距骨骨折

Ⅱ型骨折较为常见 可采用切开复位，可用直径4mm的半罗维松质 骨钛钉或空心钉固定，早期功能锻炼。一旦坏死可行踝关节和/或距 下关节融合术。
距骨后突骨折（Ⅲ型骨折） 占距骨体骨折的20%。由于强大的距腓 后韧带附着，距骨后突外侧结节骨折较距骨后突内侧结节骨折多见。 治疗常采用短腿石膏跖屈15度位固定4-6周。若有患者因疼痛不缓解 而再次就诊，行骨块切除术后疗效满意。
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疗
Ⅰ型骨折主要是经距骨滑车关节面的软骨骨折，可根据软骨所处位置 及骨折移位程度决定治疗方法。 当软骨骨折仍与距骨体相连，或位于内侧滑车的骨折块移位小，未明 显进入踝关节时，可用短腿石膏中立位或内翻位固定6周。 对进入关节内的游离小骨块应在关节镜下切除，小于1.5平方厘米的 软骨缺损区可利用“微骨折”技术进行镜下钻孔。 当骨折块进入踝关节或位于距骨体外侧结节时，若骨折块大于所在关 节面的1/3，应给予切开复位内固定；反之可切除。
Ⅲ型骨折
闭合复位治疗Ⅲ型骨折极少成功，但仍可一试。首先应通过全麻或腰 麻使肌肉放松，再于跟骨上横穿1枚斯氏针准备牵引。复位时先极度 背伸踝关节，再外翻跟骨，由后向前推挤距骨体进入踝穴，最后通过 内翻跟骨而复位距下关节。一旦成功应用石膏固定12周，以利于血 供恢复。 Ⅲ型骨折手术治疗预后差，治疗方法的选择分歧较大。由于距骨缺血 坏死率可达70-100%，且多数继发踝关节和距下关节创伤性关节炎， 有少数人对Ⅲ型骨折首选Ⅰ期两关节融合术，并认为早期关节融合术 可促进距骨血管再生，改善血供。 多数作者选择切开复位内固定术，他们建议手术中行内踝（偶见外踝） 截骨术，主要理由为（1）距骨体常脱位于内踝后内侧；（2）手术 中较易复位且较少损伤周围软组织；（3）避免损伤三角韧带。
距骨颈骨折
距骨颈骨折Hawkins分型：
距骨颈骨折分型
Ⅰ型骨折
骨折无移位，仅需将踝关节置于中立位，短腿石 膏前后托固定6-8周，去石膏后立即开始关节功 能锻炼，待X线显示骨折愈合后，再开始负重行 走。
Ⅱ型骨折
首先行麻醉下的闭合手法或翘拨复位。其方法为跖屈前足 使距骨头与距骨体成一直线，再内翻或外翻跟骨复位距下 关节。复位时应注意距骨头颈的轴线位于距骨体轴线水平 内收20度的位置上。由于距骨上无肌肉附着，一旦复位 成功骨折端较为稳定。应用短腿石膏前后托固定8-10周。 闭合复位位置不满意时，应尽早切开复位内固定。原因为 良好的复位不仅有利于骨折生长，减少创伤性关节炎的发 生率，而且即使发生距骨体缺血性坏死，多数也能在适当 延长不负重期后，得以缓解甚至恢复，常能获得较好的结 果。
距骨体骨折
距骨体是距骨关节面最为集中的部位，其骨折发 生率占距骨骨折的13%-23%。该骨折缺血坏死及 创伤性关节炎的发生率高，前者为25%-50%，后 者约为50%。 骨折分型 最常采用Sneppen分型：Ⅰ型：距骨 滑车关节面压缩骨折。Ⅱ型：距骨冠状面、矢状 面或水平面的骨折。Ⅲ型：距骨后突骨折。Ⅳ型： 距骨体外侧突骨折。Ⅴ型：距骨体压缩粉碎性骨 折。
Ⅳ型骨折
Ⅳ型骨折是少见且极为严重的骨折，预后差。治疗应尽力避免Ⅰ期关 节融合术。若行切开复位内固定术，固定距骨颈骨折除可用空心钛钉 外，亦可选用2枚可吸收钉固定，这样既能预防据固体缺血坏死塌陷 时螺钉损伤胫骨关节面，又能避免取出螺钉操作对血供造成的损害。 随后纠正距舟关节脱位，再用2枚克氏针固定舟骨和距骨头，术后4 周拔针。
（2）创伤性关节炎：常继发于距骨缺血性坏死之后，也可因距骨复 位不良等原因而发病。创伤性关节炎以距下关节多见，踝关节次之。 对后者可选用第二代人工踝关节置换术，疗效肯定。患者关节融合术 仍是多数医生的首选治疗方法。 距骨畸形愈合的发生率约为25%，以内翻成角畸形最为常见，该畸形 改变足内侧纵弓，限制踝关节及距下关节活动，同任何距骨体的旋转 畸形一样，均因大大增加创伤性关节炎的发生率而严重影响疗效。
距骨骨折
距骨解剖特点
距骨从解剖位置可分为头部、颈部和体部。体部又有外侧 突和后侧突。后侧突有内、外侧结节。两结节中有 长屈 肌腱通过。外侧结节如果和距骨体未融合即成为游离的三 角骨。
距骨表面60%-70%为关节面。有七个关节面分别与周围邻骨形成关节。其上方滑车关 节面与胫骨远端形成踝关节；外侧与外踝相关节；内侧与内踝相关节；下方有三个关 节面分别与跟骨上相应关节面形成距下关节；前方与舟骨相关节。距骨骨折后易发生 关节内骨折脱位。 距骨颈向内及跖侧各倾斜平均24度。因而距骨颈内侧粉碎多见，且易遗留内翻畸形愈 合。 距骨体前宽后窄，踝背伸稳定，而跖屈不稳定。易受到旋转暴力作用发生脱位、半脱 位。 距骨表面无肌腱肌肉直接附着，其血运主要通过关节囊和滑膜进入距骨。一旦骨折移 位，很易损伤血运，造成距骨缺血性坏死。 距骨血循环可分为外循环和内循环两部分。外循环环绕于距骨颈和跗骨窦，由胫前、 胫后动脉，腓动脉发出分支组成。跗骨窦动脉来自胫前动脉和腓穿动脉分支，供应距 骨颈和距骨体远侧部分。跗骨管动脉来自胫后动脉分支并经三角韧带分支进入距骨， 供应距骨体内1/3血供，最后和跗骨窦动脉相连。内循环由进入距骨内的血管吻合而成。 距骨头血运丰富，主要来自胫前动脉。距骨体的内侧和近侧部分主要由跗骨管动脉供 应，而前外侧和后外侧相对缺乏血运。
Ⅳ型骨折 占距骨体骨折的24%。当距骨体外侧突骨折块直径大于 1cm或移位大于2cm时，应行切开复位内固定术。移位小于2mm时可 石膏固定4-6周，直径小于1cm时可行骨块切除术。
垂直压缩骨折（Ⅴ型骨折）治疗将主要依据骨折粉碎程度及骨折块涉 及关节的大小等情况而决定。骨折块较完整者可复位，可吸收钉或空 心钉内固定；粉碎较重者由于缺血坏死率及创伤性关节炎发生率很高， 可考虑一期踝关节和/或距下关节融合；陈旧骨折脱位者可行踝、距 下关节融合术等。
临床表现与诊断
其症状类似于距骨颈骨折。其中距骨后突内侧结 节骨折（PMTT）临床少见，极易漏诊。其早期 症状体征不典型，X线常为阴性。诊断特点主要 有（1）内踝后下方肿胀并压痛最明显；（2）主 被动屈伸拇指，内踝后方有疼痛；（3）PMTT骨 折常合并距下关节内翻脱位，复位脱位后再次拍 片时可发现骨折。
并发症
1.早期并发症主要为皮肤坏死和继发感染。手术中不应勉强闭合伤口， 可考虑减张植皮或延期3-5天灾闭合伤口，无论手术与否，均可能发 生皮肤坏死，一旦皮肤坏死造成距骨骨外露，多需转移皮瓣覆盖创面。 2.晚期并发症 （1）距骨缺血性坏死：距骨缺血坏死的原因主要有酗酒、高脂血症、 高尿酸血症、闭塞性脉管炎等，还可以因系统性红斑狼疮、哮喘、肾 病等疾病而使用皮质激素引起，但距骨严重的骨折脱位是其最常见的 原因之一。 50%的距骨颈骨折可发生缺血性坏死，HawkinsⅠ型骨折坏死率为 0%-13%；Ⅱ型骨折坏死率为20%-50%；Ⅲ型骨折坏死率为80%100%。 距骨缺血性坏死无创诊断的最敏感方法为MRI。早期MRI检查，局灶 或弥漫性低信号区可提示距骨缺血性坏死。
距骨骨折根据解剖分型分为： 一、外侧突骨折 二、后突骨折 三、距骨头骨折 四、距骨体骨折 五、距骨颈骨折
距骨头骨折
距骨头以压缩骨折为常见。主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头 或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折。后者常合并舟骨骨 折及距舟关节脱位。 治疗：无移位距骨头骨折可用石膏固定6-8周。骨折移位但无明显脱 位者仍可石膏制动，其原因为距舟关节为不规则关节，骨折不易固定 且并不能降低距舟关节创伤性关节炎的发生率。移位者切开复位内固 定指征为（1）骨折涉及大于50%的距骨头关节面；（2）应力下 Chopart关节不稳定；（3）关节面移位大于3mm。 切开复位距骨头后用空心钛钉埋头后固定，此时足踝外科常用的小关 节撑开器非常有用。距舟脱位者复位后可用2枚克氏针固定舟骨及距 骨。 距舟关节创伤性关节炎症状较重时可采用关节融合术治疗，必要时应 考虑3关节融合术。
切开复位内固定手术入路的选择
距骨骨折的手术主要有前内侧、后内侧、后外侧及前外侧4种。 前内侧入路走行于胫前肌与胫后肌之间，其优点为：（1）可直视于 胫距关节内上角水平内踝截骨，直视距骨颈、体内侧；（2）若合并 内踝寡合，可同一切口内完成内固定；（2）将内踝翻向远端而直视 下保护三角韧带及距骨内侧血供；（4）可直接显露脱位的距骨体并 利于其复位；（5）由后向前固定距骨颈较符合生物学力学的要求。 但此入路首先应注意保护胫后血管神经及三角韧带后束，强调暴露并 保护胫后肌后再行内踝截骨；其次在由后向前固定距骨颈时，应使螺 钉头稍偏向内侧，以符合距骨的解剖结构。
并 发 症
常见并发症与距骨颈骨折类似，其中创伤 性关节炎发生率较高。治疗方法仍以选择 适当的关节进行融合为主，第二代人工踝 关节置换术亦有较好的中短期疗效。
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