根本原因分析进行步骤.
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财务损失在万 元以下
轻微
无财务损失
医
财 务
因意外导致之 财务损失估计 超过100万
院
结
环
1.有毒物质外 泄导致中毒 事件 2.火警需撤离
1.有毒物质外泄， 但未发生中毒事 件 2.火警需外部支持
果
境
1.非毒性物质外 泄，需外部协 助 2.火警初期即已 控制
1.非毒性物质 外泄，不需 外部协助
ＲＣＡ进行阶段
Time/Person Grids人事表格
Cause & Effect要因图
要因图
記事法
洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移 植为唯一的希望 入境US,等候移植三年,动员多方爱心 2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上 洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人 曾留意去查捐赠者及接受者的血型 2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为Ｏ型，捐 赠者为Ａ型 2/22-二周后洁西卡病逝
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的左证。事件相关信息最好 是能尽快收集，以免重要的细节随着时 间就淡忘了。 信息收集包括目击者说明與观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
地点
必须收集 哪些资料
人員
方法流程
记录
设备
如何让事实重现－RCA地图工具
Tabular Timeline時序法 Narrative Chronology記事法
根本原因分析進行步骤
2014/03/10
根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20 年，特别是在高风险产业如核电、飞安界 等 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997 年才引用至医院调查不良事件
行为模式与犯错理论
进行RCA的好处
轻度
病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加， 包括以下情 况： 1.再评估或诊 断 2.额外的医疗 处置 3.转至其他医 疗机构
轻微
病人虽发生意 外事件，但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护
临
床
结
果
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-2
严重 重度
1.因意外导致员工 永久性伤害 2.二名员工住院 3.三名以上员工因 病需停止工作
进行RCA的主要目标是要发掘
发生什么事? 事情为什么会进行到此地步? 如何可预防再发生类似事件?
进行RCA的时机 -异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
結 果
死亡
数周 一年 数次
来自百度文库
极重度傷 害
重度伤害
中度伤害
无伤害或 輕度伤害
1 1
1 1
2 2
3 3
3 4
頻 率
1-2年 一次
2-5年 一次 5年以 上
1
1 2
2
2 3
2
3 3
3
4 4
4
4 4
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-1
严重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之状况： 1.手术部位或病人 身份错误 2.院内自杀 3.器物或物料留置 体内需手术移除 4.血管内气栓塞致 死或导致严重神 经学后遗症 5.输血相关的溶血 反应 6.药物错误致死 7.产妇致死或因生 产所致之严重后 遗症 8.新生儿遗失或抱 错婴儿 9.现行法律所规定 须报告之事项
重度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能丧失， 或有以下情 况： 1.因医疗意外 致容貌毁损 2.心智障碍病 人走失 3.对病人或医 院员工发生 身体或语言 恐吓或威胁 事件
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障碍， 或有以下情 况： 1.因医疗意外 事件造成住 院时间延长 2.因医疗意外 事件需后续 之手术处置
中度
1.因意外导致员 工需额外医疗 处置或暂时无 法工作 2.二名员工因意 外无法工作 1.二名访客需额 外医疗处置， 但不需住院
轻度
1.只需紧急处 置，无其他 后遗症或影 响
轻微
未造成任何 伤害
医 院 结
员 工
1.因意外导致 员工死亡 2.员工自杀 3.三名以上员 工住院
访 客
1.访客死亡 2.三名以上访 客住院 服务作业完全 终止
第一阶段 组RCA小组 定义要解决的问题 资料收集 第二阶段
•寻找所有和事件可能的原因 •时间及流程确认 •操作人为设备等因子分析 •因应的时效
第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan )
第三阶段 •根本原因的确认 • 问为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员
改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的 缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动。 组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及 知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预 防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括 需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以建 立完整的数据库。
审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人
最好不超过十人,必要时可多加开放
成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时 能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」 及「造成的结果」，而不是直接放在 「为什么会发生」。
1.二名访客住院
仅需评估，无 不需任何评 须额外医疗处 估或处置 置
果
服 务
主要的服务作业停 止，如开刀房停止 作业、门诊停诊等
部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影 响
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3
严重 重度
因意外导致之财务 损失估计在数十万
中度
因意外导致之 财务损失在数 万元以上
轻度
时序法
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生 始末（包括人、时、地、如何发生），并确认 事件发生的顺序先后。
可以画出时間线及流程图，来确认事件发生的 顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
第二阶段：找出近端原因
步骤五：列出可能造成事件的病人照护程 序及比对执行过程是否符合规范,医院也许 有制订执行与此事件相关照护技术的作业 流程。需评估 （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ 以此确认操作程序有无问题。
轻微
无财务损失
医
财 务
因意外导致之 财务损失估计 超过100万
院
结
环
1.有毒物质外 泄导致中毒 事件 2.火警需撤离
1.有毒物质外泄， 但未发生中毒事 件 2.火警需外部支持
果
境
1.非毒性物质外 泄，需外部协 助 2.火警初期即已 控制
1.非毒性物质 外泄，不需 外部协助
ＲＣＡ进行阶段
Time/Person Grids人事表格
Cause & Effect要因图
要因图
記事法
洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移 植为唯一的希望 入境US,等候移植三年,动员多方爱心 2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上 洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人 曾留意去查捐赠者及接受者的血型 2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为Ｏ型，捐 赠者为Ａ型 2/22-二周后洁西卡病逝
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的左证。事件相关信息最好 是能尽快收集，以免重要的细节随着时 间就淡忘了。 信息收集包括目击者说明與观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
地点
必须收集 哪些资料
人員
方法流程
记录
设备
如何让事实重现－RCA地图工具
Tabular Timeline時序法 Narrative Chronology記事法
根本原因分析進行步骤
2014/03/10
根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20 年，特别是在高风险产业如核电、飞安界 等 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997 年才引用至医院调查不良事件
行为模式与犯错理论
进行RCA的好处
轻度
病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加， 包括以下情 况： 1.再评估或诊 断 2.额外的医疗 处置 3.转至其他医 疗机构
轻微
病人虽发生意 外事件，但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护
临
床
结
果
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-2
严重 重度
1.因意外导致员工 永久性伤害 2.二名员工住院 3.三名以上员工因 病需停止工作
进行RCA的主要目标是要发掘
发生什么事? 事情为什么会进行到此地步? 如何可预防再发生类似事件?
进行RCA的时机 -异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
結 果
死亡
数周 一年 数次
来自百度文库
极重度傷 害
重度伤害
中度伤害
无伤害或 輕度伤害
1 1
1 1
2 2
3 3
3 4
頻 率
1-2年 一次
2-5年 一次 5年以 上
1
1 2
2
2 3
2
3 3
3
4 4
4
4 4
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-1
严重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之状况： 1.手术部位或病人 身份错误 2.院内自杀 3.器物或物料留置 体内需手术移除 4.血管内气栓塞致 死或导致严重神 经学后遗症 5.输血相关的溶血 反应 6.药物错误致死 7.产妇致死或因生 产所致之严重后 遗症 8.新生儿遗失或抱 错婴儿 9.现行法律所规定 须报告之事项
重度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能丧失， 或有以下情 况： 1.因医疗意外 致容貌毁损 2.心智障碍病 人走失 3.对病人或医 院员工发生 身体或语言 恐吓或威胁 事件
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障碍， 或有以下情 况： 1.因医疗意外 事件造成住 院时间延长 2.因医疗意外 事件需后续 之手术处置
中度
1.因意外导致员 工需额外医疗 处置或暂时无 法工作 2.二名员工因意 外无法工作 1.二名访客需额 外医疗处置， 但不需住院
轻度
1.只需紧急处 置，无其他 后遗症或影 响
轻微
未造成任何 伤害
医 院 结
员 工
1.因意外导致 员工死亡 2.员工自杀 3.三名以上员 工住院
访 客
1.访客死亡 2.三名以上访 客住院 服务作业完全 终止
第一阶段 组RCA小组 定义要解决的问题 资料收集 第二阶段
•寻找所有和事件可能的原因 •时间及流程确认 •操作人为设备等因子分析 •因应的时效
第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan )
第三阶段 •根本原因的确认 • 问为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员
改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的 缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动。 组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及 知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预 防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括 需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以建 立完整的数据库。
审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人
最好不超过十人,必要时可多加开放
成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时 能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」 及「造成的结果」，而不是直接放在 「为什么会发生」。
1.二名访客住院
仅需评估，无 不需任何评 须额外医疗处 估或处置 置
果
服 务
主要的服务作业停 止，如开刀房停止 作业、门诊停诊等
部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影 响
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3
严重 重度
因意外导致之财务 损失估计在数十万
中度
因意外导致之 财务损失在数 万元以上
轻度
时序法
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生 始末（包括人、时、地、如何发生），并确认 事件发生的顺序先后。
可以画出时間线及流程图，来确认事件发生的 顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
第二阶段：找出近端原因
步骤五：列出可能造成事件的病人照护程 序及比对执行过程是否符合规范,医院也许 有制订执行与此事件相关照护技术的作业 流程。需评估 （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ 以此确认操作程序有无问题。