人工胶体液发展及其外科应用现状

良 好的作用， 其作用机制是从水肿的内皮细胞即红细胞中 动员内源性液体， 从而纠正休克引起的血容量不足。 常用的高 渗盐液有７５ ａｌ ．％Ｎ ， ｃ 箱注且为１ 一的ｍ ０ ２Ｌ （ ￣ｍ ２ ４ 口掩）在３ ５ 内快速输人， ｉ后可重复 ， 一二 巧ｍ。 物 注． 总最一般不超过闷 Ｌ一般 巧皿ｎ 加ｍ ， 后血压明显上升， 现为延长体内存留时间多与右旋搪研 一 或轻乙羞淀粉 ０ ４ 合用， 称为高渗高胶液（ Ｈ 。 Ｈｓ ） 随机、 前瞻性研究发现高渗盐在病人复苏中表现出重 要的作用， 而且相对安全。ｖ ８ 等比 ８ ａ ｒ ａ 较了２ ｍ Ｌ Ｓ ０ ５Ｌ Ｒ ＋ ６０ ．％右旋搪醉和２０ ７，％高渗盐 ＋ ．％右旋糖醉在 ５ 吐 ． ６０ 入院前复苏作用， 总的病死率无差别． 但在严重颅脑损伤病 人， 存活率（２ ， 显高于 后者 ３ ％）明 前者（ ％） ６ １ 。 此外， 高渗抓化钠 一 经乙基淀粉可作为一种安全、 有效
办法。
Ｃ ｃ 比 ０ 高， 其 拼 ‘ 率（ ９ 和 他经乙 淀 溶液 有较好 ． ） 基 粉 相比 的
生化特性； 可有效稳定术后病人大循环， 改善微循环． 降低
炎 应， 性反 改善毛 细血管通透性， 轻术后并发症川。 减 对 凝 能 极少， 血功 影响 与晶体相似田， 功能不全的 在肾 病人 在 证每日 ｔ）０ｍ 的 保 尿 ４ Ｌ 悄况下可安 全使用 〕 用 卜‘ 可 ，
３ 人工合成胶体在外科临床的应用 ３１ 晶体和胶体的选择 在过去的几十年里， ． 外科围手术
级、 平均分子质盘（ Ｗ） 衬Ｃ 比 Ｍ 和Ｃ ‘ 率所决定， 取代级决定 半衰期 Ｍ Ｗ决定经乙基淀粉扩容效力， Ｚ 。 而Ｃ／ 比率决定 Ｃ 经乙 基淀粉代谢的快慢．衬ｃ 比率越高， Ｃ ‘ 代谢越慢， 在人 体越容易蓄积。经乙基淀粉结构和糖原相似， 过敬发生率 远低于右旋糖醉， 且无生物制品的传染病威胁。 第１ 代经乙基淀粉（％经乙基淀粉 ４００７ 是一种 ６ ５ ／门） 高分子质ｔ高取代级经乙基淀粉。 代是中分子质盘中 第２ 取代级的经乙基淀粉。１８ 年， ９ １ 德国推出半衰期更短的中 分子质量低取代级经乙基淀粉溶液（ 经乙基淀粉２ 阅／ ．） 即第３ ０５ ， 代轻乙基淀粉。２ ５ 新的经乙基淀粉溶 ０ 年， 液（」／ ） 进人中国。从经乙基淀粉不断完善发展的过 １ 。４ 。 程来看， 为达到有效性和安全性的统一， 目前正从高分子、 高替代度品种逐步向中分子质量、 中低取代度品种发展。 新一代经乙基淀粉溶液（３／ ） 具有较多优势。其 １ ０４ ０
Ｅ ‘ ｈ ‘恤 曰网Ｌ ・ｎ 叼 卜 阴 山礴。 ， ￣ ｃ
万方数据
乃７
减少ｖ 下和损害血小板功能． 下 并有促进纤溶作用， 引起凝 血功能紊乱， 并且它的过敏反应发生率高、 程度重， 因此， 右 旋糖醉已有逐渐退出临床使用的趋势。 ２２２３ 经乙基淀粉 经乙基淀粉于为 世纪７ 年代问 ．．． ０ 世， 是以玉米淀粉中的支链淀粉为原料， 经轻度酸水解和枷 化， 并在碱性条件下以环氧乙烷进行经基化而制成。轻乙 基淀粉的生理和化学特性主要是由经乙基取代程度及取代
果１。 过量输人晶休液可导致组织水肿及肺水肿。 ］ ． 并且
而胶体在血管内扩容能力强， 停留时间长， 可改善血压、 血 流速度和组织灌注。反对者则认为胶体导致肾小球率过修 降低 干扰凝血机制 而且翰人过盆可导致长时间的肺水 肿， 与晶体液过量引起的肺水肿相比， 来得更迟而且更持 久。曳坛 ｏｔ ｈ ｒ ｅ ｕ 等分析了２ 项临床试验． ６ 其中 １ 项（ ３ ９ １１ ５ 例病人） 包括病死率资料。他们比较了晶体和胶体治疗的 效果， 发现胶体组病死率升高 ４ 但该研究存在不足之 ％， 处， 其忽略了原始试验的不同特征和复苏方案的区别。且 由于ｍ ｌ分析本身存在局限性， ｅ ａ 故其结果只能作为临床参 考， 而不该成为禁止晶体液或胶体液的理由。 Ｍｒｔ ｏｉ ｔ ｅ 等川研究表明， 联合晶体与胶体液治疗的 病人 恢复质量高于单独应用胶体者， 且仅用乳酸林格氏液的病 人术后呕吐、 复视的发生率较高， 主诉疼痛程度更明显。有 研究结果显示： 晶体液静脉愉注后立刻就可以发挥扩容峰 效应， 这在紧急情况下的循环支持无疑是有优势的； 而胶体 静脉输注后 ｓ ｎ ｍ ｒ 发挥扩容峰效应， 持续时间可达数小时， 因此， 使水分保留于血管内、 稳定循环功能是其优势。因 此， 临床上晶、 胶体的联合使用并根据病情需要来合理选择 晶体液和胶体液的使用比 例和使用秩序， 可能才是最好的
异性低， 大多数（ ％） ０ ７ 持续低胃肠钻膜ｐ Ｈ病人经传统治 疗可以恢复。该检查与血乳酸测定结合． 评估预后的价值
提高。
２ 液体治疗的组成
疗方案仍存争论。
１ 液体治疗的评价
２１ 晶体液 溶质分子或离子的直径 ＜ ｎ ， ． Ｉ 或当光束透 ｕ ｔ 过时不产生反射现象的液体称为晶体液， 如生理盐水、 乳酸 林格液等。等张晶体液是临床液休治疗最常用的液体， 它 的主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡。 ２２ 胶体液 胶体液是指溶质分子直径 》 ｎ ， ． Ｉｍ 或能使透 过的光束出现反射现象的液体。按照来源的不同， 临床应 用的胶体液可分为天然胶体液（ 主要指白蛋白） 和人工胶
作者单位： 首都医 科大学附 口北京友谊医 院普外科， １Ｘ ） 北京 １ 口 月
２２ 天然胶体液 天然胶体液包括白蛋白、 ．二 血浆及新鲜 冰冻血浆。其中白蛋白是血浆中产生胶体渗透压的主要物 质。白蛋白产生的胶体渗透压（ ４砷 Ｈ ，１」 二 约２ ｇ１ １ｇ １Ｈ ” ０１ ｋ ） ．３ Ｐ 虽然占 ａ 血浆总渗 透压的比 例很小， 但它在维持有 效循环血容量方面起着不可或缺的作用。 ２２２ 人工合成胶体液的发展 理论上讲， ．． 理想的人工胶 体液应具备以下条件：１扩容效能强， （ ） 接近天然胶体液； （ 平均分子质量／ ） ２ 平均分子数（ ｗ 初 ） Ｍ ／ Ｎ 接近 １（ 过敏 ；３ ） 或类过敏反应轻或无； 不干扰交叉配血， （ ） ４ 不影响异体血 轴人：５无毒性； ） （ ） ６ （ 无蓄积：７ 性质稳定、 （ ） 价格便宜； （ 具有携氧功能。目 ） ８ 前临床上 常用的合成胶体有３ 种， 即右旋糖酥类、 明胶和经乙基淀粉。 ２２２１ 明胶 明胶属于第１ ．．． 代人工胶体液 是以精制动 物皮胶或骨胶为原料， 经化学合成的血浆容量扩容药。 ９５ １１年Ｈ 第１ 卿。 次将人造胶体明胶溶液用于临床。目 前认为， 明胶的扩容维持时间短， 维持血容量时需要重复翰 注， 而且是动物源性的， 过敏反应发生率较高， 并存在动物 源性传染病的可能， Ｄ Ａ已于１７ 年宜布停止使用。 美国Ｆ ９ ８
３２ 人工胶体和白蛋白的选择 人血白蛋白在危重病人 ． 液体治疗中已有５ 多年历史， ０ 在很长时间内它被认为是对 病人最有益的液体， 作为评价其他液体的金标准， 作为一线 容量扩充剂， 降低组织水肿和肺水肿。然而 １ ８ ９ 年由Ｃ ， ｃ ｌ创伤组２ 对白蛋白使用作出的系统评价对此提出 ｌ ｅ 咧 ２ 了不同看法， 他们荟萃分析了３ 篇随机对照研究共 １ １ ０ ４ ９ 例病人资料， 发现白蛋白对手术或创伤病人顶后无明显形 响， 但在创伤或低蛋白治疗组的病死率高于液体治疗组， 数 据显示每使用白蛋白治疗 １ 例危重病人， ０ 就会增加 ６例 死亡， 强烈提示给危重病人使用白蛋白可能会增加病死率。 但同时有人指出， 该研究存在局限性： 研究对象的选择可能 有偏见或倾向， 研究中选择规则不同， 最后存活病人的组间 差别未进行比较研究。Ｗ ．的研究则未发现白蛋白对病 ｋ ｌ ｉ
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人工胶体液发展及其外科应用现状
吴国 张忠涛 聪，
中．分类号： 肠 文献标志码 ： Ａ
液体治疗在外科危重病人的治疗中有着重要地位。外 科危重病人， 经常存在容量不足， 并可引起组织灌注不足、 低氧和代谢性酸中毒， 进而导致多器官功能衰竭和不可逆 性休克。液体治疗的目的是保持毛细血管血液流动或氧物 送能力在正水平而不影响脏器功能。 液体治疗不足是创伤病人死亡的最常见原因。在美 国， 每年约有２ 刃万例手术， 引 其中有 １５ ３ 万） ．％〔 ６ 的病人 死亡， 这些死亡病例中有８％（ 万） ０ ２ ８ 死于液体治疗不当。 虽然充分的液体治疗的重要性已被广泛接受， 但对液体治
于儿童。使用剂ｔ限制突破为 ５。 ０ 口掩， 可大剂ｔ使
用，］ Ｌ。 一 ‘
２３ 小容量高渗盐液体 小容量高渗盐水液体治疗指的 是快速输注小剂量（ 成人４】 体重或２ ‘ ）．％ － １ １ 口纯 ０ ５ ７２ ，５ ．％胶体ＮＣ 胶体用于病人。它是过去 １ 年液体治疗 ａ卜 ０
的主要进展之一， 适应证已从人院创伤急救扩展到围手术 期和 ＩＵ治疗， Ｃ 尤其对于合并颅脑损伤的休克病人显示出
期的液体治疗已历经多次重大变化。２ 世纪印 年代前期 ０ 液体治疗的主要策略是限制。７ 年代补液的重点则是晶 ０ 体液与胶体液的选择。３ 多年来， ０ 尽管已经进行了大量的 临床研究， 但仍没有足够的证据来证明这两种扩容液究竟 哪一种能更有效地降低病死率。晶体液的支持者强调其价 旅， 有平衡的电解质， 良好的缓冲作用， 使用方便且副反应 小， 不影响凝血功能， 对肾功能有保护作用。反对者则强 调， 如果要维持有效血容量， 需要反复大量应用晶休液， 其需要量远高于失血量， 这是由于血清白蛋白的浓度下降， 毛细血管渗漏及晶休液的补充导致胶体渗透压下降的结
体液。
评价液体治疗的标准主要有以下几点：１血流动力 （ ） 学是否稳定；２ 氧代谢紊乱是否纠正；３ 是否防止多器 （ ） （ ） 官功能障碍综合征（ Ｏ ｓ 。月前尚无明确折标能精确ห้องสมุดไป่ตู้ ＭＤ ） 估血容量和组织灌注， 准确证明液体的不足和过负荷， 也不 能准确规定液体治疗的速度。传统的液体复苏标准， 恢 如： 复血压、 心率和尿量， 不能反映组织灌流和氧合状况， 特别 是当病人处于代偿期时。近年来国外一些学者提出了一些 新的复苏标准， 包括氧供（ 几）氧消耗（ Ｏ ） Ｄ 、 Ｖ ：超常值标准 和乳酸和胃钻膜 ｐ Ｈ值等。复苏的目标应是在 ２ｈ内恢复 ４ 这些反映组织灌流的指标到正常值水平。 １１ Ｄ ２ ０ 的监侧 在高危病人中， 存活率与 Ｄ ， Ｏ 密切相 关． Ｏ 只能判定体循环的Ｄ ：不能反映红细胞的变 但Ｄ ： Ｏ， 形改变和携氧能力， 也不能反映氧离曲线改变和微循环的 加 ；故不能判定组织的氧合。 ， ｈ祀 ｅ ｓｌ 吐 提出 基于Ｄ ２ ｏ 及心排血ｔ指数（ ） ｍｒ ０、 ： ｖ ｌ Ｃ的 超常值标准。认为临床在处理外科高危病人时应该在迅速 称定外科情况同时， 尽可能在早期采用增加血流动力和氧 输送的 措施， 使ａ、０ 和ｖ ： ０ ： ｏ 达到预正常值或最高化或 最优化状态。即有助于重要脏器氧合状况的改善， 达到复 苏理想效果， 预防Ｍ Ｄ 的发生。 Ｏｓ １ 胃 ． 肠钻膜ｐ ２ Ｈ和血中 乳酸盐的监侧 侧定胃 肠猫腆 内ｐ Ｈ和血中乳酸盐可能优于Ｄ ： Ｏ 监测， ｎｅ等发现持 ｉ ｒ Ｔｄｒ 续的胃 肠猫膜ｐ ７３ 是死亡早期的预后指标。但它特 Ｈ＜ ． ２
２ ．２ 右 ２ ， 旋糖醉 又 ２ 名葡聚 是多 搪 相分散的糖聚合
物， 系蔗糖经肠膜状明申珠菌发醉后生成的高分子葡萄赌 聚合物， 经处理精制而得。１ ５ 右旋糖醉在瑞典从细 ４ ９ 年， 菌 住ｕ ｎ 城 分离出来， ｃ ｏ ｏ６ 并作为第２ 代人工胶体液应用子 临床。用于临床的有两种：１中分子右旋糖醉， （ ） 平均分子 质量约为７ ｋ， ｅ 一 ； 低分子右旋糖酥， ０ 。 称为ｄ 圃 ｘ （ ） ２ 其平 均分子质盘约为奶 ｋ ． ．ｘ叨叨 。右旋据酥可明显 ｕ 称为 ｌ ｔ ｅｚ