骨科围手术期抗菌药物合理应用定稿

新、旧版临床抗菌药物指导原则的区别
区别解读
手术预防用药目的： 旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新 版则并不将其囊括其中。 可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防 用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对 医生的保护。
区别解读
围手术期预防应用抗菌药物品种选择： 旧版仅提出了“需依据手术野污染或可能的污染 菌种类选用”，但未给出详细具体的推荐。 而新版在其基础上将手术类型全面细化，而且对 于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分。
----浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器 官和腔隙感染。 ----不能预防术后其他部位感染，如：术后肺部感 染、尿路感染、导管相关血流感染。
并非所有手术都需要预防用抗菌药物
围手术期与手术部位感染
（SSI）
手术部位感染 指围手术期发生 在切口或手术深 部器官或腔隙的 感染，如切口感 染、脑脓肿、腹 膜炎。
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫医 发【2009】38号
《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通 知》卫医发【2011】56号
《抗菌药物临床应用管理办法》（2012年卫生部第84号令，2012年8 月1日实施）史上最严的“限抗令”
《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。原《抗菌药物临床 应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）同时废止。
关节置换成形术、截骨、 Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝固酶
骨内固定术、腔隙植骨
阴性葡萄球菌，链球菌属
术、脊柱术（应用或不
用植入物、内固定物）
外固定架植入术
Ⅱ 金黄色葡萄球菌，凝固酶 阴性葡萄球菌，链球菌属
第一、二代头孢菌素[3]， MRSA感染高发医疗机构 的高危患者可用（去甲） 万古霉素
第一、二代头孢菌素[3]
用
手术切口类别 手术创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间
不 用
感染发生机会、后果严重程度
预防效果循证医学证据
对细菌耐药性的影响
经济学评估
➢抗菌药物预防不能代替无菌操作！ ➢抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预 防措施！
抗菌药物临床应用管理的背景
❖ 抗菌药物合理使用相关政策 《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发【2004】285号
Ⅲ类切口 （污染手术）
造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎 症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜 开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开 胸心脏按压者
Ⅳ类切口
有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔
（污秽－感染手术）的手术
围手术期预防应用抗菌药物的适应症
常见手术预防用抗菌药物--旧版卫生部38号文件
手术名称 一般骨科手术
抗菌药物选择 第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手 第一、二代头孢菌素，头
术(骨折内固定术、脊柱融
孢曲松
合术、关节置换术)
注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头 孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选 用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
手术切口分类--2015版
切口类别
定义
Ⅰ类切口 （清洁手术）
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖 道等人体与外界相通的器官
切口分类是决定是否需要抗 Ⅱ类切口
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经
（清洁－污染手术）以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全
菌切术除等药术物、经预直肠防前列的腺手重术要，以依及开据放性骨折或创伤手
两个概念
（peri-operative period）
围手术期
是指以手术治疗为中 心，包含手术前、手 术中及手术后的一段 时间，具体是指从确 定手术治疗时起，直 到与这次手术有关的 治疗基本结束为止， 具体时间长短可因不 同疾病及手术方式而 有所不同。
这并不等同于一个外 科病人的全部住院期
围手术期预防用药原则
抗菌药物预防应用的常见误区
❖ 抗菌谱覆盖面越广越好 ❖ 抗菌作用力度越强越好 ❖ 使用时间足够长至所有临床症状均改善
❖ 以上均会导致抗菌药物的过度使用 -------
1、细菌耐药性增加 2、患者医疗费用增加， 国家医药资源浪费 3、药物相关不良反应 4、由于药物性负荷的加重， 延缓疾病的改善
围手术期抗菌药物应用涉及的问题
预防用药有何目的？
A
何时开始用药？
要用多长时间？ E
问题
B 用药是预防哪
些感染？
如何选择抗菌 D
药物？
C 什么情况下需
要预防用药？
《抗菌药物临床应用指导原则》 《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》 《普通外科I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》
围手术期预防应用抗菌药物的目的
目的在于预防手术部位感染（SSI)
4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏
瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万 古霉素预防感染。
常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择--2015版
手术名称
切口类别 可能的污染菌
抗菌药物选择
皮瓣转移术（游离或带 蒂）或植皮术
Ⅱ 金黄色葡萄球菌，凝固酶 第一、二代头孢菌素[3] 阴性葡萄球菌，链球菌属， 革兰阴性菌
截肢术 开放骨折内固定术
Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝固酶 第一、二代头孢菌素[3]
± Ⅱ 阴性葡萄球菌，链球菌属，
Ⅱ 革兰阴性菌，厌氧菌
[5]甲硝唑
❖ 图标注解：
❖ [1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 ❖ [2]胃十二指肠手术、肝Biblioteka Baidu系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或
Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克 林霉素+氨基糖苷类，或氨基糖苷类(硫酸依替米星）+甲硝唑。 ❖ [3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素 主要为头孢呋辛。 ❖ [4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 ❖ [5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。