CRRT的局部枸橼酸抗凝详解

局部枸橼酸抗凝的禁忌症
肝功能衰竭失代偿
肌肉容量明显减少 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代
谢性碱中毒 体外循环血流量不稳定
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸局部抗凝图示
heater PV 葡萄糖 酸钙 BLD
V
V
SAD
PA
UF 枸橼酸
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
肝素盐水
泵速(ml/hr) = 0.8 x BFR (ml/min) BFR = 180 ml/min 枸橼酸泵速 = 144ml/h（安全浓度 17.7-25.8mmol/Hr）

例如

枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
常规情况下选择前稀 释方式 置换液中不含钙

PV 葡萄 糖酸 钙 V V PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵 将输液管路连接至血 滤管路静脉端或静脉 壶 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为40 ml/hr (枸 橼酸与葡萄糖酸钙泵 速比例为1-1.5:1)

PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD
PA UF
枸橼酸
R
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH CVVHD CVVHDF
枸橼酸局部抗凝方案

准备枸橼酸抗凝液
四川南格尔生物公司 4%浓度规格（100ml含枸橼 酸4g） 正常人体枸橼酸浓度0.070.14mmol/L
PV 葡萄 糖酸 钙 V V PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝
老年肾科
枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与
枸橼酸螯合游离钙,
补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 通过测定游离钙监测抗凝
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mmol/L 需要确认
枸橼酸输注部位正确,
未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%
2
– 4小时后测定HCO3
若测定结果仍不正常
再次降低枸橼酸泵速25%
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L 需要确认
Q2h x 4
Day 1 Q4h x 4
Day 2 Q4h
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV 葡萄 糖酸 钙 V V PA UF heater BLD
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00–1.20 mmol/L
枸橼酸
R
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测

次要原因


治疗方法是增加酸负荷

枸橼酸抗凝的并发症: Citrate Lock
总钙增加,
治疗
而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
– 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
降低或停止枸橼酸10
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
总结
危重病患者常常发生急性肾功能损害
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血 < 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L 枸橼酸输注速度调整
降低10 ml/hr
维持不变
增加10ml/hr 增加20ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L 10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低10ml/hr 降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 推注0.4ml/kg后, 增加10ml/hr
体内血液正常
局部枸橼酸抗凝的适应症
主要用于有肝素应用禁忌的患者


有活动性出血或者出血高危倾向的患者：如重 要器官出血（脑出血、肺出血、血性胸水或心 包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等 ）、近期手术（手术后3-7天内）、非消耗性 的血小板减低（<60*10^9/L）、凝血功能障碍 等 肝素过敏 肝素诱导的血小板减低
准备输液泵 将输液管路与管路的 动脉端相连接


BLD V A PA UF
PV 葡萄 糖酸 钙
heater
最接近患者处 (血泵前)

R
根据患者病情, 设置 血滤机的常规参数
枸橼酸
枸橼酸ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ部抗凝方案

枸橼酸初始泵速为血 液流速(BFR)的0.8

PV 葡萄 糖酸 钙 V V PA
heater BLD
枸橼酸输注部位正确,
未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%
2
– 4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒

主要原因

枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
每次更换管路后1 – 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上

必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)


若因病情需要停止血液透析(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血液透 析时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸 钙泵速
(AKI) 肾脏替代治疗是重要的治疗手段 充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重 要措施 局部枸橼酸抗凝有效, 安全, 禁忌症少