尽早利用肠道:创伤、手术、感染或休克复苏 后24-48h内 尽可能利用肠道:鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、 空肠造瘘 营养肠道黏膜: 谷氨酰胺 维护肠道细菌屏障: 益生菌、益生元 减少肠道营养并发症
肠内营养实施的常见问题

对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻 胃潴留、呕吐、误吸 高血糖
肠内营养膳食的性质


渗透压 等渗 <350 mOsm/kgH2O 中等高渗 350-550 mOsm/kgH2O 显著高渗 >550 mOsm/kgH2O pH值 4-7 <3.5 延缓胃排空，降低胃蠕动 溶解度 氨基酸、水解蛋白、单糖、低脂肪—溶液 多聚体、可溶性淀粉、高脂肪—混悬液
尽量经空肠营养 床头抬高30度以上 胃运动不良者应用 胃动力药物

病人的耐受程度，如何判断？
需要听肠鸣音么？
ASPEN（2009） In the ICU patient population, neither the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feeding. (Grade: B)
白蛋白




人体细胞或体液中一类 蛋白质总称 肝脏合成 正常33-35g/L 每天生成0.2/Kg/d 半衰期16-21d 合成受肝脏组织胶体渗透压调节 “两室”--血浆、组织间隙
白蛋白作用




维持血浆渗透压 结合内源性和外源性物质 抗氧化、清除自由基 抗凝作用 维持酸碱平衡 保护微循环作用

死亡率：40% vs 37.3%


ICU<3天，死亡率增加 52.5% vs 43%
低血糖：18% vs 3%
N Engl J Med 2006; Biblioteka Baidu54:449–461


对7049名ICU的168337次血糖结果进行分析 多因素分析:血糖波动是ICU死亡率的独立因素 基础研究表明血糖波动可启动氧化应激反应



If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 如果肠道有功能，就可以使用肠道 如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了

Payen等进行的一项前瞻性的随机临床研究

给予术前患者白蛋白以期稀释血液、减少手 术失血量。

结果：反而加重了白蛋白和血管内血液入组 织间隙的外渗率，阻碍了血容量的维持。
需要白蛋白来维持渗透压吗？

健康人白蛋白维持80%胶体渗透压(COP)。 重症患者中，由于毛细血管渗漏，合成减 少，COP更多的是通过球蛋白来维持。 白蛋白维持渗透压的作用有限。 感染患者输入白蛋白 4h 后，约 2/3 白蛋 白渗透到间质中，某些淋巴循环障碍的 患者还可能加重水肿。
蛋白水平与营养不良程度
检测指标 半衰期 正常 轻度 中度 重度
白蛋白
Albumin(g/L)
21 days
2days 8-9 days
30-50 28-35 21-27
160300 200400 100150 150200 50100 100150
<21
<50
前白蛋白
Prealbumin(mg/L)
90年代
EN 90%
现在
三大营养素



碳水化合物： 吸收主在十二指肠，其次为空肠和回肠。 提供50%60%非蛋白质热量。 摄入不应超过3g/kg/d。 蛋白质: 胃液作用下初步水解，消化吸收在小肠。 需要量1.21.5g/kg/d，相当于N0.2～0.25g/kg。 可随代谢变化提高到2g/(kg.d)，甚至更高。 脂肪: 十二指肠下端和空肠上端吸收。 脂肪供能占总能量40%50%（应激时60%）。 每天脂肪摄入1-1.5g/kg(<2g/kg)。 根据血脂廓清能力调整。
低白蛋白血症的预后


低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性 血清白蛋白浓度每下降10g/L： 死亡率增加137% 发病率增加89% 住ICU时间延长28% 住院时间延长71% 血清白蛋白浓度升至30g/L时并发症明显减少
Vincent, et al. Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention?: A Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 237(3) Marc2003 pp 319-334
Mette M. Berger Nutrition 13;1997(10):870-877
功能 有蠕动 通畅 能吸收 无水肿 安全 不呕吐 不腹痛 不腹胀 不腹泻
肠内营养实施过程中，我们需要关注：




营养管 营养时机 营养制剂 体位 喂养速度 病人的耐受 化验室检查
建立肠内营养途径的五种方法
鼻胃肠管
手术胃肠造口
经皮内镜下胃肠造口
经皮透视下胃肠造口
腹腔镜下胃肠造口
ASPEN (2009)
Diverting the level of feeding by post-pyloric tube placement should be considered. (Grade C)
营养支持开始的时间
经肠营养用膳食的分类
要素膳
(Elemental diet; chemically defined diet)

氨基酸为氮源的要素膳 水解蛋白为氮源的要素膳（百普力 百普素） 非要素膳
(fomulated diet; non elemental diet)


匀浆膳 整蛋白为氮源非要素膳 (1)含牛奶配方 (2)无乳糖配方 (3)含膳食纤维配方（能全力 康全力）
逐渐加大浓度 消化液回输、添加消化酶
保证无菌、不变质 控制速度

胃潴留、呕吐、误吸
判断潴留 30min/4-6h <100ml 150-200ml >200ml

ASPEN In all intubated ICU patients receiving EN, the head of the bed should be elevated 30º-45º. (Grade: C)
N Engl J Med 2001; 345:1359–1367


死亡率：4.6% vs 8.0% 血流感染降低46% 肾衰减少41% 输血减少50% CIPN减少44%
N Engl J Med 2001; 345:1359–1367
强化胰岛素治疗内科ICU患者1200名
N Engl J Med 2006; 354:449–461
指尖血糖=标准血糖？

任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素 治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并 应避免低血糖发生。（A级）
中华医学会危重病人营养支持指导意见，2006年5月

高血糖
适当制剂 整蛋白低糖配方
控制输注速度
(必要时减少热卡)
添加 空肠给予降糖药 胰岛素
康全力 VS 仅含缓释淀粉制剂
肠内营养的实施与监测
山东省千佛山医院 重症医学科 张众慧
2000’s
肠内营养 大发展
进食
1920’s
静脉输液
1990’s
肠内营养 回归
1960’s 1980’s
代谢支持 糖脂双能源
1970’s
静脉高营养
肠外与肠内营养应用比例的变化
EN
20%
PN 80% EN
20% PN
70年代
80%
PN 10%

重症患者中白蛋白替代治疗
肝硬化：白蛋白+抗菌素组肾功能不全和死亡 率低，机制不清。 肾病综合征：低蛋白摄入，白蛋白联合速尿效 果并不优于单独使用速尿。 急性肺损伤：ARDS中的作用有待进一步研究。 营养补充：TPN补充白蛋白，尽管白蛋白水平 增加，但临床预后并未显示优势。
低白蛋白血症需要治疗吗

间断输注 VS 持续泵入
ASPEN（2009） For high-risk patients or those shown to be intolerant to gastric feeding, delivery of EN should be switched to continuous infusion. (Grade D)
早期营养？
水电解质平衡
应激 循环系统稳定 呼吸功能稳定 24 ~ 48h
营养支持
早期肠内营养禁忌症
（with or without IED）
A 不可建立喂养的安全通路
B 远端肠袢梗阻
C 呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态
D 上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃 疡+可见的血管出血）
JPEN, 25 (2) Suppl., 2001

尚有争议

一项Meta荟萃分析发现，使用白蛋白纠正 低蛋白血症并没有改善患者预后，死亡率 反而增加（6%）。
Wikes则发现白蛋白治疗并不增加死亡率。

3147例ICU危重患者 • 白蛋白组：354例 • 对照组：2793例 结果：接受输注白蛋白的患者的住院时 间更长、死亡率更高（35% VS 16%）。

化验室检查，告诉我们什么？

血糖


电解质
白蛋白、前白蛋白 ……
高血糖的危害


感染率高
延长机械通气时间和住院天数 死亡率升高，预后差
血糖控制目标

强化胰岛素治疗:2001年 Van den Berghe G


外科ICU 1548名患者
强化治疗组：血糖 4.4-6.1mmol/L

普通治疗组：血糖 10-11.1mmol/L
转铁蛋白
Transferrin(mg/dL)
<100
目前白蛋白的使用仍存在争议
补充外源性白蛋白有利方面

可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血 浆胶体渗透压，缓解组织细胞水肿。 是一种极好的血容量扩充剂，对低血容量

患者可迅速扩容及维持心搏量。
补充外源性白蛋白不利方面

白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成， 反而会增加蛋白质的降解。 静脉输注的白蛋白有10%在2小时内转移到血 管外，而在7-10天内100%转移到血管外。
肠内营养的优点






营养因子经门静脉进入肝脏 维护、支持肠粘膜细胞的增殖 增进门静脉系统的血流 促进肠蠕动 激活肠道免疫系统 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能， 减少肠道细菌易位
肠内营养的效果



增加肠道的血液灌注 促进肠运动 维护、支持肠粘膜细胞的增殖 降低肠道细菌的过度增长 激活肠道免疫系统 刺激 - 胆汁与胰液的分泌 - 胃肠道激素分泌 （CCK等） - 淋巴液引流
低白蛋白血症的预后
282例出院90天生存在情况（非肿瘤）。 白蛋白低于35g/L患者死亡率是≥40g/L 患者2.6倍(relative risk=2.6, 95% confidence interval=1.8-3.8)。

Sullivan DH, Roberson PK, Bopp MM. Hypoalbuminemia 3 months after hospital discharge: significance for long-term survival. J Am Geriatr Soc. 2005 Jul;53(7):1222-6.
对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻 影响肠内营养耐受性的因素 肠道功能状态、长度和消化液 小肠对脂肪或乳糖不耐受 低蛋白血症导致肠道水肿 无菌 把握三个“度”：速度、浓度、温 度 • 输注速度，起始“慢” • 营养浓度，稀释“低” • 营养温度，加热“暖”



总量：首日500ml，尽早（2-5天）达到全 量。（D级） 速度：day1:20-50ml/h day2:50-100ml/h 营养泵控制输注速度（A级） 管道：每4h用20-30ml温水冲洗管道1次， 每次中断输注或给药前后用20-30ml温水冲 洗管道。（A级）