糖尿病与动脉粥样硬化

0 糖尿病
非糖尿病
Hong YJ, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(3):339-49.
糖尿病患者动脉粥样硬化性 心血管疾病特征
• 发生早，进展快 • 女性保护作用消失 • 病变弥漫，多支血管病变比例更高 • 远端病变更多，难于血管重建 • 即使血管重建，预后也更差
糖尿病患者的动脉粥样硬化 多支病变比例更多，斑块负担更重
ACS患者 (N=422)，进行冠脉血管内超声检查(IVUS)
多支病变的比例 (%)
P<0.001
70
65%
60
50
40
29%
30
20
10
0 糖尿病
非糖尿病
斑块负担 (mm2)
100
P<0.001
79.7±9.8
80
74.2±8.9
60
40
20
降低LDL-C 抗击动脉粥样硬化的基石
大血管并发症是糖尿病患者的首位死因
大血管并发症百度文库
约70%死于 CVD
卒中 冠心病
外周血管病
糖尿病足
Meltzer et al. CMAJ 1998;20(Suppl 8):S1-S29. DIABETES CARE, 1998;21(7):1138-1145
微血管并发症 糖尿病眼病 (视网膜病变&白内障)
中间病变
粥样硬化
纤维斑块
复杂病变/破裂
内皮功能失调
Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S Daniel J, et al. Nature.2008;451, 904-913
他汀抗动脉粥样硬化的重要历程
1994 1995 1996 1998 2001 2002
SATURN
早期研究与安慰剂相比 证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率
针对特定的高危患者群，使他汀应用范围 更广泛
– ACS，老年人，糖尿病，高血压
不仅仅与安慰剂对照 – 与常规治疗或活性药物对照
在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 证实了他汀在卒中二级预防的作用 首次证实了他汀治疗可以逆转斑块 证实了他汀一级预防中的重要意义 验证亚洲人群中瑞舒伐他汀2.5-20mg治疗
患者比例（%）
P<0.001
40 35.3
35
30 26.2
25
20
15
10
5
0 总体斑块
P=0.017
17.5 11.6
钙化斑块
糖尿病(n=122) 非糖尿病(n=472)
P=0.008
9.8 7.9
混合斑块
斑块负荷：冠脉钙化是其标志物，也是心脏事件的独立预测因子
Gao Y, et al. Am J Cardiol. 2011 Sep 15;108(6):809-13
颈动脉斑块面积增大，缺血性卒中发生风险升高
• 一项纵向队列研究，对6,584例25-84岁的健康人群进行调查，随访10年，评估缺血性卒中风险与颈动脉内膜中层厚度(IMT)、斑块面积的相 关性
Mathiesen EB, et al. Stroke 2011;42;972-978
糖尿病患者的斑块负荷较非糖尿病患者更大
斑块+中层横截面积每年变化率(%)
18个月随访期间IVUS斑块进展 vs 心血管事件
60 50 40 30 20 10
0 -10 -20 -30 -40
Individual Patients (n=56)
心梗(n=5) 不稳定型心绞痛(n=7)
新发病变PCI (n=6) 无事件 (n=36)
von Birgelen C, et al. Circulation. 2004;110:1579-1585.
• 卒中 • TIA
• 心肌梗死 • 心绞痛
• 高血压 • 肾衰
• 周围动脉 病
Framingham心脏研究： 斑块体积增加，心血管疾病发生风险增加
Noriko Oyama, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28;155-159.
随着斑块进展，心血管疾病发生风险增加
– 支架术后更容易发生再狭窄 – ACBG围术期与远期预后更差
因此，糖尿病大血管疾病预防更重要！
历经100年证实： 胆固醇与动脉粥样硬化密切相关
Nikolai N. Anichkov (1885–1964)
早期动脉粥样硬化认识大事记
时间 1904 1908
1910
1913
人物
事件
Felix Marchand 第一次提出“动脉粥样硬化”
2003 2004
2005
2006
22000079 2011
4S WOSCOPS CARE AFCAPS/TexCAPS LMIIPRIDACL
HPS PROSPER ALLHAT LLT
ASCOT-LLA
PROVE IT ALLIANCE CARDS ATNtoT Z IDEAL
SPARCL ASTEROI D JCUOPSIMTEORS
可真正逆转斑块 验证ASTEROID/COSMOS研究结果
他汀抗击动脉粥样硬化斑块的循证证据
荟萃分析：CIMT每增加0.1mm， 心肌梗死和卒中风险分别提高10%和13%
A.I. Ignatowski
Adolf Windaus
Nikolai N.Anichkov
提出高脂饮食和实验性动脉 粥样硬化的关系
提出动脉粥样硬化病变中胆 固醇含量高
提出胆固醇能独立导致动脉 粥样硬化病变
Konstantinov IE, et al. Tex Heart Inst J. 2006; 33(4): 417–423.
肾脏疾病 勃起功能障碍
周围神经病变
动脉粥样硬化斑块 是导致心血管事件发生的根本原因
泡沫 细胞
脂纹
中间病变
粥样硬化
纤维 斑块
复杂病变/破裂
内皮功能失调
从第一阶段
从第三阶段
主要为脂质沉积
从第四阶段
平滑肌细 血栓形 胞和胶原 成
. Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S
LDL-C促进动脉粥样硬化的发生、发展
起始阶段：
✓LDL 进入动脉壁 ✓LDL氧化 ✓单核细胞参与，引发 炎症 ✓内皮功能降低
泡沫细胞 脂纹
发展阶段：
✓持续的LDL进入、氧化和内皮 功能损伤 ✓泡沫细胞形成 ✓平滑肌细胞增殖和产生纤维 ✓血管炎症并形成脂质核心
并发症阶段：
✓炎症加剧，脂质核心增大 ✓平滑肌细胞和纤维组织减少 ✓不稳定斑块形成和破裂 ✓不稳定斑块中的物质漏入血管 腔，引起急性血栓