(优选)脑梗死的中西医诊疗及药物指导
脑梗死中西医结合诊疗指南2023
脑梗死中西医结合诊疗指南2023 临床问题1脑梗死的病因学分型是什么？推荐意见：国际上应用最多的脑梗死病因学分型是类肝素药物治疗急性卒中试验（Trial ofORG 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型。
该分型将缺血性卒中分为5个亚型：大动脉粥样硬化（Large Artery Atherosclerosis，LAA）、心源性脑栓塞（Cardioembolism，CE）、小动脉闭塞(Small Artery Occlusion，SAO)、其他原因性卒中(Stroke of Other determinedEtiology，SOE）和不明原因性卒中（Stroke of Undetermined Etiology，SUE）。
临床问题2脑梗死常见证候要素的判定方法是什么？推荐意见：（1）内风、内火、痰湿、血瘀、气虚、阴虚是脑梗死常见的证候要素,其判定可参考《缺血性中风证候要素诊断量表》。
（2）急性期常以内风、内火、痰湿等标实为主，少数患者表现为气虚证；恢复期虚实夹杂，气虚、阴虚为本，痰湿、血瘀等为标。
血瘀证是基本证候，贯穿急性期和恢复期始终。
（3）脑梗死表现为单一证候要素者较少，多表现为二到三个证候要素组合出现。
证候诊断可由证候要素组合而成。
临床问题3脑梗死常见证候诊断标准是什么？推荐意见：采用《脑梗死中西医结合诊疗专家共识》（T/CAIM 022-2021）证候诊断标准。
中西医结合治疗临床问题4针对急性脑梗死出现低灌注或低血压患者，哪类中药注射液有助于改善神经功能缺损？推荐意见：急性脑梗死出现血压偏低或低灌注患者，中医辨证多属气虚证，可应用参麦注射液或生脉注射液，改善神经功能缺损，提高日常生活能力。
（C级证据，强推荐）临床问题5针对急性脑梗死患者，中药注射液能否改善神经功能缺损？推荐意见：（1）针对急性脑梗死“毒损脑络”核心病机，发病早期可应用解毒通络类中药注射液改善神经功能缺损，推荐使用醒脑静注射液（C 级证据，强推荐）或清开灵注射液（C级证据，弱推荐）。
近5年中西医结合治疗脑梗死恢复期的研究进展
近5年中西医结合治疗脑梗死恢复期的研究进展【摘要】脑梗死是一种常见的脑血管疾病，给患者的生活带来了极大的困扰。
近年来，中西医结合治疗脑梗死受到了广泛的关注。
本文通过分析中医和西医治疗脑梗死的基础理论和临床现状，探讨了中西医结合治疗脑梗死的优势和挑战，并总结了近5年来在该领域取得的临床和基础研究进展。
研究表明，中西医结合治疗脑梗死有着积极的效果，但仍存在一些挑战和亟需解决的问题。
未来的研究应该加强中西医结合治疗脑梗死的前景，探索新的治疗方法，并继续深入研究，以提高脑梗死患者的治疗效果和生活质量。
【关键词】脑梗死、中医、西医、中西医结合治疗、临床研究、基础研究、研究进展、治疗优势、挑战、前景、研究方向、总结、展望1. 引言1.1 疾病背景脑梗死是一种常见的急性脑血管疾病，通常由脑血管闭塞或破裂导致脑部血液供应不足引起。
脑梗死患者常表现为突发性头痛、恶心呕吐、肢体无力、言语障碍等症状，严重者可导致瘫痪、失语、甚至死亡。
随着人口老龄化和生活方式不健康等因素的影响，脑梗死的发病率逐年增加，给社会和家庭带来沉重的负担。
目前，传统的西医药物治疗和介入治疗已经取得一定效果，但仍存在一些问题，如疗效不稳定、副作用明显等。
中西医结合治疗脑梗死备受关注。
中医治疗在脑梗死恢复期的应用已有悠久历史，如针灸、推拿、中药疗法等在临床实践中取得了一定疗效。
结合中西医的优势，通过综合治疗可以提高患者的康复率和生活质量。
在当前医学发展的背景下，探讨近5年中西医结合治疗脑梗死的研究进展具有重要意义，可以为临床医生提供更科学的治疗方案，促进脑梗死患者的康复。
1.2 研究意义脑梗死是一种常见的急性脑血管疾病，严重威胁着患者的生命和健康。
近年来，随着人口老龄化和生活方式的变化，脑梗死的发病率呈现逐年上升的趋势，给医疗系统和患者家庭带来了巨大的负担。
中医治疗脑梗死具有悠久的历史和丰富的临床经验，以其独特的治疗理念和方法在脑梗死康复期的治疗中发挥着重要作用。
中西医结合治疗脑梗死有哪些优势
中西医结合治疗脑梗死有哪些优势现代化生活背景下脑梗死是一种较为常见且多发的疾病。
许多中老年朋友都深受脑梗死这一疾病困扰。
那么到底什么是脑梗死呢？在临床医学上脑梗死又被称为缺血性卒中，也就是大家常说的中风。
其主要是因为个体脑部血液循环出现障碍，进而导致脑部组织由于缺血或者是缺氧而出现缺血性坏死或者是软化，进而形成脑梗死。
脑梗死属于脑血管病的一种，多见于上了年纪的中老年人群。
导致中老年人群患有脑梗死的常见病因为高血压以及大脑动脉粥样硬化等因素，当大脑动脉粥样硬化时则会导致动脉血管管腔狭窄，甚至是堵塞，而随着时间的流逝则会逐渐形成血栓，演变为脑梗死。
而在中医学角度上来讲，脑梗死属于中风范畴，主要是因为患者年事已高，身体衰弱，肝肾阴虚，且在日常生活中饮酒与使用过于油腻的食物等导致经脉堵塞，再加上天气变化等原因使得脏腑生理功能与气血紊乱而引发中风。
据相关调查显示我国为脑梗死疾病高发国家。
一旦患有脑梗死不仅会导致患者自身机体免疫力下降，病情严重时还会严重威胁到患者自身的生命安全。
当前临床医学上虽然对于脑梗死的治疗手段有很多种，例如药物治疗（血管扩张剂、依达拉奉、胞二磷胆碱以及尿激肽原酶）以及手术治疗等，但是总体的治疗效果却不怎么样，且具有一定的副作用。
绝大多数脑梗死患者都在期盼能够寻找到一种最为有效的治疗方法，那么它来了——中西医结合治疗脑梗死。
那么到底中西医结合治疗脑梗死有哪些优势，效果怎么样？下面一起来看看吧。
1.中西医结合治疗脑梗死的优势顾名思义中西医结合治疗脑梗死指的就是同时运用中医与西医两种治疗手段来对脑梗死患者进行治疗，将中药与西药结合在一起，又或者是在服用西药的基础上进行中医针灸、外敷以及按摩等手段来进行结合治疗。
当然中西医结合治疗方法的选用需要根据患者自身的实际情况来确定。
很多脑梗死患者都是在常规西医治疗的基础上采用中药针剂来进行治疗。
还有的脑梗死患者是在常规西医治疗的基础上采用中药血栓通静脉滴注的方式来进行治疗。
中风病(脑梗死)恢复期中医诊疗方案
中风病（脑梗死）恢复期中医诊疗方案（试行）一、中西医病名诊断：1、中医病名诊断：中风病TCD:BNG080。
2、西医病名诊断：脑梗死ICD-10:I63.900。
二、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
主要症状；偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2．西医诊断参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。
(1)急性起病。
(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。
(3)症状和体征持续数小时以上。
(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。
(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。
（二）疾病分期1．急性期：发病2周以内。
2：恢复期：发病2周至6个月。
3，后遗症期：发病6个月以后。
（三）证候诊断1．风痰瘀阻证：日眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木、舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。
2.气滞血瘀证：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。
3.肝肾亏虚证；半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。
三、治疗方案（一）根据中风病患者不同功能障碍采用不同的康复治疗方法。
1．运动功能障碍(l)软瘫期：相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的I-II级。
其功能特点为中风患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或消失。
软瘫期的治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力，诱发肢体的主动活动，及早进行床上的主动性活动训练。
急性脑梗死患者早期进行中西医结合康复治疗的研究
健康域·临床急性脑梗死对患者的自理能力、生理功能影响较大，部分患者的临床存在偏瘫、失语症等病症，不利于健康恢复。
为了全面提升患者的生命质量，提升患者的治疗有效率，很多医院都采用科学的医护措施，如中西药结合康复治疗途径改善生命质量，提升治疗效果[1]。
本文针对急性脑梗死患者的临床治疗措施进行分析，结合本院的案例，分析中西医结合康复治疗的疗效，现将相关病例报道如下。
1一般资料与方法1.1一般资料本次研究选取本院2019年6月~2020年8月收治急性脑梗死患者170例，按照电脑随机法将其分为了对照组和实验组两组。
实验组85例，男性42例，年龄为36.7~78.8岁，平均年龄为（56.8±1.86）岁，女性43例，年龄为37.9~76.2岁，平均年龄为（57.5±0.53）岁；对照组85例，男性42例，年龄为37.2~80.7岁，平均年龄为（58.1±2.34）岁，女性43例，年龄为36~77.5岁，平均年龄为（57.2±0.23）岁；两组的基本资料无差异，（P＞0.05），有研究学意义。
1.2方法对照组患者和实验组患者均接受本院的神经内科常规护理，按照患者的生命质量对其进行营养支持、健康宣讲、心理指导以及风险管理干预等。
所有的患者入院后均接受抗血小板聚集、脑部血液循环干预，接受降颅压以及相关指导。
对照组进行针对性地药物治疗，按照患者病情给予血栓通静脉滴注、舒筋活血汤一日一剂（黄柏15克，肉桂3克，枸杞20克，苏木9克，当归15克，白芍15克，黄芪20克，桔梗9克，甘草9克）。
实验组在对照组基础上进行康复训练干预，康复训练内容如下：①肢体锻炼，针对患者的恢复情况对其进行手指搓弄、肌肉按摩以及关节屈伸、旋转收缩等训练，训练中患者可能存在不适感、不良情绪，医护人员要积极和患者交流，鼓励其坚持训练，以积极的心态面对疾病，提升干预效果；②坐卧训练，护理人员要帮助患者进行相应的坐卧训练，可以指导患者翻身、举臂、抬腿等训练，循序渐进后可以让患者自己大小便，并站立，训练时候可以先抬高患者的床头，逐渐增大角度延长肌肉舒展的时间，让患者慢慢感受重心的平衡，缓慢运动，进而慢慢恢复。
脑梗死的中西医诊疗及药物指导-2022年学习资料
1、一般处理-s-1吸氧与呼吸支持-2心脏监测与心脏病变处理-。3体温控制-脑卒中后由于呕吐、吞-4-血压 制-咽困难可引起脱水及营-s5血糖控制-养不良，导致神经功能-恢复减慢。必要时给与-。6营养支持-补液和营 支持。
急性期治疗-1.一般处理-2.特异性治疗-3.急性期并发症的处理
2、特异性治疗-1改善血循环-2神经保护-3其他疗法-4中医中药-时间就是大脑-一牌幸中的陆超-T写=日H
1、一般处理-1.合并低氧血症患-者（血氧饱和度-1吸氧与呼吸支持-<92%或血气分析-提示有缺氧应给-金 2心脏监测与心脏病变处理-与吸氧，气道功能-3体温控制-严重障碍者应给与-4血压控制-气管插管或切开，-以 辅助呼吸。-s5血糖控制-2.无低氧血症患者-6营养支持-不需要常规吸氧。
1、一般处理-1吸氧与呼吸支持-2心脏监测与心脏病变处理-3体温控制-4-血压控制-851-血糖控制-1. 梗死后24小时内应常规进行-6营养支持-心电图检查，必要时心电监护，-以便早期发现心脏病变并进行相-应处理 -2.避免或慎用增加心脏负担的药-物。
1、一般处理-8-1吸氧与呼吸支持-1.对体温升高的患者-2心脏监测与心脏病变-应明确发热原因，如-3-体 控制-存在感染应给与抗生-4-血压控制-素治疗；-2.对体温>38。C的-s5-血糖控制-患者应给与退热措 。-6营养支持
高血压：-1.约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因-主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模 糊、焦虑、应激状态、病前存在高血压等。多数患-者在脑卒中后24小时内血压自发下降。-2病情稳定而无颅内高压 其他严重并发症的患者，-24小时后血压水平基本可以反映其病前水平。-3.目前脑卒中后早期是否应该降压、降压 标值、何-时开始恢复使用降压药以及药物选择等尚无定论。-5）-血糖控-低血压：-6营养支持-可能原因有主动 夹层、-血容量减少，以及心输-出量减少等。
脑梗死中西医诊疗及药物指导PPT课件
使用降纤药物如巴曲酶、降纤酶等，降低 纤维蛋白原水平，减少血栓形成。
如胞磷胆碱、依达拉奉等，可保护脑细胞 ，减轻脑损伤。
恢复期药物治疗
继续使用抗血小板聚集药物和 降脂药物，预防脑梗死复发。
根据患者具体情况，使用改善 脑循环、促进脑代谢的药物， 如丁苯酞、艾地苯醌等。
对于合并高血压、糖尿病等基 础疾病的患者，需针对病因进 行治疗，控制血压、血糖等指 标。
肢体康复
对于脑梗死后肢体偏瘫的患者，可进行肢体康复训练，包 括被动运动、主动运动和抗阻运动等，以改善肌肉力量、 关节活动度和协调性。
心理康复
脑梗死后患者可能出现焦虑、抑郁等心理问题，需要进行 心理康复，包括心理疏导、认知行为疗法等，以帮助患者 调整心态，积极面对生活。
预防措施与建议
控制危险因素
高血压、糖尿病、高血脂等 是脑梗死的危险因素，应积 极控制血压、血糖和血脂水 平，预防脑梗死的发生。
向患者及家属介绍脑梗死的相关知识，包括病因、症状、治 疗方法及预防措施等。
心理支持
给予患者及家属心理支持，帮助他们正确面对疾病，增强治 疗信心和积极性。
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影像学检查
进行头颅CT或MRI检查，以确定脑 梗死的部位和范围。
实验室检查
进行血液检查，包括血常规、凝血 功能、血糖、血脂等，以评估患者 的全身状况。
影像学检查
头颅CT扫描
用于初步诊断和排除脑出血。在 脑梗死发作后24小时内，CT扫 描可能无法检测到明显异常。
头颅MRI扫描
比CT更敏感，可以检测到早期脑 梗死，并能够更准确地确定梗死
部位和范围。
血管成像技术
如CT血管成像（CTA）和磁共振 血管成像（MRA），用于评估脑 血管状况，了解脑梗死的病因。
脑梗塞治疗及用药原则
脑梗塞治疗及用药原则1.左侧丘脑梗塞怎么治疗2.脑梗塞怎么治好3.如何治疗好脑梗塞？4.得了脑梗怎么办用什么方法来治疗左侧丘脑梗塞怎么治疗丘脑梗塞如何治疗？其实丘脑梗塞就是脑梗塞，部位在丘脑，只用西药肯定不行，建议中西医结合治疗，联合使用西药副作用会更多，可以选用中药治疗，中药缺点是含量不稳定，但用二次研发成功的中药效果会更好，如天欣泰就是二次研发成功的脑梗塞药物。
另外建议注意饮食和二级预防，防止疾病反复发作。
脑梗塞怎么治好脑梗死治疗的原则和措施1原则总原则是抢救生命、抢救缺血脑组织、防治脑缺血的扩展和复发。
1.1既要注意综合治疗，更要重视个体化的治疗，要注意辨病、辨症、辨时的治疗。
例按超急期（1～6h）、急性期（48h内）和恢复期采用不同的治疗措施。
1.2重点要注意改善和恢复缺血区的血液供应，促进微循环、阻断脑梗死病理进程，尽量采取中西医结合方法以取长补短。
1.3防治缺血性脑水肿，适时适量地应用脱水降颅内压药物。
1.4急性期及早应用脑细胞保护剂，进行综合治疗，包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂和其它脑细胞代谢赋活剂等。
1.5加强监护和护理，防治并发症、降低死亡率和致残率。
1.6要强调早期规范化康复治疗和消除危险因素的治疗，预防再发。
2措施急性脑梗死治疗的成功与否，取决于能否及时恢复脑灌注。
目前建立再灌注的措施主要采取直接手术或血管成形术和溶栓药物治疗，解除局部狭窄或阻塞病灶。
目前常采用以下措施：2.1超早期（6h）再通法：①外科方法：例颈动脉内膜切除术及血管成形术。
常见的方法是经皮颅外颈动脉、椎动脉扩张，同时安放支架以保持血管通畅。
颅内血管成形术主要用于治疗蛛网膜下腔出血后血管痉挛。
②溶栓治疗：可选用尿激酶、东菱克栓酶、血浆酶原激活剂（t－PA）等溶栓剂，采取静脉或动脉给药。
Tsai等认为PA使阻塞血栓机械性破裂、血管再通。
2.2发病后1～48h不用溶栓治疗者，或在溶栓治疗的同时，也可选用下列药物：例黄芪、丹参、川芎嗪、清开灵、脉络宁、醒脑静、血塞通等注射液加入生理盐水或低分子右旋糖酐静滴；也可选用抗凝剂如速避凝和抗血小板制剂如阿斯匹林、抵克立得和银杏叶制剂等。
中风(脑梗死)中西医结合诊疗方案
中风（脑梗死）中西医结合诊疗方案一、定义：1.中风是以卒然昏仆、不省人事，伴口眼喎斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以喎僻不遂为主症的一种疾病。
2.脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化而致的偏瘫、偏侧肢体麻木、失语、共济失调等一系列神经功能缺损的病症。
二、诊断标准：1.中医诊断标准及常见证侯分类标准：参考《上海市中医病证诊疗常规（第2版）》2.西医急性脑梗死诊断标准：参考2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》三、治疗常规：（一）中医辨证分型及方药治疗：【中经络】1.肝阳暴亢证（1）主症：半身不遂，舌强语謇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦咽干，便秘尿黄。
舌质红或绛，舌苔黄或燥，脉弦有力。
（2）治法：平肝潜阳，通经活络（3）方药：天麻钩藤饮加减（天麻9g、钩藤后下30g、石决明先煎30g、山栀子9g、黄芩9g、川牛膝15g、杜仲15g、益母草30g、桑寄生15g、夜交藤30g、茯神15g）。
头痛明显者加羚羊角粉3g（冲服），夏枯草12g以淸熄风阳；如伴烦躁失眠，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦等肝阴虚者加干地黄12g，麦冬12g，五味子12g，生龙骨15g，减栀子、黄芩。
如偏瘫较重者可加木瓜12g，地龙12g，鸡血藤12g，桑枝12g 等通经活络之品；如舌质暗红、脉涩等有血瘀症时减黄芩、栀子加丹参12g，桃仁12g，土元12g以活血化瘀；语言不利甚加菖蒲9g，郁金9g，远志9g开音利窍。
（4）中成药：①全天麻胶囊每次3粒，每日三次。
②醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。
或天麻素注射液4ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。
2.风痰阻络证（1）主症：半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇，肢体麻木或手足拘挛，头晕目眩。
舌苔白腻或薄白，脉弦滑。
（2）治法：熄风化痰，通经活络（3）方药：半夏白术天麻汤加减（半夏9g，天麻9g，白术9g，茯苓15g，橘红9g，甘草6g，大枣3枚,生姜9g）。
中西医结合治疗急性脑梗死患者效果以及对神经功能的影响分析
中西医结合治疗急性脑梗死患者效果以及对神经功能的影响分析【摘要】目的：探究中西医结合治疗急性脑梗死患者效果以及对神经功能的影响。
方法：将我院于2019年7月至12月收治的50例急性脑梗死患者进行分组，按照随机分配的方式分为观察组和对照组，各25例，两组的基础治疗方式相同，观察组在基础治疗的同时给予醒脑静注射液，并且口服益气活血醒脑开窍中医治疗，2组均治疗5个疗程，10d为1疗程。
观察两组的治疗效果和随访CT结果进行对比。
结果：观察组有效率明显高于对照组，P＜0.05，疗效有显著差异。
观察组随访CT结果优于对照组，对比有显著差异，P＜0.05。
结论：在早期中西医结合治疗急性脑梗死患者可以显著改善神经功能，有效减少病死率，值得进行临床推广和应用。
【关键词】：中西医结合；急性脑梗死；神经功能急性脑梗死是在世界范围内排在人口死亡第三位的，也是承认残疾的首要原因，同样还是老年人认知功能障碍和情感障碍的首要病因之一。
根据调查发现，在我国脑梗死约占所有类型卒中的60％~80％，近年来脑梗死的情况明显上升。
尽管如此，脑梗死的治疗却并不顺利，因为严苛的时间窗和适应症，使得可以接受溶栓治疗的患者少之又少[1]。
所以我院开展了中西医结合治疗方式对急性脑梗死患者的效果进行探究，具体如下。
1.资料和方法1.1一般资料选取我院于2019年7月至12月收治的50例急性脑梗死患者进行随机分组，50例患者均符合急性脑梗死诊断标准，且经过颅脑CT或核磁共振检测，除外合并严重心、肺、肝、肾以及严重糖尿病患者。
其中观察组男性为11例，女性14例，年龄37~85岁，平均年龄68.1岁。
对照组男性13例，女性12例，年龄38~85岁，平均年龄68.7岁，两组患者年龄、性别、病情均无明显差异，具有可比性P＞0.05。
1.2方法观察组和对照组的基础质量方式相同，采用20％甘露醇脱水、降颅压，给予扩血管、营养脑细胞药，维持水以及电解质平衡和呼吸道通畅、抗凝等针对性处理。
2024年医疗卫生行业继续教育-脑血管病中西医结合诊疗规范及研究进展课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-神经内科学-脑血管病中西医结合诊疗规范及研究进展课后练习答案目录一、卒中预警综合征的诊断与治疗 (1)二、急性缺血性脑卒中规范化诊治 (3)三、醒后卒中血管再灌注治疗 (6)四、多模式CT在醒后卒中影像诊断的意义 (8)五、脑卒中早期康复治疗方案制定与选择 (10)六、急性缺血性卒中中西医急诊诊治临床实践 (12)七、中国脑卒中早期康复治疗指南解读 (14)八、急性缺血性脑卒中多模态CT策略 (16)九、脑梗死与侧支循环：这么近那么远 (18)十、卒中后功能障碍的中西医结合诊疗策略 (20)十一、卒中管饲患者进口进食规范化管理 (22)十二、脑卒中后吞咽障碍的康复治疗 (23)十三、影响脑卒中患者家庭照护的质量因素及对策 (25)十四、脑卒中平衡功能评估及训练 (27)十五、急性缺血性卒中绿色通道建设与管理 (29)一、卒中预警综合征的诊断与治疗1.关于脑卒中预警综合征的治疗，下列说法错误的是（）A.目前并没有公认有效的治疗方案和明确的指南B.部分SWS患者抗癫痫治疗症状好转，抗聚溶栓治疗无效患者可尝试抗癫痫治疗C.可选用高强度的他汀治疗D.对发作时伴有低血压患者扩容、降压尤为重要E.反复发作的SWS进展为脑梗死的风险高，早期溶栓治疗可使这部分患者获益参考答案：D2.卒中预警综合征的发病机制中，有关小血管病的描述，不正确的是（）A.所有早期复发性 TIA 患者都会发生卒中B.脑小血管病包括影响大脑末端动脉、小动脉、小静脉和毛细血管的病理过程C.动脉端和小动脉的脂质透明质变性是与SWS发生有关的最经典和最广泛接受的理论D.小血管微动脉粥样硬化形成，由血管危险因素如高血压、血脂异常、糖尿病和衰老导致的E.SWS的复发性可能是其缺血易损性的表现，其结果是对缺血缺氧变化的自动调节能力受损参考答案：A3.以下标准用于定义卒中预警综合征（）A.影响面部、上肢和下肢的典型感觉运动症状B.7天内不止一次复发症状C.其他神经学诊断无法解释的事件（如癫痫、偏头痛等）D.累及面部、上肢和下肢分布的混合感觉和运动症状少见E.无相关皮质受累参考答案：D4.卒中预警综合征常见的发病部位，最少见的为（）A.丘脑B.内囊C.脑桥D.胼胝体E.小脑参考答案：E5.MRI技术有助于临床医生进一步评估与SWS相关的结构特征，下列描述不准确的是（）A.弥散加权成像（DWI）和表观弥散系数（ADC）成像在超急性及急性期有助于发现缺血性病变B.前循环供血区域内最常见梗死位置包括内囊和基底节区C.SWS患者，前循环供血区域内，放射冠和丘脑相对少见D.SWS患者在椎基底动脉循环中，大多数为脑桥旁正中区梗死E.多数SWS患者血管造影可以发现存在颈动脉狭窄参考答案：E二、急性缺血性脑卒中规范化诊治1.下列关于静脉溶栓的描述错误的是（）A.静脉溶栓是急性缺血性脑卒中最有效的药物治疗方法B.溶栓治疗的目的是溶解血栓，恢复血流灌注C.静脉溶栓药物主要包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）、替奈普酶（TNK）和尿激酶（UK）D.目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内E.0.6 mg/kg阿替普酶静脉溶栓可降低残疾率和出血风险低参考答案：E2.急性缺血性卒中首选的影像学检查是（）A.头颅CT平扫B.多模式CTC.头颅MRID.多模式MRIE.DSA参考答案：A3.关于抗血小板治疗，不正确的是（）A.不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/dB.溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用C.对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗D.替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林E.对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24 h内应尽早启动双重抗血小板治疗并维持21d，参考答案：D4.急性缺血性卒中的一般治疗方面的描述，错误的是（）A.急性缺血性卒中为脑动脉缺血缺氧所致，急性期应常规吸氧，改善脑细胞缺氧状态B.脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，排查有无心房颤动及其他心律失常C.对体温＞38℃的患者应给予退热措施，优先给予物理降温D.准备溶栓者，血压应控制在SBP＜180mmHg、DBP＜100mmHgE.血糖超过11.1 mmol／L时给予胰岛素治疗参考答案：A5.关于急性缺血性卒中急性期并发症的处理的描述，不正确的是（）A.对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高，应考虑行减压手术B.急性缺血性卒中可引起脑水肿，故常规使用甘露醇静脉滴注C.如发生出血转化，应停用抗栓治疗等致出血药物，可于出血转化病情稳定后7-10 d开始抗栓治疗D.不推荐预防性应用抗癫痫药物E.对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗参考答案：B三、醒后卒中血管再灌注治疗1.下列关于EXTEND研究不正确的是（）A.研究4.5-9h内静脉溶栓在"小梗死大缺血”患者中有效性B.该研究是一项多中心、随机、安慰剂对照研究C.纳入标准为发病4.5-9h （醒后卒中从睡眠时间中点计算）； NIHSS 4-26；小梗死大缺血D.Tmax＞ 6s/梗死＞1.2；低灌注梗死＞ 10mL；梗死＜ 70mL，可以判定为小梗死大缺血E.结果显示阿替普酶组优于对照组；在安全性方面，slCH两组无明显差异参考答案：E2.下列关于三大RCT研究荟萃分析不正确的是（）A.是关于醒后卒中的荟萃分析，包括EXTEND、ECASS4以及EPITHETB.结果显示，阿替普酶组患者在3个月时mRS评分0-1分比例显著高于安慰剂组（P=0.01）C.溶栓治疗可能带来更多slCH（P=0.031），两组之间的死亡风险没有差异（P=0.66）D.研究证明在距离最后正常时间9 h以内通过CTP选择适当的患者溶栓能够改善患者的预后E.三大RCT研究中入组的病例均为醒后卒中患者参考答案：E3.下列关于WAKE-UP研究不正确的是（）A.研究目的为评估磁共振指导下静脉溶栓在醒后卒中或发病时间不明患者中的安全性和有效性B.纳入标准包括发病时间不明且最后正常时间＞4.5h的脑卒中患者C.纳入标准包括症状发现后4.5h内可以接受治疗的；DWI-FLAIR不匹配的患者D.纳入标准包括大面积梗死患者E.研究结论：对于发病时间不明且存在DWI/FLAIR不匹配现象的患者，静脉溶栓比安慰剂可能带来显著的良好功能预后，同时一定程度上增加颅内出血风险参考答案：D4.下列关于动脉溶栓的描述，不正确的是（）A.发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可进行动脉溶栓B.由后循环大动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，也可进行动脉溶栓C.动脉溶栓为接触性溶栓，用药呈精准，醒后卒中应首选动脉溶栓D.考虑动脉溶栓的患者，单纯动脉溶栓建议选择rt-PA或尿激酶E.动脉溶栓需要经过严格选择后在有条件的单位进行应尽早进行避免时间延误参考答案：C5.醒后卒中的危险因素，以下哪一项不正确（）A.高血压，糖尿病，高脂血症B.心脏病（房颤、冠心病等）C.卵圆孔未闭D.睡眠缺失E.阻塞性睡眠呼吸暂停参考答案：D四、多模式CT在醒后卒中影像诊断的意义1.对于醒后卒中患者，下列哪一个说法不对？A.醒后卒中约占急性缺血性卒中的25%B.高级影像模式的筛选有助于改善醒后卒中患者的预后C.与非醒后卒中相比，在临床表现有明显差异D.醒后脑卒中与治疗时间窗内脑卒中具有相似的临床特征、影像表现和再通治疗效果E.大多数醒后卒中患者被严格限制在静脉溶栓治疗之外参考答案：C2.下列哪一个不是CT脑灌注成像的主要参数？A.脑血流容量（CBV）B.脑血流流量（CBF）C.对比剂平均通过时间（MTT）D.对比剂峰值时间（TTP）E.注射流率参考答案：E3.关于CTP参数说法不正确的是？A.正常MCA平均MTT为3.6SB.正常组织TTP≥8SC.正常脑实质CBV约为4-5ml/100g组织D.灰白质各占一半的脑区CBF约为50ml/（100g.min）E.CTP是一种功能成像参考答案：B4.下列哪一项不是多时相CTA的优势？A.提供了全脑侧支循环充盈时相及分布范围与程度的信息B.对血管内治疗的风险与收益评价预测准确性、敏感性均较高C.后处理相对复杂D.有助于减少临床治疗方案制定的不确定性E.更好的预后判断参考答案：C5.下列哪项不是醒后卒中患者超急性期CT影像表现？A.豆状核模糊征B.大脑中动脉高密度征C.岛带征D.脑实质密度减低、灰白质界限不清、脑回肿胀、脑沟变浅E.脑实质团状高密度影参考答案：E五、脑卒中早期康复治疗方案制定与选择1.以下不属于吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征的是（）A.病情稳定，饮水试验基本正常B.意识清楚并有一定的认知功能C.有食训练中每餐可进食200ml以上，连续3d 无不适D.行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留E.能够自主服用流质饮食参考答案：E2.脑卒中早期康复的根本目的（）A.预防残疾B.预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力C.使患者回归家庭，回归社会D.提高生存率E.保持生命体征稳定参考答案：B3.吞咽障碍的治疗与管理最终目的是（）A.减少并发症B.使患者能够安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分C.能够饮水D.能够吃饭E.未见误吸参考答案：B4.康复治疗开始最佳时间是（）A.2天B.3天C.尚无统一认识D.4天E.5天参考答案：C5.脑卒中后最常见的交流障碍是（）A.失语和构音障碍B.智力障碍C.视力障碍D.听力障碍E.精神障碍参考答案：A六、急性缺血性卒中中西医急诊诊治临床实践1.1.以下症状哪一项不是急性脑卒中的可能A.一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木B.一侧面部麻木或口角歪斜C.说话不清或理解语言困难D.双眼向一侧凝视E.高声尖叫，四肢抽搐，口吐白沫，舌咬伤，数分钟后清醒参考答案：E2.现场处理及运送现场急救人员评估和必要的急救处理，哪一项是不正确的A.处理气道、呼吸和循环问题；B.建立静脉通道；C.评估有无低血糖；D.尽快降低血压E.迅速获取简要病史参考答案：D3.以下哪些不是静脉溶栓的绝对禁忌症A.活动性内出血B.出血性疾病C.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤D.大于80岁E.凝血功能异常参考答案：D4.FAST识别中的S指的是A.口角歪斜B.言语不清C.肢体无力D.站立不稳E.视物不清参考答案：B5.对急性脑梗死患者，下列哪种情况不适合治疗：A.发病6小时内B.CT证实无出血灶C.病人无出血素质D.出凝血时间正常E.头部CT出现低密度度灶参考答案：D七、中国脑卒中早期康复治疗指南解读1.脑卒中早期康复的最终目的（）A.预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力B.预防残疾C.使患者回归家庭，回归社会D.提高生存率E.保持生命体征稳定参考答案：C2.吞咽障碍的治疗与管理最终目的是（）A.减少并发症B.使患者能够安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分。
脑梗死急性期中西医结合诊疗专家共识
脑梗死急性期中西医结合诊疗专家共识北京中西医结合学会神经内科专业委员会关键词 脑梗死急性期;中西医结合诊疗;专家共识d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.07.001 1 前 言脑卒中具有高发病率㊁高死亡率㊁高致残率和高复发率的特点,且呈年轻化趋势,对人类健康的危害已成为世界性难题,更是我国居民的第一位死因[1-2]㊂我国脑卒中每年新发病例近200万人次[1,3],其中约80%为缺血性脑卒中㊂尽管目前国内外研究对缺血性脑卒中的急性期管理及二级预防做出巨大努力,总结出相应的指南及共识[4-5]指导临床实践,但仍不能有效阻止脑梗死发病的增长趋势[1,6]㊂ 中医遵循整体观念㊁辨证施治,对脑梗死急性期诊治多根据证候学表现进行辨证分型,根据证型并结合药物的属性分别施以相应的中药进行治疗[7-9],但这种辨证方法无公认的标准,且复杂的分型常不统一[9-15],疗效较常规西医治疗未能体现出明显优势㊂近年来,中西医结合治疗脑梗死急性期的疗效优势引起不少西医临床医生的兴趣,并逐渐被人们所认可㊂值得指出的是,以往文献发表的相应共识[13-15]虽较单一的中医㊁西医共识内容更丰富,但多为中医㊁西医诊疗思路与方法的叠加,虽然拓展了诊疗视野但大多西医医生仍不易在临床重复㊂‘中华人民共和国中医药法“明确指出 国家鼓励中医㊁西医相互学习,相互补充,协调发展,发挥各自优势,促进中西医结合 ㊂重温1956年毛泽东主席根据我国国情提出的 西医脱产学习中医,创造我国统一的新医学㊁新药学 号召,回顾2002年在北京召开的第二届世界中西医结合学术大会讨论达成的共识,认识到中西医结合是中医㊁西医二者的有机结合,是中医㊁西医两种医学对疾病的认识思路㊁诊断方法与治疗手段的有机结合(优势互补)而形成的一门新医学,而不是中医㊁西医二者的叠加,也不等同于现时期提出的中医药现代化㊂中西医结合的基本方法是辨病与辨证相结合(即先用西医方法诊断,再通讯作者 高利,E -mail :*******************引用信息 北京中西医结合学会神经内科专业委员会.脑梗死急性期中西医结合诊疗专家共识[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(7):1153-1162.用中医方法辨证)已达成共识㊂提示西医微观诊疗思路与方法要与中医宏观的诊疗思路与方法相结合,中医辨证应结合西医的病因病理及理化检查结果;认识疾病要体现整体观,治疗手段应首选中医㊁西医公认的方法,以这一优势方法为主,辅以另一种方法,即手术与用药相结合,靶向治疗与中药整体调理相结合㊂应该明确的是,采用中西医结合治疗不等于任何时候都中药㊁西药并用㊂脑梗死急性期是疾病最重要阶段,及时有效的诊疗直接决定疾病的转归及预后㊂据此,北京中西医结合学会神经内科专业委员会根据临床现状,策划了脑梗死急性期的中西医结合诊疗专家共识,目的是阐明中西医结合的概念,推行具有实质意义的中西医结合诊疗方法与手段,以使广大的中医㊁西医同道易于理解并重复㊂本共识根据以往的临床经验并结合文献,简化了复杂的中医辨证,将脑梗死急性期从中西医结合角度分为4型(恢复期不在此列),明确了各证型的症候特点及舌象特点,结合了现代医学相关旁证及血清实验室指标,希望能方便中医㊁西医临床医师操作从而更好地服务于广大病人㊂值得指出的是,中西医结合是一门新的医学,需不断地修正㊁补充并完善㊂对中西医结合医学不能片面地从单一的西医或中医角度去评价,因其虽来源于中医㊁西医而又有别于中医㊁西医㊂本专家共识虽经国内数十名中医㊁西医业内有影响力的专家经多次讨论修改形成,但难免有内容的疏漏,希望业内同道多提宝贵意见㊂2 共识制定的证据及分级本共识制订系统评价采用GRADE (The Grading of Recommendations Assessment ,Development and Evaluation )系统方法对证据体进行质量分级,充分采用高质量证据进行评价,同时对于缺乏高质量证据的中医诊疗方法及体现出理想疗效的中西医结合诊疗方法,在循证医学原则指导下,充分考虑中西医结合的现状并结合相关专家的诊疗经验,注意兼顾疗效㊁风险㊁经济因素以及可操作性等多方面因素㊂GRADE 证据质量与推荐强度分级见表1㊂表1GRADE证据质量与推荐强度分级类别含义证据质量分级高(A)非常确信真实的效应值接近效应估计值,进一步的研究不太可能改变结果中(B)对效应估计值有中等程度的信心:真实值可能接近估计值低(C)对效应估计值的信心较低:进一步研究很可能得出与现在不相同的结果极低(D)对效应估计值几乎没有信心推荐强度分级强明确利大于弊,所有人或几乎所有人都会选择某种干预措施弱利弊不确定GPS基于非直接证据㊁专家意见和经验形成的推荐注:GPS为良好实践主张(good practice statement)㊂3脑梗死急性期中西医结合分型诊疗3.1中西医结合诊断及辨证分型流程根据‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南“[5,16-17],参考‘中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识“[15]㊁‘中国脑梗死中西医结合诊治指南“(2017)“[14]㊁‘血瘀证中西医结合诊疗共识“[18]以及‘高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识“[19],建议脑梗死急性期采取中西医结合辨证分型诊疗模式㊂详见图1㊂图1脑梗死急性期中西医结合辨证分型诊疗示意图(西医诊疗流程参考‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018“,如有变动请关注该指南的最新版)推荐意见1:脑梗死急性期中西医结合治疗可有效降低脑梗死病人的神经功能缺损,改善病人临床症状,建议脑梗死急性期采用中西医结合辨证分型,在分型基础上进一步进行中西医结合治疗(强推荐,A级证据)㊂推荐说明:既往有研究显示,脑梗死急性期常规西药加辨证使用中药治疗2周㊁3个月后Barthel指数㊁美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分均较单用西药组明显改善,提示常规西药结合中医辨证治疗在脑梗死急性期具有重要意义[20-24]㊂还有研究提示脑梗死急性期西医治疗与中医辨证用药相结合对疾病的治疗有更好的作用[22,25]㊂‘中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)“也指出,脑梗死急性期诊疗首先运用西医的理论与方法,根据西医诊断脑梗死的标准确定脑梗死的诊断,同时运用中医理论与方法,根据中医辨证要点明确中医辨证诊断,最后形成西医疾病的诊断和中医辨证诊断相结合的诊疗思路,即西医方法根据病人症状体征结合相关理化检测结果作出诊断,同时用中医方法观察病人的神㊁色㊁形㊁态等,了解病人的整体变化,将中医㊁西医治疗手段优势互补,据此辨证施治,疗效会更显著㊁更全面[14]㊂ 推荐意见2:中西医结合治疗于动静脉溶栓或介入取栓治疗前即可开展(强推荐,B 级证据);对于溶栓和取栓后24~48h 的病人,进行再次辨证后根据证型进行中西医结合治疗(弱推荐,B 级证据);对于不具备动静脉溶栓或血管内取栓适应证的脑梗死急性期病人应早期进行辨证分型,根据证型进行中西药结合治疗(强推荐,B 级证据)㊂ 推荐说明:脑梗死急性期动静脉溶栓或介入取栓是目前西医治疗最有效最快捷的方式㊂‘中西医结合脑卒中循证实践指南“[13]中基于中药治疗急性脑梗死的随机对照试验(RCT )研究进行的Meta 分析显示,对于溶栓时间窗在6h 内的急性脑梗死病人,在静脉溶栓的基础上联合辨证使用中药能更好地改善神经功能损伤,早期介入中医药治疗急性脑梗死能够防止病情加重,显著提高临床疗效,促进后期功能恢复[20]㊂部分研究针对脑梗死溶栓病人进行症候学观察发现,病人溶栓后的实证逐渐减少[26],提示溶栓之类 破血 药物有耗气伤血作用,因中风已严重耗伤了人体正气,溶栓治疗则可使病人的 本虚 状态进一步加重,故经溶栓治疗后病人易出现头晕㊁神疲乏力等脏气亏虚表现,说明溶栓前后症候之间出现了转化,溶栓后有必要进行再次辨证以指导中药整体调理㊂亦有研究显示溶栓对症候影响不明显[27]㊂3.2 简化分型(见图2)图2 脑梗死急性期中西医结合简化分型(4个证型及舌象)示意图推荐意见1:脑梗死急性期中西医结合简化分为4型,将痰热型及阴虚型视为阳类证,即 热证 ;将气虚型和痰湿型视为阴类证,即 非热证 ,中医论述的实证和虚证在图表中已显示,故不单独分类(强推荐,B 级证据);根据相关症候结合舌象判断热证与非热证型(强推荐,B 级证据)㊂推荐说明:既往研究发现脑梗死急性期痰热证㊁痰湿证多见,证候分布以实证为主,痰㊁热㊁瘀并存,邪气较盛,提示脑梗死急性期症候存在一定规律[28-30]㊂有研究认为,中风病急性期明确病名后即明确了证候特点,进而根据中医八纲辨证,提出中风病急性期可分为阴类证与阳类证的临床思维[31]㊂进一步研究发现了急性脑梗死病人热证及非热证的血清实验室检测呈现基因聚类的相反趋势[32],基于此,参考首都医科大学宣武医院中西医结合脑病临床重点专科适宜项目(脑血管病简化分型)推广结果,根据中医八纲辨证阴阳为总纲理论结合临床证候确有不易区分阴阳的现实,将阳类证和阴类证变通为 热证 与 非热证 ,提出脑梗死急性期中西医结合简化诊治方案[31,33-34],将急性期脑梗死辨证归纳为热证类(痰热证和阴虚证)和非热证类(痰湿证和气虚证)㊂观察发现,热证型病人除神经科症状体征外,多存在面色发红㊁心烦易怒㊁手足温㊁多口干㊁便干或臭的特点,其中痰热证型多伴有渴喜冷饮㊁口中黏痰㊁口干㊁口苦或口气臭秽㊁大便干或臭的证型特点,舌象可见舌苔黄厚或黄腻,亦有部分薄黄苔,舌体多呈暗红色[19,35];而阴虚证型病人多伴有头晕耳鸣㊁口干舌燥㊁腰膝酸软㊁尿色深;舌象多见少苔或无苔,舌体偏瘦小,舌色嫩红或舌尖红[14,36],而脑梗死急性期非热证型病人除神经科症状外,多有面色少华或晦暗㊁手足不温㊁大便软或不成形的特点,其中痰湿证多伴有头沉重㊁口唇暗淡㊁咳吐白痰㊁胸腹满闷㊁饮食无味㊁周身沉重㊁大便发黏㊁尿中常有泡沫[14,19,31],舌苔多白润或白腻,舌体暗淡而胖或有齿痕[37];气虚证一般可有少气懒言㊁气短乏力㊁易出虚汗㊁小便畅,舌苔薄白或白润,舌体色淡可有齿痕[38]㊂基于上述可知,脑梗死急性期各型均有各自的舌象特点,提示舌象在症候鉴别中的重要意义,建议临床需将症候特点结合舌象综合评价予以分型㊂推荐意见2:除舌苔舌体外,舌下静脉对于脑梗死急性期辨证分型有显著的辅助作用,急性期通过观察舌下静脉可为症候辨别及治疗进一步提供参考,热证型多见舌下静脉增粗变长且颜色变深,非热证型舌下静脉多色淡(强推荐,B级证据)㊂推荐说明:舌下静脉对于脑梗死急性期辨证分型有进一步辅助指导作用,有研究提示脑梗死急性期痰热证型舌下脉络增粗,颜色加深,而气虚证型出现上述情况比例较少,由于舌下静脉是脏腑通于舌体的直接通路,亦暴露充分,是观察微循环的良好部位,也是了解气血运行状态的较好观察部位,对判断疾病症候有重要辅助作用[39]㊂有学者亦认为舌下静脉是舌象的重要补充,通过舌下络脉颜色辨别寒热性质,通过曲张程度辨病邪深浅,对症候鉴别可提供更多参考[40]㊂推荐意见3:炎症指标如白细胞介素-1β(IL-1β)㊁白细胞介素-6 (IL-6)㊁C反应蛋白(CRP)㊁肿瘤坏死因子-α(TNF-α)㊁中性粒细胞计数(NEU),凝血指标如纤维蛋白原(FIB)㊁D-二聚体以及血脂相关指标如高密度脂蛋白(HDL)㊁低密度脂蛋白(LDL)等在鉴别证型方面有参考意义;炎症指标的下降也间接反映了中药的抗炎及神经保护作用;部分指标小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)比值㊁HDL㊁同型半胱氨酸(Hcy)㊁基质金属蛋白酶9(MMP-9)可进一步预测急性脑梗死溶栓后出血情况㊂但各项化验结果均需结合病人地域㊁种群㊁年龄㊁饮食习惯㊁生活环境等进行综合分析(弱推荐,C级证据)㊂推荐说明:多项研究显示,脑梗死急性期痰热证型病人体内CRP㊁IL-6㊁TNF-α㊁NEU水平较高,在痰湿证㊁气虚及阴虚证型病人中依次减低,提示炎症在不同证型中的意义[8,41-42]㊂有研究探索中药对脑梗死急性期病人血管内皮功能及炎症反应的影响,发现应用中药治疗后病人体内的炎性因子如血清IL-1β㊁IL-6㊁TNF-α表达明显下降[43-44]㊂提示中药治疗脑梗死可减少病人体内炎性因子的表达和分泌,抑制机体炎症反应,从而达到神经保护作用㊂部分研究亦通过观察凝血系列在不同证型中的差别,发现气虚证病人体内FIB及D-二聚体水平较其他证型明显升高,提示凝血功能在其中的作用[42,45]㊂认为中老年病人正气亏虚㊁气血推动无力而使血液黏稠度增加,与促进血栓形成有关㊂风痰瘀阻证(非热证)中D-二聚体水平升高明显,提示痰浊㊁瘀血病人血浆D-二聚体易升高,易形成血栓[46]㊂Hcy作为脑血管病的独立危险因素,多数研究发现其在痰热证及气虚证病人体内升高程度明显高于其他证型[8,42,45,47],可作为辨证分型的参考,但同时需要注意病人地域㊁年龄及饮食结构在其中的影响㊂有研究同时发现Hcy和MMP-9在溶栓后出血转化病人体内明显升高,多因素分析后有统计学意义[48],提示两者预测脑梗死急性期溶栓后出血转化的意义㊂脂质代谢紊乱是动脉粥样硬化的危险因素,研究发现三酰甘油(TG)㊁LDL-C在痰热证及痰湿证病人体内高于其他证型[8],亦有与其相反的研究结论[45],需更大样本量观察以便进一步发现其规律,但仍提示其对于临床辨证具有重要意义㊂另有学者研究发现脑梗死急性期气虚证病人高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平明显低于其他各型[49],提示此型病人抗动脉粥样硬化的能力更低,可视为正气不足的客观证据之一㊂部分研究显示,sdLDL-C水平与LDL-C比值升高与脑梗死急性期溶栓出血转化相关[50],密切监测可良好评价脑梗死病人溶栓后出血,而HDL-C同样在脑梗死出血转化病人中明显降低,提示血脂相关指标在脑梗死出血转化中的预测作用[51]㊂3.3中西医结合分型治疗(见图3)图3脑梗死急性期中西医结合分型治疗示意图推荐意见1:任何证型病例,均应在严格控制危险因素的基础上采用相应治疗手段㊂脑梗死急性期所有证型都应同时加用具有抗血小板㊁溶栓及抗凝作用的活血化瘀中成药(强推荐,A级证据),临床可根据辨证分型加用中药配方整体调理(用药时机宜早),并根据辨证实时调整药物成分及剂量(强推荐,B级证据)㊂推荐说明:回顾既往研究,脑梗死急性期病人主要以痰瘀体质为主,清热化痰㊁活血化瘀是缺血性脑卒中急性期治疗的关键[52]㊂结合最新分型及药物属性(见表2),各证型基础治疗应参照中华医学会相关用药标准[14,53]㊂‘中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)“[14]指出,辨病与辨证相结合是中西医结合主要思路,疾病有其发生㊁发展㊁恢复的过程且病情程度不同,其必然伴有相应的病理改变,临床需根据辨证实时调整中药成分及剂量㊂推荐意见2:脑梗死急性期痰热证型治疗应以清热化痰㊁通腑泄浊为原则,可在西医治疗基础上加用清热凉血药物(强推荐,B级证据);热证型见有发热㊁意识障碍明显者可加用安宫牛黄丸,且提倡早期连续服用至热象不明显(强推荐,B级证据);阴虚型治疗以滋阴益气为原则(强推荐,C级证据);痰湿型治疗以健脾化湿为原则,可在西医治疗基础上加用性温药物(强推荐,C级证据);气虚型治疗以补益脾肾为主,不用寒凉属性的中成药或汤剂(强推荐,C级证据)㊂推荐说明:痰热证治疗以清热化痰㊁通腑泄浊为主,可在西药治疗基础上静脉输注凉性药物如苦碟子㊁清开灵㊁醒脑静注射液等,慎用银杏叶或川芎嗪注射液等温药㊂一项针对苦碟子注射液治疗脑梗死急性期的Meta分析显示,苦碟子注射液联合常规药物治疗急性脑梗死在改善总有效率㊁神经功能缺损程度㊁Barthel 指数等方面均优于常规药物治疗[54],该药具有清热解毒功效,对脑梗死急性期热证病人效果明显㊂一项针对清开灵注射液在脑梗死急性期的研究显示,与常规西药治疗比较,加用清开灵组在临床疗效㊁改善神经功能缺损程度及提高生活能力状态方面均优于对照组[55],表明清开灵注射液在急性脑梗死的早期治疗中有重要作用㊂清开灵注射液具有清热解毒㊁化痰通络作用,对颜面潮红㊁口干㊁便秘㊁舌红苔燥的痰热证病人效果更佳㊂有研究观察234例脑梗死急性期病人应用醒脑静注射液的疗效,结果显示痰热证病人在醒脑静治疗组神经功能评分恢复优于对照组[56],提示醒脑静治疗脑梗死痰热证具有优势㊂另有研究发现醒脑静注射液对脑梗死急性期伴意识障碍者有一定的催醒作用[57]㊂在痰热证合并意识障碍或高热情况下,口服安宫牛黄丸有利于病人意识和神经功能的恢复,建议每次1丸,每日1次,意识障碍且热象明显者可每日2次,温开水或中药汤剂化开后口服或鼻饲,一般连续服用3~5d至热证不明显,病人若存在四肢发冷㊁面色苍白㊁冷汗不止等 虚 症状,为此药物禁忌㊂阴虚证㊁肝肾功能不全者及孕妇应慎用安宫牛黄丸,因为此药有朱砂等成分,不宜久服[58-59]㊂痰热证病人无高热及意识障碍可用牛黄清心丸口服,每次1丸,每日1次或2次,此药具有镇静㊁镇惊㊁清热解毒的功效,可增加脑微循环血流量,改善脑缺氧,促进神经功能恢复[60]㊂此型病人还可选用脑栓通胶囊㊁逐瘀通脉胶囊㊁豨莶通栓胶囊㊁牛黄清心丸等中成药㊂一项针对脑栓通胶囊治疗脑梗死疗效的Meta分析显示,脑栓通胶囊联合西药治疗脑梗死疗效优于单纯西药治疗,可改善脑梗死病人神经功能缺损程度和预后,增强日常生活活动能力,提高生活质量[61]㊂有研究显示逐瘀通脉胶囊早期联用西药亦可促进脑梗死病人神经功能恢复[62-63]㊂还有研究显示豨莶通栓胶囊治疗轻中度急性缺血性脑卒中病人,可提高病人早期神经功能恢复,无明显不良反应[64]㊂脑梗死急性期痰热证中药汤剂配方多选用具有清热解毒作用的方剂,如清热抗炎方(宣武医院专利处方痰火方),主要成分为:黄连9g㊁大黄5g㊁连翘10g㊁竹叶9g㊁胆南星9g等,每日1剂(重症者可适当加量)煎汤口服或鼻饲,以每日排出1次或2次大便且大便臭味减小为度,若出现腹泻可减量或停服㊂伴有腹胀㊁便干便秘㊁咳痰或痰多者,可用星蒌承气汤加减㊂有研究显示星蒌承气汤可以调节神经功能紊乱,降低机体应激状态,改善脑部循环,还可以增加胃肠蠕动,促进肠道恢复;Meta分析显示星蒌承气汤联合常规西药与单纯西药治疗比较,可改善脑梗死急性期痰热证病人神经功能缺损状态,提高日常生活活动能力,降低中医证候评分及改善大便状况,显示出良好的治疗效果,且应用越早越有利于疾病康复[65-66]㊂伴有发热㊁频繁抽搐可用羚羊角汤加减㊂研究发现羚羊角具有息风定惊㊁解毒凉血㊁平肝清热等功效,可促进痰热证型脑梗死病人神经功能恢复且有安神作用[67]㊂脑梗死急性期阴虚证型的治疗以养阴益气兼清热为主,在基础西药上可酌情静脉输注凉性药物,如清开灵㊁醒脑静注射液,中成药可选用培元通脑胶囊㊁丹灯通脑滴丸㊁醒脑牛黄清心片㊁通天口服液㊁养血荣筋丸(伴肌张力偏高者更宜)等㊂文献提示脑卒中的发病主要由于脾肾亏虚至痰阻血瘀,出现本虚标实证候㊂有研究发现培元通脑胶囊对脑梗死阴虚证型治疗有突出疗效,且能改善脑梗死多项症状体征[68-69];针对其研究的Meta分析同样显示,在西药的基础上加用培元通脑胶囊可以显著提升脑梗死的治疗效果,改善病人神经功能缺损程度和残障程度,提高日常生活活动能力[70]㊂脑梗死急性期阴虚证型汤剂可选桃红四物汤,热象明显者可加用镇肝熄风汤㊂桃红四物汤方剂中桃仁㊁红花㊁川芎对血小板聚集有抑制和解聚作用,研究发现老年脑梗死病人在常规治疗基础上,早期应用桃红四物汤,神经功能得到明显恢复,日常生活能力有效改善[71]㊂阴虚证之肝肾阴虚者,多因情志失和㊁烦劳过度㊁饮食劳倦㊁久病耗损而致机体阴阳制约失衡,究其根本,内风为标,阴虚为本㊂肝肾阴虚者可选镇肝熄风汤,本方有重镇降逆㊁益阴潜阳之功效㊂研究显示脑梗死急性期阴虚证病人热象明显加用镇肝熄风汤能更有效缓解病人的各项临床表现,改善神经功能缺损,促进运动功能恢复[72]㊂脑梗死急性期痰湿证型病人治疗应以健脾化湿㊁活血通络为主,可在基础西药治疗基础上加用川芎嗪注射液㊁银杏叶制剂等静脉输注,慎用醒脑静注射液等凉药;中成药可选用苏合香丸㊁蛭蛇通络胶囊㊁华佗再造丸等㊂研究发现蛭蛇通络胶囊治疗高血压合并脑梗死具有较好疗效[73]㊂有研究显示,治疗组采用阿替普酶联合蛭蛇通络胶囊治疗急性脑梗死,治疗后Barthel 指数以及NIHSS评分较对照组明显改善,提示蛭蛇通络胶囊可进一步缓解急性脑梗死症状,改善病人神经功能损伤[74]㊂研究发现,华佗再造丸辅助治疗急性脑梗死有助于改善病人动脉硬化及神经功能缺损程。
脑梗死的中西医诊疗及药物指导
2019/10/21
铜陵市中医医院 方基虎
推荐强度
Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识； Ⅱ级：基于B级证据和专家共识； Ⅲ级：基于C级证据和专家共识； Ⅳ级：基于D级证据和专家共识
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急性期与治疗
1、一般处理
2、特异性治疗 3、急性期并发症的处理
1.合并低氧血症患 者（血氧饱和度 <92%或血气分析 提示有缺氧）应给 与吸氧，气道功能 严重障碍者应给与 气管插管或切开， 以及辅助呼吸。 2.无低氧血症患者 不需要常规吸氧。
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1、一般处理
1）吸氧与呼吸支持
2）心脏监测与心脏病变处理
3）体温控制
和凝血酶抑制剂。抗凝治疗不
虑扩容治疗。 血浆纤维蛋白原和血粘
能降低病死率及致残率，能够
但应注意可 度增高，蛇毒制剂可显
降低缺血性脑卒中的复发率，
能加重脑水 著降低血浆纤维蛋白原， 降低肺动脉栓塞和深静脉血栓
肿、心功能 并有轻度溶栓和抑制血
形成的发生率，但其获益被症
衰竭等并发 栓形成的作用。对于高
状性颅内出血增加所抵消。故
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1、一般处理
1）吸氧与呼吸支持 2）心脏监测与心脏病变处理 3）体温控制 4）血压控制 5）血糖控制 6）营养支持
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1、一般处理
1）吸氧与呼吸支持 2）心脏监测与心脏病变处理 3）体温控制 4）血压控制 5）血糖控制 6）营养支持
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急性脑梗死的中西医治疗进展
急性脑梗死的中西医治疗进展发表时间：2019-05-15T10:19:50.343Z 来源：《中国医学人文》2019年第03期作者：陈永利[导读] 可见中、西医治疗脑梗死都各有所长，也各有其局限性，中西医结合应用治疗急性脑梗死是已经成为当下较为热门的研究课题。
广西桂林市龙胜县中医医院广西桂林 541799 【摘要】为探究当下脑梗死的中、西医治疗进展，笔者分别以“中医治疗脑梗死”、“西医治疗脑梗死”、“中西医治疗脑梗死”为题在百度、谷歌等搜索引擎上搜索相关研究报道。
收集相关研究报道，结合笔者所掌握的相关知识以及工作经验，综合分析当下中西医对于急性脑梗死的治疗研究进展。
西医治疗急性脑梗死主要在于溶栓、抗凝、抗血小板聚集、脑保护剂、扩容、降纤等。
中医治疗急性脑梗死的方法大体上可分为中药治疗和针灸治疗两种形式。
在对急性脑梗死的抢救效果方面，通常西医见效更快，但在后期对相关后遗症的治疗方面，中医治疗优势更加明显。
可见中、西医治疗脑梗死都各有所长，也各有其局限性，中西医结合应用治疗急性脑梗死是已经成为当下较为热门的研究课题。
【关键词】急性脑梗死；中医；西医；中西医结合；抢救；后遗症急性脑梗死是指人体脑部供血突然中断，脑组织因缺血缺氧而不同程度坏死的现象。
急性脑梗死常发生于高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒以及肥胖人群中。
急性脑梗死起病急，很多患者在安静休息或睡眠中发病，一般在起病后1~2天达到高峰[1]。
急性脑梗死患者若抢救不及时极有可能因脑组织损伤严重陷入重度昏迷，甚至可能直接死亡。
1 西医治疗急性脑梗死进展1.1 西医对急性脑梗死的认识现代西医认为，急性脑梗死的形成是因为给脑组织供血的动脉血管突然停止供血，从而导致脑组织缺血缺氧，进而引起脑组织坏死的现象。
而导致脑供血突然停止主要是由于供应脑部血液的动脉血管发生粥样动脉硬化，患者血管腔出现狭窄甚至闭塞，从而导致脑供血突然停止。
也有因异物沿血液循环进入脑动脉或颈动脉，并在适当部位阻断血流通路，使血流骤减形成脑梗死。
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4）血压控制
5）血糖控制 6）营养支持
低血压： 可能原因有主动脉夹层、 血容量减少，以及心输 出量减少等。
1、一般处理
1.高血糖：约40%的患 者存在卒中后高血糖，
1）吸氧与呼吸支持
对预后不利，应积极采 取措施加以控制。当血
2）心脏监测与心脏病变处理糖>11.1mmol/l时，给
3）体温控制 4）血压控制 5）血糖控制
（优选）脑梗死的中西医诊疗及药 物指导
2020/8/19
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一.概述
急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型， 占全部脑卒中的60-80%。其急性期的时间划分尚不统 一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调4早，即： 早期诊 断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
与胰岛素治疗。 2.低血糖：相对少见， 因低血糖可直接导致脑 缺血损伤和水肿加重，
6）营养支持
应尽快纠正，可口服或
静脉注射葡萄糖。
1、一般处理
1）吸氧与呼吸支持
2）心脏监测与心脏病变处理
3）体温控制 4）血压控制 5）血糖控制 6）营养支持
脑卒中后由于呕吐、吞 咽困难可引起脱水及营 养不良，导致神经功能 恢复减慢。必要时给与 补液和营养支持。
2.人尿激肽原酶(尤瑞克林)： 亦为Ⅰ类新药，疗效同上； 3.高压氧、亚低温的疗效和 安全性有待于进一步证实。
3、特异性治疗
3.特异性治疗 1）改善血循环 2）神经保护 3）其他疗法 4）中医中药
1、一般处理ຫໍສະໝຸດ 1）吸氧与呼吸支持1.对体温升高的患者
2）心脏监测与心脏病变处应理明确发热原因，如
3）体温控制
存在感染应给与抗生
4）血压控制 5）血糖控制
素治疗； 2.对体温> 38 °C的 患者应给与退热措施。
6）营养支持
高血压： 1.约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因 主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模
二、常见的病因
大动脉闭塞 心源性栓子 小血管病变
三、脑梗死的分型
脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死
四、脑梗死的诊断
局限性神经功能缺损症状和体征。 CT和MRI。弥散加权MRI对急性缺血性卒中是最敏感和特意的
检查。 多模式影像学检查,CTA、CTP。
治疗措施的证据等级 （A级最高，D级最低）
症。
纤维蛋白血症患者可选
用降纤治疗。
和凝血酶抑制剂。抗凝治疗不 能降低病死率及致残率，能够 降低缺血性脑卒中的复发率， 降低肺动脉栓塞和深静脉血栓 形成的发生率，但其获益被症 状性颅内出血增加所抵消。故 不推荐无选择地早期进行抗凝 治疗。
2、特异性治疗
1）改善血循环 2）神经保护 3）其他疗法 4）中医中药
急性期治疗
1.一般处理
2.特异性治疗
3.急性期并发症的处理
2、特异性治疗
1）改善血循环 2）神经保护 3）其他疗法 4）中医中药
1.溶栓：是目前最重要的恢复血流
2.抗血小板聚集：能显著降低病
措施，重组组织型纤溶酶原激活物
死或致残率，对于不符合溶栓适
和尿激酶是我国目前使用的主要溶
应症且无禁忌症的患者应在发病
1.钙拮抗剂、兴奋性氨 基酸拮抗剂、神经节苷 脂等疗效都未得到临床 实验证实。 2.依达拉奉是一种抗氧 化剂和自由基清除剂， 能够改善急性脑梗死的 功能结局；胞二磷胆碱 是一种细胞膜稳定剂， 可提高患者的功能恢复。
2、特异性治疗
1）改善血循环 2）神经保护 3）其他疗法 4）中医中药
1.丁基苯酞：是国内开发的 Ⅰ类新药，对神经功能缺损 和生活能力评分均有明显改 善；
栓织药的，时2目间、前窗认为特4为.5有异或效6性小抢时救治内半疗。暗分带为组
后尽早给与口服阿司匹林150300mg/天，急性期后改为预防剂
静脉溶栓和动脉溶栓。
量50-150mg/天；溶栓治疗者，
1）改善血循环
应在溶栓24小时后开始使用；对
5般.扩不容推：荐2一扩）神经保护
于不能耐受者，可考虑选用氯吡 格雷等抗血小板药物。
A级：多个随机对照试验（RCT）的Meta分 析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的 RCT； B级：至少1个较高质量的RCT； C级：未随机对照分组但设计良好的对照实验， 或设计良好的队列研究或病例对照研究； D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。
推荐强度
Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识； Ⅱ级：基于B级证据和专家共识； Ⅲ级：基于C级证据和专家共识； Ⅳ级：基于D级证据和专家共识
容治疗，3对）其他疗法
于低血压或
脑低灌注4所）中医中药
3.抗凝：药物包括肝素、低分
致的分水岭
子肝素、类肝素、口服抗凝剂
脑梗死可考 4.降纤：脑梗死急性期
虑扩容治疗。 血浆纤维蛋白原和血粘
但应注意可 度增高，蛇毒制剂可显
能加重脑水 著降低血浆纤维蛋白原，
肿、心功能 并有轻度溶栓和抑制血
衰竭等并发 栓形成的作用。对于高
1糊者、、在一焦脑般虑卒、中处应后理激24状小态时、内病血前压存自在发高下血降压。等。多数患
22.41病小）情时吸稳后氧定血与而压呼无水吸颅平支内基持高本压可或以其反他映严其重病并前发水症平的。患者， 3.2目）前心脑脏卒监中测后与早心期脏是病否变应处该理降压、降压目标值、何 时3开）始体恢温复控使制用降压药以及药物选择等尚无定论。
1.合并低氧血症患 者（血氧饱和度 <92%或血气分析 提示有缺氧）应给 与吸氧，气道功能 严重障碍者应给与 气管插管或切开， 以及辅助呼吸。 2.无低氧血症患者 不需要常规吸氧。
1、一般处理
1）吸氧与呼吸支持
2）心脏监测与心脏病变处理
3）体温控制
4）血压控制
5）血糖控制 6）营养支持
1.脑梗死后24小时内应常规进行 心电图检查，必要时心电监护， 以便早期发现心脏病变并进行相 应处理； 2.避免或慎用增加心脏负担的药 物。
急性期与治疗
1、一般处理
2、特异性治疗 3、急性期并发症的处理
1、一般处理
1）吸氧与呼吸支持 2）心脏监测与心脏病变处理 3）体温控制 4）血压控制 5）血糖控制 6）营养支持
1、一般处理
1）吸氧与呼吸支持 2）心脏监测与心脏病变处理 3）体温控制 4）血压控制 5）血糖控制 6）营养支持