CRRT的局部枸橼酸抗凝详解
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持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝
老年肾科
枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
? 凝血过程需要游离钙参与 ? 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 ? 血库使用枸橼酸保存血液 ? 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
? 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 ? 血液进入体内前补充游离钙 ?体外循环对血液进行抗凝 , 体内血液正常 ? 通过测定游离钙监测抗凝
局部枸橼酸抗凝的适应症
? 主要用于有肝素应用禁忌的患者
? 有活动性出血或者出血高危倾向的患者：如重 要器官出血（脑出血、肺出血、血性胸水或心 包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等 ）、近期手术（手术后 3-7天内）、非消耗性 的血小板减低（ <60*10^9/L ）、凝血功能障碍 等
? 肝素过敏 ? 肝素诱导的血小板减低
PV 葡萄 糖酸 钙
V A PA
枸橼酸
heater BLD
UF
? 准备输液泵
? 将输液管路与管路的 动脉端相连接
? 最接近患者处 (血泵前)
? 根据患者病情 , 设置 血滤机的常规参数
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
UF
? 枸橼酸初始泵速为血 液流速 (BFR) 的0.8
局部枸橼酸抗凝的禁忌症
? 肝功能衰竭失代偿 ? 肌肉容量明显减少 ? 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代
谢性碱中毒 ? 体外循环血流量不稳定
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸局部抗凝图示
葡萄糖 酸钙
PV
SAD V V
PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
? 血滤机常规预冲
? 肝素盐水
? 输注5%GS
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
? 主要原因
? 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)
? 次要原因
? 溶液含有35 mEq/L HCO3 ? 消化道丢失 ? 含有乙酸成分的TPN
? 治疗方法是增加酸负荷
? 生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝的并发症: Citrate Lock
? 2 – 4小时后测定 HCO3
? 若测定结果仍不正常
?再次降低枸橼酸泵速 25%
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L
? 需要确认
?枸橼酸输注部位正确 , 未直接进入患者体内
? 降低枸橼酸泵速25%
?2 – 4小时后测定血 Na
? 若测定结果仍不正常
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
UF
? 准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵
? 将输液管路连接至血 滤管路静脉端或静脉 壶
? 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为40 ml/hr ( 枸
R 橼酸与葡萄糖酸钙泵 速比例为 1-1.5:1)
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
? 根据患者病情选择适当治疗模式
? CVVH ? CVVHD ? CVVHDF
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
? 准备枸橼酸抗凝液
四川南格尔生物公司
4%浓度规格（100ml含枸橼 酸4g）
正常人体枸橼酸浓度0.070.14mmol/L
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
? 泵速(ml/hr) = 0.8 x BFR (ml/min)
? 例如
? BFR = 180 ml/min
? 枸橼酸泵速 =
R
144ml/h（安全浓度
17.7-25.8mmol/Hr）
枸橼酸局部抗凝方案
Fra Baidu bibliotek
PV 葡萄 糖酸 钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
? 常规情况下选择前稀 释方式
? 置换液中不含钙
要措施 ? 局部枸橼酸抗凝有效, 安全, 禁忌症少
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低10ml/hr 降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 推注0.4ml/kg后, 增加10ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
? 每次更换管路后 1 – 2小时内应监测离子钙 ? 若血泵停止数分钟以上
? 必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) ? 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q4h
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
葡萄 糖酸 钙
V
V PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00–1.20 mmol/L
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
? 总钙增加, 而游离钙不变或降低
?枸橼酸负荷超过肝脏代谢及 CRRT清除能力
? 治疗
?降低或停止枸橼酸 10 – 30分钟 ?然后按照之前 70%的速度开始
? 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
总结
? 危重病患者常常发生急性肾功能损害 (AKI)
? 肾脏替代治疗是重要的治疗手段 ? 充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重
? 若因病情需要停止血液透析 (如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路 ), 应在重新开始血液透 析时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸 钙泵速
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mmol/L ? 需要确认
?枸橼酸输注部位正确 , 未直接进入患者体内
? 降低枸橼酸泵速25%
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血
< 0.20 mmol/L
枸橼酸输注速度调整 降低10 ml/hr
0.20 – 0.40 mmol/L
维持不变
0.41 – 0.50 mmol/L
增加10ml/hr
> 0.50 mmol/L
增加20ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
老年肾科
枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
? 凝血过程需要游离钙参与 ? 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 ? 血库使用枸橼酸保存血液 ? 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
? 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 ? 血液进入体内前补充游离钙 ?体外循环对血液进行抗凝 , 体内血液正常 ? 通过测定游离钙监测抗凝
局部枸橼酸抗凝的适应症
? 主要用于有肝素应用禁忌的患者
? 有活动性出血或者出血高危倾向的患者：如重 要器官出血（脑出血、肺出血、血性胸水或心 包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等 ）、近期手术（手术后 3-7天内）、非消耗性 的血小板减低（ <60*10^9/L ）、凝血功能障碍 等
? 肝素过敏 ? 肝素诱导的血小板减低
PV 葡萄 糖酸 钙
V A PA
枸橼酸
heater BLD
UF
? 准备输液泵
? 将输液管路与管路的 动脉端相连接
? 最接近患者处 (血泵前)
? 根据患者病情 , 设置 血滤机的常规参数
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
UF
? 枸橼酸初始泵速为血 液流速 (BFR) 的0.8
局部枸橼酸抗凝的禁忌症
? 肝功能衰竭失代偿 ? 肌肉容量明显减少 ? 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代
谢性碱中毒 ? 体外循环血流量不稳定
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸局部抗凝图示
葡萄糖 酸钙
PV
SAD V V
PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
? 血滤机常规预冲
? 肝素盐水
? 输注5%GS
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
? 主要原因
? 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)
? 次要原因
? 溶液含有35 mEq/L HCO3 ? 消化道丢失 ? 含有乙酸成分的TPN
? 治疗方法是增加酸负荷
? 生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝的并发症: Citrate Lock
? 2 – 4小时后测定 HCO3
? 若测定结果仍不正常
?再次降低枸橼酸泵速 25%
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L
? 需要确认
?枸橼酸输注部位正确 , 未直接进入患者体内
? 降低枸橼酸泵速25%
?2 – 4小时后测定血 Na
? 若测定结果仍不正常
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
UF
? 准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵
? 将输液管路连接至血 滤管路静脉端或静脉 壶
? 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为40 ml/hr ( 枸
R 橼酸与葡萄糖酸钙泵 速比例为 1-1.5:1)
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
? 根据患者病情选择适当治疗模式
? CVVH ? CVVHD ? CVVHDF
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
? 准备枸橼酸抗凝液
四川南格尔生物公司
4%浓度规格（100ml含枸橼 酸4g）
正常人体枸橼酸浓度0.070.14mmol/L
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
? 泵速(ml/hr) = 0.8 x BFR (ml/min)
? 例如
? BFR = 180 ml/min
? 枸橼酸泵速 =
R
144ml/h（安全浓度
17.7-25.8mmol/Hr）
枸橼酸局部抗凝方案
Fra Baidu bibliotek
PV 葡萄 糖酸 钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
? 常规情况下选择前稀 释方式
? 置换液中不含钙
要措施 ? 局部枸橼酸抗凝有效, 安全, 禁忌症少
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低10ml/hr 降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 推注0.4ml/kg后, 增加10ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
? 每次更换管路后 1 – 2小时内应监测离子钙 ? 若血泵停止数分钟以上
? 必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) ? 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q4h
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
葡萄 糖酸 钙
V
V PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00–1.20 mmol/L
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
? 总钙增加, 而游离钙不变或降低
?枸橼酸负荷超过肝脏代谢及 CRRT清除能力
? 治疗
?降低或停止枸橼酸 10 – 30分钟 ?然后按照之前 70%的速度开始
? 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
总结
? 危重病患者常常发生急性肾功能损害 (AKI)
? 肾脏替代治疗是重要的治疗手段 ? 充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重
? 若因病情需要停止血液透析 (如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路 ), 应在重新开始血液透 析时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸 钙泵速
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mmol/L ? 需要确认
?枸橼酸输注部位正确 , 未直接进入患者体内
? 降低枸橼酸泵速25%
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血
< 0.20 mmol/L
枸橼酸输注速度调整 降低10 ml/hr
0.20 – 0.40 mmol/L
维持不变
0.41 – 0.50 mmol/L
增加10ml/hr
> 0.50 mmol/L
增加20ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L