胸痛中心质控标准和目标解读
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XXXX 年 XX 月 XX 日 （模板）
持续改进—以“数据”说话
指标 首次医疗接触到首份心电图 首份心电图到确诊时间 心电图远程传输比例(%) 肌钙蛋白抽血到报告时间 门—球时间 导管室激活时间 120绕行急诊和CCU到达导管室 比例（%） 自行来院绕行CCU到达导管室 比例（%）
2014 平均值 10.15
35%
改进 优化
5% 15%
检查 评估 ….
ACTION
CHECK
胸痛中心质控评价的难点
指标的建立 和权重分配
1
过程成本 VS
结果效用
2
数据真实性 和防伪保质
3
• 设置哪些？ • 如何让指标暴露
真正的问题？ • 哪个更重要？ • 有多重要？ • 重要程度表达？
• 评价活动的组织成本+评价 • 排名和评比的有效？
工具的开发成本是否 能带 • 真实数据上报的动力在哪？
来 对评价对象的足够的鼓
作假的惩罚机制？防伪机
励和鞭策作用？
制？
• 最佳评价周期的选择？ • 关键数据如何实时采集？
3
质控指标体系
新的质控指过标程体指系标共结15果项指，标兼结顾构过指程标和结果总计
院前
3
3
院中
12
2
0
14
院后&单列
2
2
Байду номын сангаас
小计
14
善趋势
转运行行PPCI的 过程 STEMI患者 指标
改善趋势， 建议越短越好
质控指标体系
院中指标-3
# 报告指标
考核指标
12 D2N时间
D2N时间； ≤30min比例
≥75%
对象
行溶栓治疗的 STEMI患者
指标 类型
过程 指标
备注
改善趋势， 建议非PCI医院比例越
高越好
13 溶栓比例 需要溶栓的患者 行溶栓治疗的 过程
7.6 5.5 111.19 125.09 32.98 33.33
25
2015 平均值 10.92 17.13 61.18 45.53 76.34 18.98 53.30
64.66
2016 平均值
5.06 3.99 85.24 16.95 65.25 4.86 80.20
94.16
2017 平均值
3.94 1.09 89.68 16.46 63.85 6.15 80.22
质量改进会次数
所有已通过 认证的胸痛
中心
结构指标
每季度至 少一次
质控指标评价的关键因素
限期填写 及时审核和归档 能反映胸痛中心动态 同一个周期比较
及时
完整
足够比例的病历 基础项完整的病历 能反映胸痛中心的全貌
真实
没有臆想的数据 经过严格校验审核 能反映胸痛中心真实水平
质控指标评价的关键因素
及时的定义 多少时间内算及时？
2
2
19
质控指标体系
院前指标
序 报告指标 号
1 症状到首次医疗 接触（S2FMC） 时间
考核指标
症状到首次医疗接触 （S2FMC）时间；
对象
指标类型 备注
STEMI患者 过程指标 暂不考核
2 首次医疗接触至 首次医疗接触至首份心电
首份心电图 图（FMC2EKG）时间；≤10
（FMC2EKG）时
分钟以内的比例
4. 会议讨论内容
1) 胸痛中心的阶段性工作总结（行政总监汇报）
2) 区域协同救治中存在的问题
3) 网络医院社区医院的发展、培训、义诊、宣教等运 行情况
4) 近期工作计划
5. 联合例会制度有专用的笔记、签到表。
照片：包括授课人及第一张幻灯片在内的照片以及包括 听众在内的授课场景的照片或视频资料。
XXX 医院胸痛中心
时间
蛋白检出时间
患者
指标
备注
平均时间≤30分 钟内，
9 导管室激活时 导管室最后一名
间
人员到位、机器
处于开机状态
STEMI患者
过程 指标
季度平均≤30分 钟内，
10
D2B时间
11 FMC2B时间
D2B时间； ≤90min比例
FMC2B时间； ≤120min比例
STEMI患者
过程 季度平均时间≤90min， 指标 达标率75%以上，或改
哪些指标需要及时？ 哪些指标可以相对不及时？
胸痛诊疗完成后，多少时间内 完成填写？
出院后多少天病历须填写完毕？
及时
病历填写的起点在哪？急救车？ 抵达医院大门？抵达急诊分诊台？ 还是更早的呼叫电话？
新增患者建档后， 多少时间内完成急救信息？
填写完毕后，多少天审核完毕？ 多少天必须归档？
质控指标评价的关键因素
值班人员 数据管理员 数据质控员
协调员 医疗总监
联合例会 质量分析会 典型病例讨论会
胸痛中心数据的原始记录核查
➢时钟统一原则 ➢原始资料数据的收集和记录 ➢影音资料辅助核实 ➢杜绝造假
数据库填报与管理
数据库的完整性，应满足以下全部条件：
✓ 所有进入医院的急性胸痛（明确的创伤性胸痛除外）患者 的登记比例应不低于75%，应包括各类因急性胸痛就诊于 门、急诊或入院患者的基本信息和最后诊断
所有的数据都必须真实？ 还是有部分相对可以不做要求？
真实
对不同比例的真实，如何评价？ 有没有鼓励如实填报的措施？ 有没有无法作假的方法工具？
质量控制：管理制度
• 三级核查----数据收集录入及时 • 二级质控----数据质量实时监控 • 及时更新----胸痛表格多次更新 • 反馈总结----定期反馈总结整改
✓ ACS患者的登记比例应达到100% ✓ STEMI患者的录入必须达到100%，且各项关键时间节点
的填报应齐全，关键时间节点的缺失率不能高于10%，其 中院内时间节点记录的有效率应达到100%。（STEMI患 者的关键时间节点详见数据库填报平台）
数据库填报与管理
数据资料的溯源性：
✓ 确保STEMI患者的上述关键时间节点可以溯源，其中发病时 间、呼叫120、到达医院、知情同意等时间应能从急诊病历 （电子病历或复印件）、入院病历、首次病程记录、心电 图纸、检验报告、病情告知或知情同意书、电话录音、监 控录像、时间自动采集器、访谈病人等原始记录中溯源， 并要求尽可能精确到分钟。
完整的定义？ 多少项才算完整？
哪些是基础项必须填写？
对不同类型的胸痛中心， 完整要求是否应该有差别？
完整
对不同完整程度，如何评价？
哪些是有条件基础项？ 仅在某些条件下必须填写
当下仅满足认证和质控需要 如何规划更长远的需要
质控指标评价的关键因素
真实的定义？ 多少比例的真实才算真实？
数据不吻合的原因如何追究？
91.66
质量控制至关重要
➢ 自我检查的合理依据 ➢ 持续改进的基本前提 ➢ 科室管理的有力保证 ➢ 诊疗水平的提升手段
放映结束 感谢各位的批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
知识回顾 Knowledge Review
1. 会议时间 胸痛中心联合例会每半年举行一次，时间为每 年 6 月及 12 月的第四个星期五下午 15：00 举行（如时间 有改变另行通知）。
2. 会议地点 XXX 医院 XXX 会议室。
3. 参加人员 胸痛中心委员会全体成员、核心科室成员（心 血管医院及急诊科）、院内其他相关科室领导、XXX 市急 救中心、基层医院、XXX 社区医院。
确诊时间和 确诊时间；≤10分
比例
钟比例
STEMI患者
5 首次医疗接触至 首次医疗接触至
双重抗血小板治 双重抗血小板治
疗时间
疗比例、时间；
≤30分钟比例
STEMI患者
6 直达导管室比例： 直达导管室比例： 120急救或转运
绕行急诊及CCU
≥30%
且拟行PPCI患者
指标 类型
过程 指标
过程 指标
过程 指标
改善趋势，
溶栓治疗比例
STEMI患者 指标 建议非PCI医院比例越
高越好
14 即刻血管再通 即刻血管再通率 所有行PPCI或溶 结果
率：
栓的患者
指标
改善趋势
15 强化他汀治疗 24小时强化他汀
比例
治疗比例
ACS患者
过程 指标
暂不考核
质控指标体系
院中指标-4
序 报告指标 号
16 β受体阻滞剂 比例
17 院内死亡率
考核指标
β受体阻滞剂使用比例
院内死亡率（心源性及 非心源性）
对象 指标类型
ACS患者 过程指标
所有STEMI患 结果指标 者
备注
暂不考核 暂不考核
院后指标
14 出院带药医嘱
出院带药
所有STEMI患 结构指标 改善趋势
（DAPT,ACEI/ARB,他汀，
者
β阻滞剂）总比例
单列指标
15 质量改进会： 须上传会议 记录和照片
胸痛中心质控水平评价的关键因素
郑州市第一人民医院 余宏伟
胸痛中心质控评价体系
胸痛中心质控标准指标
• 院前 •院中 •院后 •其它
胸痛中心质控指标采集工具
• 自我检查和主动汇报 • 数据填报/指标采集 • 用户/患者调研 • 飞行检查/现场考察
• 持续改进
PLAN
制度 流程 …..
45%
DO
遵循 执行 ……
备注
季度平均≤10分 钟内，
注释：确诊人员 改善趋势
改善趋势
7 非PCI医院停留时 非PCI医院停留时 间（DIDO） 间（DIDO）≤30 分钟
转运行行PPCI的 STEMI患者
过程 指标
改善趋势， 建议越短越好
质控指标体系
院中指标-2
序 报告指标 号
考核指标
对象
指标 类型
8 获取肌钙蛋白 从抽完血到肌钙 所有需要检测的 过程
反馈总结—定期总结 及时整改
➢时钟统一 ➢典型病例讨论 ➢定期联合会议 ➢质量分析会议 ➢培训教育 ➢奖惩
XXX 医院胸痛中心联合例会制度
急性胸痛起病急，进展快，误诊率和死亡率高，其相关 的致命性疾病有急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞 和张力性气胸等，为了做好急性胸痛的诊疗工作，改进工作 质量和流程，需要院内外各相关部门共同配合才能做好胸痛 中心的工作。为协调好各个部门和单位的工作，现制定胸痛 中心联合例会制度。
间
所有患者
3 EKG远程传输比例 ≥50%
EKG远程传输比例
120急救或转 运患者
过程指标 过程指标
季度平均 ≤10分钟内 亚组：分为 救护车，自 行来院，转 院的患者
改善趋势， 传输方式： 如微信，短
信等
质控指标体系
院中指标-1
序 报告指标 号
考核指标
对象
4 首份EKG（远程 首份EKG（远程
传输或院内）至 传输或院内）至
持续改进—以“数据”说话
指标 首次医疗接触到首份心电图 首份心电图到确诊时间 心电图远程传输比例(%) 肌钙蛋白抽血到报告时间 门—球时间 导管室激活时间 120绕行急诊和CCU到达导管室 比例（%） 自行来院绕行CCU到达导管室 比例（%）
2014 平均值 10.15
35%
改进 优化
5% 15%
检查 评估 ….
ACTION
CHECK
胸痛中心质控评价的难点
指标的建立 和权重分配
1
过程成本 VS
结果效用
2
数据真实性 和防伪保质
3
• 设置哪些？ • 如何让指标暴露
真正的问题？ • 哪个更重要？ • 有多重要？ • 重要程度表达？
• 评价活动的组织成本+评价 • 排名和评比的有效？
工具的开发成本是否 能带 • 真实数据上报的动力在哪？
来 对评价对象的足够的鼓
作假的惩罚机制？防伪机
励和鞭策作用？
制？
• 最佳评价周期的选择？ • 关键数据如何实时采集？
3
质控指标体系
新的质控指过标程体指系标共结15果项指，标兼结顾构过指程标和结果总计
院前
3
3
院中
12
2
0
14
院后&单列
2
2
Байду номын сангаас
小计
14
善趋势
转运行行PPCI的 过程 STEMI患者 指标
改善趋势， 建议越短越好
质控指标体系
院中指标-3
# 报告指标
考核指标
12 D2N时间
D2N时间； ≤30min比例
≥75%
对象
行溶栓治疗的 STEMI患者
指标 类型
过程 指标
备注
改善趋势， 建议非PCI医院比例越
高越好
13 溶栓比例 需要溶栓的患者 行溶栓治疗的 过程
7.6 5.5 111.19 125.09 32.98 33.33
25
2015 平均值 10.92 17.13 61.18 45.53 76.34 18.98 53.30
64.66
2016 平均值
5.06 3.99 85.24 16.95 65.25 4.86 80.20
94.16
2017 平均值
3.94 1.09 89.68 16.46 63.85 6.15 80.22
质量改进会次数
所有已通过 认证的胸痛
中心
结构指标
每季度至 少一次
质控指标评价的关键因素
限期填写 及时审核和归档 能反映胸痛中心动态 同一个周期比较
及时
完整
足够比例的病历 基础项完整的病历 能反映胸痛中心的全貌
真实
没有臆想的数据 经过严格校验审核 能反映胸痛中心真实水平
质控指标评价的关键因素
及时的定义 多少时间内算及时？
2
2
19
质控指标体系
院前指标
序 报告指标 号
1 症状到首次医疗 接触（S2FMC） 时间
考核指标
症状到首次医疗接触 （S2FMC）时间；
对象
指标类型 备注
STEMI患者 过程指标 暂不考核
2 首次医疗接触至 首次医疗接触至首份心电
首份心电图 图（FMC2EKG）时间；≤10
（FMC2EKG）时
分钟以内的比例
4. 会议讨论内容
1) 胸痛中心的阶段性工作总结（行政总监汇报）
2) 区域协同救治中存在的问题
3) 网络医院社区医院的发展、培训、义诊、宣教等运 行情况
4) 近期工作计划
5. 联合例会制度有专用的笔记、签到表。
照片：包括授课人及第一张幻灯片在内的照片以及包括 听众在内的授课场景的照片或视频资料。
XXX 医院胸痛中心
时间
蛋白检出时间
患者
指标
备注
平均时间≤30分 钟内，
9 导管室激活时 导管室最后一名
间
人员到位、机器
处于开机状态
STEMI患者
过程 指标
季度平均≤30分 钟内，
10
D2B时间
11 FMC2B时间
D2B时间； ≤90min比例
FMC2B时间； ≤120min比例
STEMI患者
过程 季度平均时间≤90min， 指标 达标率75%以上，或改
哪些指标需要及时？ 哪些指标可以相对不及时？
胸痛诊疗完成后，多少时间内 完成填写？
出院后多少天病历须填写完毕？
及时
病历填写的起点在哪？急救车？ 抵达医院大门？抵达急诊分诊台？ 还是更早的呼叫电话？
新增患者建档后， 多少时间内完成急救信息？
填写完毕后，多少天审核完毕？ 多少天必须归档？
质控指标评价的关键因素
值班人员 数据管理员 数据质控员
协调员 医疗总监
联合例会 质量分析会 典型病例讨论会
胸痛中心数据的原始记录核查
➢时钟统一原则 ➢原始资料数据的收集和记录 ➢影音资料辅助核实 ➢杜绝造假
数据库填报与管理
数据库的完整性，应满足以下全部条件：
✓ 所有进入医院的急性胸痛（明确的创伤性胸痛除外）患者 的登记比例应不低于75%，应包括各类因急性胸痛就诊于 门、急诊或入院患者的基本信息和最后诊断
所有的数据都必须真实？ 还是有部分相对可以不做要求？
真实
对不同比例的真实，如何评价？ 有没有鼓励如实填报的措施？ 有没有无法作假的方法工具？
质量控制：管理制度
• 三级核查----数据收集录入及时 • 二级质控----数据质量实时监控 • 及时更新----胸痛表格多次更新 • 反馈总结----定期反馈总结整改
✓ ACS患者的登记比例应达到100% ✓ STEMI患者的录入必须达到100%，且各项关键时间节点
的填报应齐全，关键时间节点的缺失率不能高于10%，其 中院内时间节点记录的有效率应达到100%。（STEMI患 者的关键时间节点详见数据库填报平台）
数据库填报与管理
数据资料的溯源性：
✓ 确保STEMI患者的上述关键时间节点可以溯源，其中发病时 间、呼叫120、到达医院、知情同意等时间应能从急诊病历 （电子病历或复印件）、入院病历、首次病程记录、心电 图纸、检验报告、病情告知或知情同意书、电话录音、监 控录像、时间自动采集器、访谈病人等原始记录中溯源， 并要求尽可能精确到分钟。
完整的定义？ 多少项才算完整？
哪些是基础项必须填写？
对不同类型的胸痛中心， 完整要求是否应该有差别？
完整
对不同完整程度，如何评价？
哪些是有条件基础项？ 仅在某些条件下必须填写
当下仅满足认证和质控需要 如何规划更长远的需要
质控指标评价的关键因素
真实的定义？ 多少比例的真实才算真实？
数据不吻合的原因如何追究？
91.66
质量控制至关重要
➢ 自我检查的合理依据 ➢ 持续改进的基本前提 ➢ 科室管理的有力保证 ➢ 诊疗水平的提升手段
放映结束 感谢各位的批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
知识回顾 Knowledge Review
1. 会议时间 胸痛中心联合例会每半年举行一次，时间为每 年 6 月及 12 月的第四个星期五下午 15：00 举行（如时间 有改变另行通知）。
2. 会议地点 XXX 医院 XXX 会议室。
3. 参加人员 胸痛中心委员会全体成员、核心科室成员（心 血管医院及急诊科）、院内其他相关科室领导、XXX 市急 救中心、基层医院、XXX 社区医院。
确诊时间和 确诊时间；≤10分
比例
钟比例
STEMI患者
5 首次医疗接触至 首次医疗接触至
双重抗血小板治 双重抗血小板治
疗时间
疗比例、时间；
≤30分钟比例
STEMI患者
6 直达导管室比例： 直达导管室比例： 120急救或转运
绕行急诊及CCU
≥30%
且拟行PPCI患者
指标 类型
过程 指标
过程 指标
过程 指标
改善趋势，
溶栓治疗比例
STEMI患者 指标 建议非PCI医院比例越
高越好
14 即刻血管再通 即刻血管再通率 所有行PPCI或溶 结果
率：
栓的患者
指标
改善趋势
15 强化他汀治疗 24小时强化他汀
比例
治疗比例
ACS患者
过程 指标
暂不考核
质控指标体系
院中指标-4
序 报告指标 号
16 β受体阻滞剂 比例
17 院内死亡率
考核指标
β受体阻滞剂使用比例
院内死亡率（心源性及 非心源性）
对象 指标类型
ACS患者 过程指标
所有STEMI患 结果指标 者
备注
暂不考核 暂不考核
院后指标
14 出院带药医嘱
出院带药
所有STEMI患 结构指标 改善趋势
（DAPT,ACEI/ARB,他汀，
者
β阻滞剂）总比例
单列指标
15 质量改进会： 须上传会议 记录和照片
胸痛中心质控水平评价的关键因素
郑州市第一人民医院 余宏伟
胸痛中心质控评价体系
胸痛中心质控标准指标
• 院前 •院中 •院后 •其它
胸痛中心质控指标采集工具
• 自我检查和主动汇报 • 数据填报/指标采集 • 用户/患者调研 • 飞行检查/现场考察
• 持续改进
PLAN
制度 流程 …..
45%
DO
遵循 执行 ……
备注
季度平均≤10分 钟内，
注释：确诊人员 改善趋势
改善趋势
7 非PCI医院停留时 非PCI医院停留时 间（DIDO） 间（DIDO）≤30 分钟
转运行行PPCI的 STEMI患者
过程 指标
改善趋势， 建议越短越好
质控指标体系
院中指标-2
序 报告指标 号
考核指标
对象
指标 类型
8 获取肌钙蛋白 从抽完血到肌钙 所有需要检测的 过程
反馈总结—定期总结 及时整改
➢时钟统一 ➢典型病例讨论 ➢定期联合会议 ➢质量分析会议 ➢培训教育 ➢奖惩
XXX 医院胸痛中心联合例会制度
急性胸痛起病急，进展快，误诊率和死亡率高，其相关 的致命性疾病有急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞 和张力性气胸等，为了做好急性胸痛的诊疗工作，改进工作 质量和流程，需要院内外各相关部门共同配合才能做好胸痛 中心的工作。为协调好各个部门和单位的工作，现制定胸痛 中心联合例会制度。
间
所有患者
3 EKG远程传输比例 ≥50%
EKG远程传输比例
120急救或转 运患者
过程指标 过程指标
季度平均 ≤10分钟内 亚组：分为 救护车，自 行来院，转 院的患者
改善趋势， 传输方式： 如微信，短
信等
质控指标体系
院中指标-1
序 报告指标 号
考核指标
对象
4 首份EKG（远程 首份EKG（远程
传输或院内）至 传输或院内）至