外科病人营养代谢研

营养支持的发展
❖ 肠外营养(PN) ２０世纪６０年代，在欧洲和美国较 普遍地应用于临床，１０年后，在我国的应用也逐渐 增多。
❖ １９６８年，Ｄｕｄｒｉｃｋ与Ｗｉｌｍｏｒｅ提出了热极一时的 “静脉高营养”疗法，实现了对肠道功能障碍患者有 效的ＰＮ支持。
❖ １０余年后，对各类患者代谢改变有了更深入的理解， 认识到过高营养会加重器官负担而导致代谢紊乱引起 严重后果，“高营养”一词也随之不再使用 。
25-30 kcal/kg/day
polytrauma
30-35 kcal/kg/day
sepsis
25-40 kcal/kg/day
burns
30-45 kcal/kg/day
“25 - 30 kcal/kg/day is suitable for most critically-ill
patients”
❖ 在应用方面，临床上将各种营养物质按比例配制成全 营养混合液，混合在三升袋里一同输入，缓解了各种 成分单独使用时的高渗问题，营养更全面，更利于机 体吸收，提高了操作便利性，减少了感染机会。ＰＮ 的径路从经周围静脉发展到经中心静脉导管输入。
❖ 1937年Robert Elmen “静脉营养之父”成功完 成经静脉输注水解蛋白
❖ 9% of patients with moderate malnutrition experience major complications
❖ Severely malnourished patients are four times as likely to have post-operative complications as well-nourished patients
血浆白蛋白浓度与感染率成负相关
Reinharde（1980）： 2060 例住院病人
低蛋白血症(SAL<35g/L)与死亡率密切相关
住院病人蛋白能量营养不良的累积死亡率
50
PEM
40
Non-PEM
死 30 亡 率 20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
住院的时间（月）
营养不良病人的外科并发症明显增加
❖ 42% of patients with severe malnutrition experience major complications
对人体补充氨基酸，营 养治疗发展的重要—里 程碑。
❖ 1952年，Robert Aubaniac(法国)采用锁骨下静 脉插管到上腔静脉内进行输液，解决了用高渗 糖的胃肠外营养的途径问题。
❖ 1959年，Francis Moore首次提出热量与氮的 合适比值为628kJ(150kcal):1g的理论，沿用至 今。
机体能量消耗、营养物质消耗----------------营养不良或营养风险
❖ 黎介寿院士的一段话：营养支持已经成为当今 治疗疾病特别是危重疾病的一项重要措施，全 国每年接受营养支持并获得康复的约有160万 人
❖ 1970-1974年，Scribner(美国)和Solassol(法国) 提出“人工胃肠”概念。
❖ 1970年后由美国向欧洲、日本、大洋州及中国 等地区发展。
❖ 我国自70年代应用于临床，80年代后有较快的 发展 。
低蛋白血症与病人的预后密切相关
Villota（1980）：214例危重病人
血浆白蛋白浓度与病死率成负相关 （小于20g/L,死亡率96%）
❖ 1987年，Cerra提出了代谢支持理论，旨在提 供机体所需要的最低营养底物。
❖ 1989年Shaw提出了降低机体分解代谢或增加 合成代谢的代谢调理的构想。
❖ 以上方法和构想虽非尽善尽美，但均在特定的 时期指导了ＰＮ的临床应用，起到了推动其发 展的作用。
❖ 近年ＰＮ从理论到应用形式都发生了深刻变化。其目 的不仅是维持氮平衡，提供营养底物，更重要的是维 护细胞代谢，改善机体整体功能，以促进患者康复。
❖ 能量储备及需要
❖ 储备有糖原（仅900kcal）、蛋白质（均为组织 成分）和脂肪
❖ 基础能量消耗（basal-energy expenditure,BEE）
❖ 男BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A ❖ 女BEE（kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A ❖ W-体重 H-身高 A-年龄
❖ 简单计算：20-30kcal/kg，热量来源：15% 氨基酸，85%碳水化合物和脂肪。热氮比 100～150：1
Energy guidelines for nutrition support
Requirements are based on the following guidelines:
postoperative
Detsky et al, JPEN 1987. Detsky et al, JAMA 1994.
营养支持治疗是20世纪最重大的进展之一
❖ 合理的应用支持包括：
❖ 为什么需要进行营养支持？ ❖ Why do we feed patients? ❖ 那些病人需要营养支持？ ❖ Which patients should we feed? ❖ 如何选择营养支持途径？ ❖ Which route should we feed by? ❖ 如何提供合适的营养底物？ ❖ How much feed should we give? ❖ 如何实施？
- ASPEN Guidelines, 1993
创伤, 手术, 感染...
下丘脑、垂体、肾上腺皮质
糖皮质激素
促蛋白分解
促糖异生
交感、肾上腺髓质
儿茶酚胺
胰岛素分泌 胰高血糖素
Hale Waihona Puke Baidu生长激素
葡萄糖利用 糖原分解
脂肪分解
机体负氮平衡
应激性高血糖 应激性糖尿
能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢
血浆中脂肪酸 及酮体
Welcome!
外科病人的营养代谢
武汉大学中南医院 何跃明
概要
❖ 正常的代谢和良 好的营养—生命 活动的重要保证
❖ 营养状态与患病 率及死亡率密切 相关。
❖ 20世纪前，一直令外科医生们深感困惑的现象： 一些手术治疗很成功的病人最终难逃死亡厄运。
❖ 1936年H.O.Studley的一项研究发现： 术前体重下降超过20%的病人，术后死亡率为33%， 术前体重下降少于20%，则术后死亡率仅为3%。