透析低血压PPT课件

容量超滤控制模式预防低血压
9个中心，34例患者入组，前瞻随机交叉研究，前后自身对照。
老年 糖尿病 自主神经病变 透析间期体重增加过多 心功能不全 心律失常 心包疾病 严重低蛋白血症
透析低血压的预防策略
维持血容量稳定 提高心血管系统的反应性 寻找可逆的心脏因素
透析低血压的预防
－维持血容量稳定
避免透析间期体重增加过快 防止过量超滤，合理评估干体重 使用血容量监测仪 设定个性化的钠浓度 设定合适的超滤模式 选择合适的血液净化模式 避免透析中进食 纠正严重低蛋白血症、严重贫血
透析超滤量与血压变化
透析中体重下降越大， 透析中SBP下降越多； P＝0.012
透析中血浆容量下降越 多，透析后SBP下降越 多；P＝0.011
Leypoldt JK. Kidney Int,2002 Jan;61(1):266-75
几种评估血容量方法比较
方法
优点
缺点
生化标志物如 ANP、cGMP
方便，实时监测
不标准，增加护士工作量
降低透中低血压发生率 只能评估PRR和超滤率，费用贵
Shuta Ishibe Seminars in Dialysis，2004，17(1):37-43
调整透析模式
增加透析液钠浓度 高→低钠序贯模式 容量超滤控制模式 持续缓慢血液透析
透析液Na＋浓度与透析间期体重增加的关系
左室舒张功能障碍和流出道梗阻 左室心肌收缩功能障碍 心率代偿功能失调 心律失常 心包积液
左室舒张功能障碍与透析低血压
高血压、贫血 尿毒症心肌病
左室肥厚 舒张功能障碍
左室舒张末期压力↑ 左室舒张末期容积↓
透析低血压
心输出量降低 心脏灌注减少
静脉回流受阻 血浆再充盈速率下降
易发生透析低血压的危险人群
M. L. KEEN,et al. Int J Artif Organs 2007, 30 ( 11) : 971-979
可调钠透析预防透析低血压
干预时间 可调钠透析152→138mmol/L n=20
平
均
血
压
下
降 ％
不变钠透析：141mmol/L n=20
L,coli,et al.Int J Artif Organs. 2003，26(8):715-722
糖尿病 老年 淀粉样变
透析超滤 饮食效应 体位改变
自主神 经病变
心率代偿 心肌收缩 血管收缩
低血压
压力反射
血容量 下降
对血容量 不足反应 能力下降
C. Calvo,et al.Clin Auton Res (2002) 12 : 84–87
透析患者血管活性物质表达变化
血管活性物质
功能
心房利钠肽 抑制儿茶酚胺、AngII释放
透析病人的低血压及其相应对策
.
透析低血压ห้องสมุดไป่ตู้概念 透析低血压的发生机制 透析低血压的预防策略 透析低血压的治疗策略
透析低血压的概念
透析低血压(Intradialytic hypotension，IDH) 是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约10％～30 ％。尚没有统一的诊断标准。临床上分为两类：
Ghrelin
舒张血管作用
肾上腺髓质素
舒张血管作用
一氧化氮 内皮素-1
舒张血管作用 促进血管收缩
表达 增加 增加 增加 增加 下降
Cases A,et al. J Nephrol.2002,15(4):331-335
透析低血压的发生机制
血容量过度减少 血管收缩能力障碍 心脏因素
心脏疾患与透析低血压
血容量过度减少 血管收缩能力障碍 心脏因素
透析液温度对透析血压影响
透析液温度升高
动脉血 管舒张
外周阻 力下降
静脉血 管舒张
血液积聚在 静脉血管床
有效血 容量↓
血压下降
组织缺血对低血压的放大作用
低血压
组织缺血
腺苷释放
外周阻 力下降
血管扩张
去甲肾上腺 素释放下降
自主神经病变对透析血压的影响
无创，方便
无创，与血容 下腔静脉直径 量关联密切
电阻抗
检测ECFV和ICFV 评估体内液体转移 与超滤容积关联密切
数值变化大；与血容量关系 不密切；很多医院无开展， 不能评估合并CHF患者
难确定合适检查时间，费用贵， 需要熟练操作技巧，可应用性差
低估从躯体转移的液体量 难确定合适检查时间、费用贵
血容量监测
138mmol/L
透析钠增加值
Kidney Int 2004 66:1232-1238
设定个性化的钠浓度
高钠透析液可以有效预防低血压的发生，但是 高钠透析加重口渴感，引起透析间期体重增加 过多，形成恶性循环。
每个透析患者有各自的钠调定点，我们应针对 不同的患者制订出个性化的钠浓度透析方案。
发作性低血压： 患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降超过基 础血压的25%，收缩压＜90mmHg或平均动脉压下降 ≥30mmHg。
慢性持续性低血压： 在透析过程中收缩压通常不超过100mmHg。常发生于透析 多年的患者。
透析低血压的症状
轻度者：
无症状、打呵欠、头晕、无力、面色苍白、出汗、 视力模糊、声音嘶哑、心悸、脉搏加速等症状。
当超滤达到患者干体重后，血浆再充盈速率明显减慢
透析液钠浓度对血容量的影响
透析时间 可调钠透析152→139mmol/L n=20
血 容 量 下 降 ％
不变钠透析：141mmol/L n=20
L,coli,et al.Int J Artif Organs. 2003，26(8):715-722
透析低血压的发生机制
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Zager PG, et al. Kidney Int 54: 561–569, 1998
透析低血压的发生机制
血容量过度减少 血管收缩能力障碍 心脏因素
透析低血压的发生机制
血浆再充 盈速率
超滤 速率
影响血浆再充盈速率的因素
容量负荷状况 血浆渗透压变化 血浆胶体渗透压 大量腹水 充血性心力衰竭
严重者：
呼吸困难、面色苍白、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛、 心绞痛发作、肌肉痉挛、一过性意识丧失、甚至诱 发严重心率失常、死亡。
透析患者血压与死亡率的U型曲线
相对死亡率
3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
<110 110119
120129
130- 150139 159
透析后收缩压
160169
170179