子宫动脉下行支结扎在治疗前置胎盘剖宫产术中产后出血的应用

㊃短篇论著㊃

DOI:10.3760/cma.j.issn.2095⁃7041.2015.04.019作者单位:277100山东省枣庄市妇幼保健院高危产科　枣庄市危

重孕产妇救治中心

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子宫动脉下行支结扎在治疗前置胎盘剖宫产术中产后出血的应用

张延新

【摘要】　目的　探讨子宫动脉下行支结扎在治疗前置胎盘患者剖宫产术中产后出血的应用价值㊂方法　选择2010年6月 2014年5月枣庄市妇幼保健院高危产科收治的前置胎盘患者641例作为研究对象进行前瞻性研究㊂所有患者按数字表法随机分为对照组301例㊁治疗组340例,两组均行剖宫产术㊂在剖宫产术中娩出胎儿㊁胎盘后,如果2min 内子宫出血≥200mL,或5min 内子宫出血≥400mL,或子宫持续出血无缓解,则判定为术中产后出血㊂观察组予结扎双侧子宫动脉下行支,对照组予结扎双侧子宫动脉上行支㊂收集2组患者发生术中产后出血的病例,比较手术时间㊁术中出血量㊁输血量㊁输液量㊁弥散性血管内凝血(DIC)发生率㊁多器官功能障碍综合征(MODS)发生率㊁子宫切除发生率㊁结扎子宫动脉分支的有效率及术后ICU 入住率㊁医疗费用㊂结果　治疗组340例患者中,剖宫产术中发生产后出血298例(87.6%),予结扎双侧子宫动脉下行支后,子宫出血明显减少204例,有效率68.5%(204/298)㊂对照组301例患者中,剖宫产术中发生产后出血251例(83.4%),予结扎双侧子宫动脉上行支后,出血减少130例,有效率51.8%(130/251)㊂治疗组有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(χ2=15.879,P <0.01)㊂治疗组手术时间㊁术中出血量㊁输血量㊁输液量㊁

子宫切除率及医疗费用均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P 值均<0.05);DIC㊁MODS 发生率与对照组比较差异无统计学意义(P 值均>0.05)㊂结论　在前置胎盘患者剖宫产术中发生产后出血,予结扎双侧子宫动脉下行支,能有效减少子宫出血,缩短手术时间,降低并发症的发生率,保留患者生育功能,值得临床推广应用㊂

【关键词】　前置胎盘;　产后出血;　子宫动脉 前置胎盘是妊娠晚期最凶险的并发症,在孕期及剖宫产时均易发生难以控制的大出血,往往预后不良㊂临床上多采用剖宫产结束妊娠,但手术中胎盘娩出后,因子宫下段肌组织菲薄㊁收缩力差,胎盘剥离面血窦不能缩紧闭合,也会造成大量出血㊂临床上一般采用缝合出血部位㊁宫腔填塞纱条㊁结扎双侧子宫动脉上行支㊁B⁃Lynch 缝合㊁介入栓塞血管等多种方法治疗前置胎盘患者剖宫产术中产后出血

[1-5]

,但产后

出血率及子宫切除率仍较高㊂有研究显示,结扎双侧子宫动脉下行支在预防和治疗宫颈病变㊁宫颈妊娠中的术中出血,均取得较好的疗效[6-7]

㊂笔者采用结扎双侧子宫动脉下行

支治疗前置胎盘剖宫产术中产后出血,取得很好的疗效㊂现

报道如下㊂1　资料与方法1.1　一般资料

选择2010年6月 2014年5月枣庄市妇幼保健院高危

产科收治的641例前置胎盘患者作为研究对象进行前瞻性研究㊂入选标准:患者手术前最后一次B 超提示胎盘附着于子宫下段,胎盘下缘达到㊁部分或完全覆盖子宫颈内口,有或

无阴道流血病史㊂排除标准:(1)不愿意参加研究的患者;(2)B 超提示胎盘植入,经MRI 确诊胎盘植入者;(3)有前列腺素制剂禁忌证的患者;(4)血小板减少或凝血功能障碍的患者;(5)合并严重心脑肾等慢性病患者;(6)慢性感染或恶液质患者㊂641例患者中,边缘性前置胎盘312例,部分性前置胎盘163例,完全性前置胎盘166例;胎盘附着部位以子宫前壁为主的252例,以后壁为主的389例;年龄15~51岁,平均(36.7±14.2)岁;孕周28~41周,平均(35.9±5.3)周;孕次1~9次,产次1~5次㊂641例患者中,有129例行体外受精-胚胎移植受孕㊂所有患者按数字表法随机分治疗组340例,对照组301例,两组患者年龄㊁孕周㊁孕次㊁产次㊁前置胎盘的类型及胎盘附着部位差异均无统计学意义(P 值均>0.05)㊂见表1㊂本研究经本院伦理委员会批准(批文号2010-科-001),患者及其家属签署知情同意书㊂1.2　方法

2组患者在剖宫产娩出胎儿后,均予宫体注射缩宫素

20U㊁卡前列素氨丁三醇250μg,然后助娩胎盘㊂胎盘娩出后观察子宫出血情况,子宫收缩恢复较佳㊁出血量少者,常规缝合子宫后关腹㊂如果2min 内子宫出血≥200mL,或5min 内子宫出血≥400mL,或子宫持续出血无缓解,治疗组立即结扎双侧子宫动脉下行支,对照组予结扎双侧子宫动脉上行支㊂2组患者再根据子宫出血情况给予其他相应止血措施,包括再次使用缩宫剂㊁出血部位局部缝扎㊁宫腔填塞㊁B⁃Lynch 缝合等(治疗组还可予结扎子宫动脉上行支),并予输

血㊁补液支持治疗,必要时行子宫切除术㊂

1.3　观察项目

统计2组患者在剖宫产术中发生产后出血的例数,比较2组产后出血患者的手术时间㊁出血量㊁输血量㊁输液量㊁弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)发生率㊁多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)发生率㊁子宫切除率及医疗费用等数据㊂1.4　统计学方法

应用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析㊂计量资料以⎺x±s表示,组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂

2　结果

治疗组340例患者中,剖宫产术中发生产后出血患者298例(87.6%),经子宫动脉下行支结扎后,子宫出血明显减少204例(68.5%);另94例(31.5%)患者子宫下段仍持续出血,再次给予后续相应止血措施,其中局部缝合39例㊁子宫动脉上行支结扎19例㊁宫腔填塞4例㊁再次应用卡前列素氨丁三醇38例㊁行全子宫切除术3例,有6例患者接受多项处理㊂

对照组301例患者中,剖宫产术中发生大量出血患者251例(83.4%),予子宫动脉上行支结扎后,出血减少130例(51.8%);121例(48.2%)患者子宫下段仍持续出血,再次给予相应止血措施,其中局部缝合的44例㊁B⁃Lynch缝合17例㊁宫腔填塞84例㊁再次应用卡前列素氨丁三醇98例㊁行全子宫切除术9例,共72例患者接受多项处理后出血减少㊂治疗组行子宫动脉下行支结扎治疗术中产后出血有效率68.5%(204/298),高于对照组的有效率51.8%(130/251),差异有统计学意义(χ2=15.879,P<0.01)㊂治疗组手术时间㊁出血量㊁输血量㊁输液量㊁子宫切除率及医疗费用均低于对照组,差异均有统计学意义(P值均<0.05);而MODS发生率㊁DIC发生率,两组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)㊂见表2㊂

3　讨论

孕妇发生前置胎盘时,胎盘附着于子宫下段,由于子宫下段平滑肌相对较少,随着孕周的增加,子宫下段肌层逐渐变薄㊂剥离胎盘后,肌层收缩力弱,肌层缩复不完全,血窦不能完全闭合,导致胎盘附着面广泛出血[8]㊂另一方面,子宫下段菲薄,血运不如子宫体丰富,胎盘组织为获得足够的营养来供应胎儿生长,逐渐向子宫下段肌层深部生长,导致下段肌纤维破坏,丧失收缩能力㊂严重者胎盘组织甚至会穿透子宫下段,出现胎盘植入㊂当胎盘娩出后,胎盘附着部位血窦完全开放,出现大量出血㊂目前胎盘因素已经成为产科子宫切除的首要原因[9-10]㊂因此,如何处理前置胎盘患者剖宫产术中大出血的问题,一直是临床深入探讨的重点㊂预防前置胎盘患者剖宫产术中产后大出血的首要措施是加强子宫收缩㊂缩宫素是最传统用药,起效快,维持时间短,用药途径多,前列腺素制剂与缩宫素同时使用具有协同作用㊂卡前列素氨丁三醇是最新的前列腺素制剂,可使全子宫平滑肌强力收缩,且维持时间长,其强度达到强直宫缩的程度,能直接关闭子宫螺旋血管,子宫内膜血管得到阻断,从而达到止血目的[11]㊂卡前列素氨丁三醇经过特殊的甲基化,药物的稳定性提高㊁半衰期显著延长,提高了药效作用时间,减少了药物使用量及频次㊂在本研究中,2组患者在娩出胎儿后,均予宫体注射缩宫素㊁前列素氨丁三醇,然后助娩胎盘,对照组50例㊁治疗组42例在胎盘娩出后子宫收缩恢复较好㊁出血量少,减少了干预措施,利于患者术后恢复㊂对于子宫收缩药物使用后仍出血较多的患者可采取缝合出血部位㊁宫腔填塞纱条㊁血管介入栓塞等方法㊂但上述方法均存在不足之处㊂如胎盘附着部位大面积出血,缝合出血部位效果欠佳;术中宫腔填塞纱条,如纱条填塞㊁缝合不当可导致隐匿性出血㊁术后纱布条取出困难,且易致官腔感染㊁迟发性出血等并发症;血管介入栓塞主要适用于血管性出血,在术中出血较多时,血管介入栓塞需要一定的时间,可能耽误抢救时机,且血管介入栓塞治疗需要相应的设备,较高的技术水平,不宜在基层医院开展㊂

子宫的血供丰富,主要由卵巢动脉及子宫动脉供应㊂子宫动脉发自髂内动脉前干,在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行,经阔韧带基底部㊁宫旁组织到达子宫外侧,相当于宫颈内口水平2cm处横跨输尿管至子宫侧缘[12],此后分为上下两支㊂子宫动脉上行支较粗,走行于阔韧带内,沿宫体侧缘迂

表1　2组患者一般情况比较(⎺x±s)

组别例数年龄(岁)孕周(周)孕次(次)产次(次)

前置胎盘类型(例)

边缘性部分性完全性

胎盘附着部位(例)

前壁后壁

治疗组34036.3±14.735.8±5.8 3.6±1.7 2.8±1.21758996132213对照组30137.2±13.936.3±4.9 3.8±1.6 2.6±1.41377470120176统计值-t=0.794t=1.183t=1.534t=1.929χ2=0.349χ2=0.347 P值->0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

表2　2组患者术中㊁术后各项观察指标比较(⎺x±s)

组别例数手术时间

(min)出血量

(mL)输血量

(mL)输液量

(mL)医疗费用

(元)

DIC

(例)

MODS

(例)子宫切除

(例)

治疗组29844±17421±141897±1132754±80111264±2869213对照组25150±21594±1791237±1644471±142416834±3194849统计值-t=3.634t=12.409t=27.760t=16.974t=21.318χ2=3.519χ2=1.199χ2=4.238 P值-<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01>0.05>0.05<0.05

注:DIC:弥散性血管内凝血;MODS:多器官功能障碍综合征