小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术手术要点

小儿斜疝手术要点

1.手术时机的选择小儿腹股沟斜疝最常见的病因为腹膜鞘状突未闭．约90％的新生儿存在腹膜鞘状突未闭，半岁内病人腹壁随生长发育强度不断增高．有自愈可能，以后闭合机会逐渐减少因此，6个月后不愈的可复性斜疝．就可考虑手术治疗。

2.手术切口的选择可沿耻骨上方皮肤横纹在内环处行横切口或腹股沟韧带上方作斜切口．约2～3cm. 切口必须在外环口垂直向上与皮横纹的交叉点处.

3.外环的处理用血管钳垂直分离至腹外斜肌腱膜处，再向下垂直分离l～2厘米达外环口定点处。婴幼儿腹股沟管短，约1.0～2.0cm，不必切开外环，拉开外环即能达到高位结扎疝囊的目的；年长儿腹股沟管延长．腹横筋膜缺损较大，则须切开腹外斜肌腱膜达内环，方有利于疝囊的处理和内环的修补。

4.疝囊的高位结扎和内环的修补用小拉钩牵引显露皮下环，寻找提睾肌后，再次分开软组织找到精索．在精索内口方寻找到疝囊。由于婴幼儿腹肌发育较差，但在发育过程中可逐渐强壮后使腹壁加强．所以单纯的疝囊高位结扎可获满意效果，术中找到并按陈氏法剥离疝囊（将疝囊与精索动静脉及输精管分开，将疝囊向上游离至见到腹膜前脂肪，再打开疝囊）；提起疝囊前壁．从两侧向疝囊后壁方向剥离．先于疝囊与精索之间剥离一间隙，然后经此间隙伸入左手食指勾起疝囊．右手食指裹以湿纱布．逐渐剥离疝囊周围组织直达疝囊颈部，于疝囊前壁切开，右手食指经切开处伸入腹腔．了解腹横筋膜缺损情况，如需修补，则左手食指在腹腔内作引导，以4号丝线间断将缺损上下各缝1～2针．退出食指．提起疝囊．于颈部横断并作荷包缝合或贯穿缝扎．再加单线结扎．确认不会滑落后，再结扎腹横筋膜缝合线，然睛在阴囊外牵拉睾丸使精索回归正常位置．修复提睾肌，逐层缝合切口。

5.术中并发症的预防

5.1 膀胱损伤术前让病人排空膀胱；分离疝囊内侧发现有较多脂肪组织，要想到是否是膀胱，切开疝囊检查疝内容物是否入腹腔，是防止和发现膀胱损伤的重要措施。

5.2 睾丸高位修复提睾肌和筋膜时．易造成提睾肌曲屈和使提睾肌与筋膜缝合在一起，造成精索紧缩，术后出现睾丸高值。固此，缝合切口前，于阴囊外牵拉睾丸，使睾丸恢复正常位置．精索伸直是预防的关键

5.3 精索与输精管损伤小儿精索与输精管纤细．与疝囊壁愈着较紧，且分散进入阴囊，术中易被损伤。因此．在游离疝囊时．要特别注意疝囊壁上有无条索状物并触摸是否为输精管。

5.4 阴囊血肿疝囊横断后，其底部不必剥离切除．若术中疝囊底剥离面过太，止血不彻底是造成阴囊血肿的原因

6. 术中注意要点

6.1 找外环口。从大阴唇或阴囊处向外上方寻找增大的外环口处或增粗精索向上消失处即为外环口

6.2 找疝囊必须先找到外环。沿腹外斜肌腱向外环方向分离，将皮下组织分离清楚即可找到外环。提出提睾肌，于内方打开提睾肌即可找到疝囊。

6.3 保护输精管和精索血管。输精管不需专门寻找保护，打开疝囊即可发现附于疝囊后壁。离断疝囊应避开输精管、血管。同时在寻找疝囊时．钳夹组织应轻提。以免误夹输精管。造成损伤。保护精索血管可以避免睾丸受损，也可以减少术后阴囊肿胀。

6.4 疝囊处理。一般疝囊采用离断疝囊近端结扎，对精索疝也可采取完全剥离至高位结扎。固为小儿疝囊壁较薄，为了防止疝囊撕裂。我们一是要用血管钳一把，横夹近端疝囊分离，这样不易撕裂；其二是于结扎后常规检查结扎是否完整，避免撕裂至结扎线以上造成复发。

6.5 精索复位时必须下拉睾丸至阴囊内。以免继发隐睾。

6.6 对侧疝探查问题有时一侧疝手术后不久，另一侧也出现了疝。尤其是左侧疝术后，右侧疝发生较多。这是因为左侧腹膜鞘状突闭合较右侧早。因此手术时是否同时做对侧探查是一

个值得讨论的问题。巨大疝能够容纳食指。可通过打开的疝囊进入腹腔沿对侧腹股沟韧带达到内环，如有疝存在应同时修补。但小儿疝囊小，大多不能容纳手指。勉强插入手指人为造成腹股沟管扩大也不应该。一般的原则是只要病史中有1次对侧疝史，即同时手术；否则只好今后出现时再做手术。

6.7 女孩疝手术问题女性疝手术比男孩方便，无需像男孩保护输精管或血管，切口更小。仅5分钟左右结束手术。但由于女孩输卵管往往附于内环附近，常常是滑疝，必须识别输卵管和子宫，当疝囊内出现条状物，即为输卵管，千万不能损伤，必须做疝成形后回纳附件，再做高位结扎。而女孩疝内容物多为卵巢，即使无嵌顿亦易扭转，故更应尽早手术。