术后失语病例分析

讨论时间：2014-8-26 讨论地点：麻醉办公室主导科室：麻醉科

讨论记录：全麻后一过性失语

1.病情介绍：

患者,女，64岁，身高150cm、体重54kg。术前诊断：腰椎椎管狭窄症。既往高血压、糖尿病数年，自服降压、降糖药物控制可，患者脸面部泛红，曾与外院就诊为“过敏”，不规律外敷“皮康王”治疗。家族史无特殊，否认药物过敏史，专科检查示：脊柱无侧弯畸形，腰背部椎间隙轻度叩击痛，椎旁无压痛，腰骶部无明显叩击痛，腰椎活动可，双下肢直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，双下肢股四头肌肌力5级，双侧胫骨前肌肌力5级，双下肢感觉、肌力无明显减退，生理反射存在，病理反射未引出。腰椎MRI（外院）：腰4-5椎管狭窄。初步诊断：腰椎管狭窄症。余实验室检查、EKG检查、均无明显异常；胸部CT示：1、左肺上叶前段少许支扩伴感染可能；左肺下叶少许炎症；左肺下舌段炎性结节可能大，建议随访。2、右肺中、下叶少许纤维灶。3、附见轻度脂肪肝。术前常规禁食，术前评估：ASAII级。拟于全麻下行“椎管扩大减压术”。

2.诊治过程【含麻醉经过、时间、给药纪录、症状、恢复室照护过程、后续转送地点】

•08：05患者入室，血压偏高，BP203/89mmHg、P83bpm、RR19bpm、SPO2100%。

•遂即麻醉开始，平卧位，先予咪达唑仑2mg静推，患者意识逐渐丧失，8：12复测血压178/78mmHg，HR79bpm，SPO2100%。后予于芬太尼0.1mg，依托醚脂10mg，顺阿16mg。5min 后予以可视喉镜下暴露声门（I级），顺利插管。其间血压波动114-154/64-82mmHg，HR65-79bpm。约30min后予以俯卧位，行术前准备，血压最低80/60mmHg，予以麻黄碱对症处理。8：55手术开始，及时追加芬太尼0.1mg，依托醚脂10mg。术中予于丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿、少量七氟醚（20ml）维持麻醉，生命体征BP104-154/60-73mmHg，HR58-79bpm，PETCO236-37mmHg，SPO2100%。并给与地左辛5mg、地塞米松10mg、长托宁1mg、氟比洛芬脂50mg、昂丹斯琼16mg；12：20予以帕瑞昔布纳40mg，12：35手术结束，12:40患者呼吸恢复，予以阿托品0.5mg+新斯的明1.0mg拮抗。12：50患者呼之能应、予以拔管，患者交流无障碍，安返POR。术中失血300ml、尿量500ml，共输入胶体500ml、晶体1400ml。

•12：55入POR，交接顺利，患者安睡，可唤醒，交流无障碍。14：10与病房交接，准备返回病房。

•14：13返回病房，护士反馈病人呼之不能应答，GCS评分：E1 V1 M1，我科医生急查看:患者神志淡漠，全身木僵态，呼之能应，可遵指令活动四肢，双侧瞳孔等大等圆，直径约

2.5mm，对光反射迟钝，血压167/106mmHg，血糖17.9mmol/L,余生命体征正常，重症医学

科医师会诊，建议行颅脑CT检查。

•14：27血压158/102mmHg，余生命特征平稳，GCS评分：E3 V1 M4。

•15：00患者意识清楚，呼之能应，回答切题，GCS评分：E4 V5 M6。

•15: 17行颅脑CT平扫，次日晨检查回报未见明显异常。于ICU予于雾化、抑酸、营养神经、监测血糖、抗感染、补充电解质等对症处理，患者无明显不适，次日晨后安返病房。

3.讨论：

（1）住院医师：

根据临床症状，此高龄患者，术后约1小时20分出现全身木僵，神智淡漠，一过性失语，约40分后自行好转。颅脑CT未见异常。初步考虑为残余药物所致。但要与下列情况鉴别：1.癔症癔症（分离转换性障碍）是由精神因素，如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的精神障碍。主要表现有分离症状和转换症状两种，症状为功能性的，心理治疗占有重要的地位。预后一般较好，60%-80%的患者可在一年内自行缓解。其中有两种表现较为相近，a：分离性木僵状态(dissociative stupor)：精神创伤之后或为创伤体验所触发，出现较深的意识障碍，在相

当长时间维持固定的姿势，仰卧或坐着，没有言语和随意动作，对光线，声音和疼痛刺激没有反应，此时患者的肌张力，姿势和呼吸可无明显异常，以手拨开其上眼睑，可见眼球向下转动，或紧闭其双眼;表明患者既非入睡，也不是处于昏迷状态，一般数十分钟即可自行醒转。B：缄默症(mutism)，失音症(aphonia)：患者不用言语表达意见或回答问题，但可用书写或手势与人交谈，称缄默症，想说话，但发不出声音，或只能用耳语或嘶哑的声音交谈时，则称失音症，检查神经系统和发音器官，无器质性病变，也无其他精神病症状存在。患者表现木僵失语态，但听觉、意识及疼痛反应均可，明显与症状不符，可予以排除。2.TIA 是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能功能障碍，临床症状一般持续10-20min，在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学多为正常，部分病例（大于60min者弥散加权MRI可见片状出血灶。）患者术中诱导期血压波动明显，有脑血管痉挛，供血不足风险。鉴于患者暂时症状好转，必要时予以MRI\MRA检查确诊。 3.声门麻痹此为插管全麻术后常见即时并发症，气管插管本身亦可能引起迷走神经分支损伤，造成声带麻痹。喉返神经沿气管食管沟自环甲关节后方入喉，立即走向甲状软骨板中央，分成前支与后支。其前支位于粘膜下，易受气管导管气囊压迫而受损害。单侧声带麻痹一般表现为术后数周声音嘶哑。双侧声带麻痹病情严重，可表现为拔管后立即出现上呼吸道梗阻。喉镜显示声带无运动，呈内收状态，声门口极度狭窄。一般可恢复，但是往往需要较长时间，可能需行暂时性气管造口术。根据患者症状亦可予以排除；4.术后短暂性认知功能障碍术后认知功能障碍是指术后数天内发生的意识、认知、记忆、定向以及睡眠紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征。此为高龄患者手术常见并发症，受多因素影响，目前大多数学者认为老年人中枢神经递质乙酰胆碱减少有关，与麻醉方式无明显关系。此患者术前合并高血压、糖尿病，术中血流动力学波动相对较大（术中低血压超过10分钟），手术时间长（>4小时），患者文化程度低，均为易发因素。但患者症状明显不符予以排除。

（2）主治医师：

曾有相关文献报道术后一过性失语，归结为两类：一为与药物残余作用有关，此患者术中应用阿片类，苯二氮卓类及抗胆碱药物的应用，高龄患者应酌情减量。另一为与TIA有关，术中血流动力学波动，致脑血管一过性痉挛，损伤中枢语言功能区域所致。其中椎管麻醉的手术也有相应报道。故术中血流动力学平稳尤为重要。另考虑MRI在诊断急性脑出血上和CT具有一样的准确性，而在慢性出血方面则优于CT。早期病变时可优先考虑MRI.

（3）主诊医师：

同意以上分析。高龄患者合并高血压、糖尿病等，应注意尽量采取慢诱导，维持血流动力学稳定，用药尽量简单化。注意围术期血糖、体温等检测，必要时给予相应处理。另加强POR 患者监护，嘱交接班、转送病人时及时请示上级，保证患者安全，以防患者病情突然变化导致