护理评估量表及注意事项
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供给性管道——指通过管道将氧气、能量、水分或药液源 源不断补充到体内。
如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。 在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。
排出性管道 ——指通过专用性管道引流出液体、气体等。 如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。 常作为治疗、判断预后的有效指标。
常见管道的分类（作用）
导管分类（风险程度）-高风险导管
胸腔闭式引流管 脑室引流管
气管插管
气管切开套管
导管分类（风险程度）-中风险导管
三腔二囊管
腹腔引流管 鼻肠营养管
造瘘管
深静脉置管
导管分类（风险程度）-低风险导管
导尿管
胃管
吸氧管
输液管
评分方法和频次
护理评估量表及注意 事项
学习内容
1.护理评估 2.评估方法 3.我院常用评估量表 4.影响评估的因素 5.评估中存在问题
评估的种类？
• 患者病情评估:Braden、GLS、跌倒、 • 患者生活质量评估：疼痛、BI、ADL • 护理工作质量评估：工时、护理活动 • 护士身心状况的评估：人格问卷、米劳斯
言，只能吃完送来食物的 1/2，
偶尔不吃正餐，但若予营养补充 不拒绝用餐，在两餐间，
食用液态营养补充品，如太空饮食， 偶尔食用液态营养补充品，每天 品，通常会食用，每天吃四份蛋 偶尔还吃点心，不需要营
每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、 吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品） 白质（肉、或豆、奶制品） 养补充品，通常食用四份
奶制品等）
2） 所摄取的液态食物或管灌未达 2） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能符 或以上的蛋白质（肉或豆、
2） 不论个案是否接受静脉输液补充，
理想需要量，如每日管灌进食量
合个案大部分的需求，如每日管 奶制品）
持续以下任一情况五天以上：禁食
少于 1500 千卡
灌进食量大于于 1500 千卡
或进食清流质饮食。
Morse跌倒危险因素评估量表
项目
评分标准
分值
近3月跌倒/坠床史 多于一个疾病诊断
步行需要帮助 静脉治疗 步态
认知；
无：0
有：25
无：0
有：15
否：0 拐杖、助步器、手杖：15
扶靠家具：30
否：0 是：20
正常、卧床休息：0
双下肢乏力：10 残疾或功能障碍：20
正常/量力而行：0
认知障碍(高估自己或忘记自己 受限制）：15
克/米勒满意度（MMSS）
何谓评估？
• 评估是有计划、有目的、有系统地收集病 人资料的过程。根据收集到的资料信息， 对护理对象和相关事物作出大概推断，从 而为护理活动提供基本依据。
• 评估是整个护理程序的基础。 • 同时也是护理程序中最为关键的步骤。 • 如果估计不正确，将导致护理诊断和计划
的错误以及预期目标失败。
监测性管道—— 指放置在体内的观察哨和监护站，不少 供给性或排出性管道也兼有此作用。
如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。
综合性管道—— 具有供给性、排出性、监测性的功能， 在特定的情况下发挥特定的功能。
例如:胃管的三重作用: 1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲； 2.在胃肠手术后, 可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体 和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适； 3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可 判断出血的速度和量。
明病情越重，发生压疮的危险因素越高。
Page 18
测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。 为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入 院2h内进行。
• 2、再次评估：每周重评，或根据患者病情变化进 行评估，如病情加重下病危或出现意识障碍、大 小便失禁、活动力或移动力丧失及重大手术后等 应在2小时内复评1次。
• 总分：10分
Question 2
Morse跌倒评估量表
No
9
Morse跌倒评估量表
• Morse量表是由美国宾夕法尼亚大学Morse等人1989 年制订 ，并在多个国家及地区医院使用。
• 有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预 措施，为护士防跌倒工作提供依据。
Page 24
跌倒风险评定量表
• 4、病情加重2h内进行评分。
• 5、急诊—普通病房—手术室—ICU—普通病房， 当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完 好状态。
• 6、动态观察计分结果，修正措施。
Page 20
举例？
• 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁， 留置导尿管，但有时出汗，活动受限，卧 床，不能自主更换体位，胃肠减压，禁食， 营养摄入很差，帮助患者改变体位时会增 加摩擦力，剪切力。
测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。
• 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病 情变化及时重评，如病情加重下病危或出现意识 障碍等应在2小时内复评1次住院期间每周复评1 次。
• 3、ICU 每天评估
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Question 3
No
管道滑脱危险因素评估量表
11
患者管道滑脱危险因素评估表
6.摩擦力和剪力
有问题
潜在的问题
无明显的问题
须中度到极大的协助，才能移动身体，且 不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动。在
无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、 移动时，可将自己完全抬起，总是能在
卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 约束带等设备上出现一些的滑动。大 床上或椅上维持良好的姿势。
• 1、卧床病人、截瘫患者。 • 2、大小便失禁患者、营养不良患者 • 3、坐轮椅患者，手术患者 • 4、病重、病危患者、意识不清患者
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Braden压疮风险评估量表
项目分值 1分
2分
3分
4分
感知 潮湿
完全限制 大部分受限 制
持久潮湿 经常潮湿
稍微受限制 没有改变 偶尔潮湿 很少潮湿
活动能力 移动能力
• 3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录， 病情变化时要随时评估。
Page 19
注意事项
• 1、操作前统一培训
• 2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导 检查
• 3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周 复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分， 出院时评定结果：有无压疮发生。
营养 摩擦/剪切 力
卧床不起
完全无法 自行翻身
营养非常 差 已存在
受限于轮椅 活动 大部分需要 他人协助翻 身 营养差
有潜在风险
偶尔步行 经常步行
少部分需他 可自行翻身 人协助翻身
营养稍差 营养好
无明显问题
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评分
1分
因素
2分
3分
4分
评分
1.知觉感受
完全受限
非常受限
轻微受限
无受限
对于压力相关的 1） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻 1） 对言语指令有反应，但总是无法 对言语指令有反应，对不
危重患者风险评估及防范
措施表
Question 1
No
Braden量表
5
Braden压疮风险评估
• Braden量表是由美国的Braden博士于1987年 制订 ，由美国健康保健政策机构（AHCPR） 欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种 预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、 汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广 泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为 较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。
评估方法—断 • 根据评估结果进行准确判断 • 病人病情轻重 • 病人有无风险 • 病人风险高低
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The Top 5 Questions
Timing is everything in this
No
business.
Braden压疮危险度评估量表
No
I want to ensure my brand is in the best possible media environments.
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
管道类别
4
3
2
1
I类导管
Ⅱ类导管
胸腔引流管、口鼻 三腔营养管、腹腔引流
插管或无创呼吸机 管、负压球、深静脉导
管路、脑室引流管、 管、造瘘管、T管/胃胆
动静脉插管
管、气管切开导管、
Ⅲ类导管
胃管及鼻 饲管、尿 管、吸氧 管、输液 管
危险因素
烦躁
意识不清
幼儿/痴呆
不配合或 拒绝治疗
常见管道的分类（作用）
疼痛刺激
2.潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
皮肤暴露在潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 大约每天须更换床单两次
环境中的程度 案时，个案的皮肤都是潮湿的
单一次
皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可
3.活动度
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
时常行走
身体活动的程度 活动范围限制在床上
的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安， 多数时候，能在床或椅子上维持相当
使个案皮表几乎持续受到摩擦
好的姿势，但偶尔会滑下来
Page 17
评估结果判断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表总分23分，最低6分，分值越低，说
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Braden压疮风险评估
• 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临 床护理研究，也证实了其使用价值。此评 分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发 生的一种方法，其信度和效度比较高。它 从六个方面进行评估，均被认为是压疮发 生的最主要的危险因素。
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Braden量表的适用人群
无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制体位 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的镇定药物或意识改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激
2） 一至两个肢体无法知觉到不适或
2） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激
Morse跌倒危险因素评估量表
I want to interact with my
No
customers where they
will be most receptive.
barthel index
No
I want to know if
my campaign is
working?
…
No
管道滑脱危险因素评估量B表arthel指数（BI）评分表
举例
• 1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦 躁—2分
• 2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗—3分 • 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 • 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 • 5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1
分
• 6.摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加 摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分
使用评估表的意义？
• 为护理人员提供护理指南。 • 发现潜在的护理风险。 • 提高危重病人的护理质量。 • 保障病人安全
评估方法—问
原发病持续时间 日常饮食结构 每日排泄状况
Page 6
评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
Page 7
评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
Page 8
评估方法—论
Page 9
总得分
行走辅助
平衡能力
活动能力
步态
评估结果判断
危险程度 低危险
中度危险 高度危险
分值 0—24 25—45
≧45
措施 一般措施 标准防止跌倒措施 高危险防止跌倒措施
总分125分，得分越高表示跌倒风险越大
Morse跌倒评估量表注意事项
不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在 差异，尤其在评价"行走辅助"、“步 态”以及“认知 状态”三项差异较大。 1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。
如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。 在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。
排出性管道 ——指通过专用性管道引流出液体、气体等。 如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。 常作为治疗、判断预后的有效指标。
常见管道的分类（作用）
导管分类（风险程度）-高风险导管
胸腔闭式引流管 脑室引流管
气管插管
气管切开套管
导管分类（风险程度）-中风险导管
三腔二囊管
腹腔引流管 鼻肠营养管
造瘘管
深静脉置管
导管分类（风险程度）-低风险导管
导尿管
胃管
吸氧管
输液管
评分方法和频次
护理评估量表及注意 事项
学习内容
1.护理评估 2.评估方法 3.我院常用评估量表 4.影响评估的因素 5.评估中存在问题
评估的种类？
• 患者病情评估:Braden、GLS、跌倒、 • 患者生活质量评估：疼痛、BI、ADL • 护理工作质量评估：工时、护理活动 • 护士身心状况的评估：人格问卷、米劳斯
言，只能吃完送来食物的 1/2，
偶尔不吃正餐，但若予营养补充 不拒绝用餐，在两餐间，
食用液态营养补充品，如太空饮食， 偶尔食用液态营养补充品，每天 品，通常会食用，每天吃四份蛋 偶尔还吃点心，不需要营
每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、 吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品） 白质（肉、或豆、奶制品） 养补充品，通常食用四份
奶制品等）
2） 所摄取的液态食物或管灌未达 2） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能符 或以上的蛋白质（肉或豆、
2） 不论个案是否接受静脉输液补充，
理想需要量，如每日管灌进食量
合个案大部分的需求，如每日管 奶制品）
持续以下任一情况五天以上：禁食
少于 1500 千卡
灌进食量大于于 1500 千卡
或进食清流质饮食。
Morse跌倒危险因素评估量表
项目
评分标准
分值
近3月跌倒/坠床史 多于一个疾病诊断
步行需要帮助 静脉治疗 步态
认知；
无：0
有：25
无：0
有：15
否：0 拐杖、助步器、手杖：15
扶靠家具：30
否：0 是：20
正常、卧床休息：0
双下肢乏力：10 残疾或功能障碍：20
正常/量力而行：0
认知障碍(高估自己或忘记自己 受限制）：15
克/米勒满意度（MMSS）
何谓评估？
• 评估是有计划、有目的、有系统地收集病 人资料的过程。根据收集到的资料信息， 对护理对象和相关事物作出大概推断，从 而为护理活动提供基本依据。
• 评估是整个护理程序的基础。 • 同时也是护理程序中最为关键的步骤。 • 如果估计不正确，将导致护理诊断和计划
的错误以及预期目标失败。
监测性管道—— 指放置在体内的观察哨和监护站，不少 供给性或排出性管道也兼有此作用。
如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。
综合性管道—— 具有供给性、排出性、监测性的功能， 在特定的情况下发挥特定的功能。
例如:胃管的三重作用: 1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲； 2.在胃肠手术后, 可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体 和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适； 3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可 判断出血的速度和量。
明病情越重，发生压疮的危险因素越高。
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测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。 为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入 院2h内进行。
• 2、再次评估：每周重评，或根据患者病情变化进 行评估，如病情加重下病危或出现意识障碍、大 小便失禁、活动力或移动力丧失及重大手术后等 应在2小时内复评1次。
• 总分：10分
Question 2
Morse跌倒评估量表
No
9
Morse跌倒评估量表
• Morse量表是由美国宾夕法尼亚大学Morse等人1989 年制订 ，并在多个国家及地区医院使用。
• 有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预 措施，为护士防跌倒工作提供依据。
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跌倒风险评定量表
• 4、病情加重2h内进行评分。
• 5、急诊—普通病房—手术室—ICU—普通病房， 当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完 好状态。
• 6、动态观察计分结果，修正措施。
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举例？
• 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁， 留置导尿管，但有时出汗，活动受限，卧 床，不能自主更换体位，胃肠减压，禁食， 营养摄入很差，帮助患者改变体位时会增 加摩擦力，剪切力。
测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。
• 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病 情变化及时重评，如病情加重下病危或出现意识 障碍等应在2小时内复评1次住院期间每周复评1 次。
• 3、ICU 每天评估
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Question 3
No
管道滑脱危险因素评估量表
11
患者管道滑脱危险因素评估表
6.摩擦力和剪力
有问题
潜在的问题
无明显的问题
须中度到极大的协助，才能移动身体，且 不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动。在
无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、 移动时，可将自己完全抬起，总是能在
卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 约束带等设备上出现一些的滑动。大 床上或椅上维持良好的姿势。
• 1、卧床病人、截瘫患者。 • 2、大小便失禁患者、营养不良患者 • 3、坐轮椅患者，手术患者 • 4、病重、病危患者、意识不清患者
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Braden压疮风险评估量表
项目分值 1分
2分
3分
4分
感知 潮湿
完全限制 大部分受限 制
持久潮湿 经常潮湿
稍微受限制 没有改变 偶尔潮湿 很少潮湿
活动能力 移动能力
• 3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录， 病情变化时要随时评估。
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注意事项
• 1、操作前统一培训
• 2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导 检查
• 3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周 复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分， 出院时评定结果：有无压疮发生。
营养 摩擦/剪切 力
卧床不起
完全无法 自行翻身
营养非常 差 已存在
受限于轮椅 活动 大部分需要 他人协助翻 身 营养差
有潜在风险
偶尔步行 经常步行
少部分需他 可自行翻身 人协助翻身
营养稍差 营养好
无明显问题
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评分
1分
因素
2分
3分
4分
评分
1.知觉感受
完全受限
非常受限
轻微受限
无受限
对于压力相关的 1） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻 1） 对言语指令有反应，但总是无法 对言语指令有反应，对不
危重患者风险评估及防范
措施表
Question 1
No
Braden量表
5
Braden压疮风险评估
• Braden量表是由美国的Braden博士于1987年 制订 ，由美国健康保健政策机构（AHCPR） 欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种 预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、 汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广 泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为 较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。
评估方法—断 • 根据评估结果进行准确判断 • 病人病情轻重 • 病人有无风险 • 病人风险高低
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The Top 5 Questions
Timing is everything in this
No
business.
Braden压疮危险度评估量表
No
I want to ensure my brand is in the best possible media environments.
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
管道类别
4
3
2
1
I类导管
Ⅱ类导管
胸腔引流管、口鼻 三腔营养管、腹腔引流
插管或无创呼吸机 管、负压球、深静脉导
管路、脑室引流管、 管、造瘘管、T管/胃胆
动静脉插管
管、气管切开导管、
Ⅲ类导管
胃管及鼻 饲管、尿 管、吸氧 管、输液 管
危险因素
烦躁
意识不清
幼儿/痴呆
不配合或 拒绝治疗
常见管道的分类（作用）
疼痛刺激
2.潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
皮肤暴露在潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 大约每天须更换床单两次
环境中的程度 案时，个案的皮肤都是潮湿的
单一次
皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可
3.活动度
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
时常行走
身体活动的程度 活动范围限制在床上
的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安， 多数时候，能在床或椅子上维持相当
使个案皮表几乎持续受到摩擦
好的姿势，但偶尔会滑下来
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评估结果判断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表总分23分，最低6分，分值越低，说
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Braden压疮风险评估
• 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临 床护理研究，也证实了其使用价值。此评 分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发 生的一种方法，其信度和效度比较高。它 从六个方面进行评估，均被认为是压疮发 生的最主要的危险因素。
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Braden量表的适用人群
无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制体位 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的镇定药物或意识改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激
2） 一至两个肢体无法知觉到不适或
2） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激
Morse跌倒危险因素评估量表
I want to interact with my
No
customers where they
will be most receptive.
barthel index
No
I want to know if
my campaign is
working?
…
No
管道滑脱危险因素评估量B表arthel指数（BI）评分表
举例
• 1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦 躁—2分
• 2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗—3分 • 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 • 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 • 5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1
分
• 6.摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加 摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分
使用评估表的意义？
• 为护理人员提供护理指南。 • 发现潜在的护理风险。 • 提高危重病人的护理质量。 • 保障病人安全
评估方法—问
原发病持续时间 日常饮食结构 每日排泄状况
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评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
Page 7
评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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评估方法—论
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总得分
行走辅助
平衡能力
活动能力
步态
评估结果判断
危险程度 低危险
中度危险 高度危险
分值 0—24 25—45
≧45
措施 一般措施 标准防止跌倒措施 高危险防止跌倒措施
总分125分，得分越高表示跌倒风险越大
Morse跌倒评估量表注意事项
不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在 差异，尤其在评价"行走辅助"、“步 态”以及“认知 状态”三项差异较大。 1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。