慢性腰痛康复的临床路径ppt课件
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Rood(1972)根据功能的不同，将背 部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类
稳定肌通常位于深部、具有单关节 或者单一节段分布、通过离心收缩 控制椎体活动和具有静态保持能力 ；
运动肌一般位于表层、具有双关节 或者多关节分布、通过向心收缩控 制体的运动和产生功率
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15
如果持续的损伤超过修复能力（修复能力往往因 各种原因而受到抑制），就出现慢性的损伤和慢 性疼痛
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5
“ U”型关系
大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、符 合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象
更准确的一个模型提出了“U”型关系，即长时间 的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退 化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血 管的组织），而过高的符合会导致劳损。
腰痛的康复主要采用运动训练、生活指导、物理 因子治疗、药物治疗与矫形器治疗。
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2
疼痛的特点
疼痛的本质：伤害性刺激被感受器感知、 上传到大脑，为大脑认知并伴随情绪改变
骨科疼痛：多数位于关节周围区域，劳累 后加重，休息可减轻
活动产生对关节的负荷，当关节及周围组 织无法应对这种负荷时，组织受到伤害， 就可能产生疼痛
一些学者提出生物社会心理模型来填补以上模型的缺陷。 它认为，腰部疾患的部分原因源于脊柱组织的损害，但急 性的损伤应该被身体组织逐渐修复，其临床表现就是疼痛 的逐渐缓解并最终消失。慢性腰痛长期存在这一事实，提 示存在导致恢复功能出现障碍的因素
最有希望的解释是社会心理因素
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7
第一节 腰部的生物力学
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3
可能导致腰痛的四个环节
腰部组织结构的损伤及继发的病理变化 感觉传入系统的病理改变：复杂性局部疼
痛综合征（CRPS）、神经病理性疼痛如截 瘫神经痛 大脑认知的改变 情绪改变：焦虑与抑郁
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4
损伤破坏模式
身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某种形式 的损伤，而进一步负荷就会导致进一步的损伤， 无论是短时间内发生的超过极限的负荷，还是一 定强度的循环负荷长时间作用于脊柱组织，就会 导致损伤，
慢性腰痛康复的临床分型 及治疗
北京积水潭医院康复科 郭险峰
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1
腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表 现。在不同的患者中，其核心病理变化可有很大 不同，但外在表现均为疼痛。
临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影 像学资料以及试验性治疗，可初步推测出腰痛内 在的病理变化过程，据此制定治疗方案，根据治 疗效果反过来验证诊断正确与否。
【弯曲力矩】这是测试作用在物体上力的弯曲作用的指标。 它等于力的大小与力和选定的旋转中心之间的力臂的乘积， 因此它的单位是牛顿米
【损伤】可以定义为对形变抵抗能力的永久的损害
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9
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10
腰椎受力分析
许多躯干肌肉与脊柱长轴平行，当背肌产生保护和拉动脊 柱的张力时，也会产生作用于脊柱的很高的压力。因此， 背部肌肉可以说是脊柱最好的朋友和最坏的敌人。即使在 放松的直立或坐位，肌肉产生的张力也相当于自上而下的 体重的2倍
老年人黄韧带弹性下降，在腰椎后伸时，黄韧带无法像年 轻人那样弹性回缩，而是形成皱褶，当这些皱褶向前侵入 椎管时，就更进一步加重了椎管的狭窄。
腰椎管狭窄的病人出现间歇跛行可用这一机制解释
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13
总的来讲，一个姿势对于椎间盘组织、关节突关节、韧带 组织产生的作用是不同的，综合各方面的生物力学研究， 可以认为：静态下轻度屈曲是更可取的，运动中轻度后伸 是有一定优点的
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8
【力】是作用在身体上使之产生位移或变形的作用。它是 一个矢量，有大小和方向。力的单位是牛顿，大约 9.8N=1kg。如果压缩物体则为压力，拉开物体则为张力， 既不压缩也不拉开而使物体变形者为剪力。一个力可以应 用两个分力来表示，这两个力通常互相作用为直角
【应力】就是负荷强度，等于作用于单位面积上的力。
平腰姿式会更舒服。比如，站立时一只脚放在前面的小凳 子或砖块上，或者跷起二郎腿，都是要把腰椎从后伸的位 置改变为轻度前屈的位置。
理想的站姿或坐姿是没有的，因为任何一个姿势维持久了 都会导致某部分结构持续的受到压力。所以，间歇性调整 姿势是很重要的
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14Hale Waihona Puke Baidu
稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor） 局部肌肉（Local）与全局肌肉（Global）
而当腰椎轻度前屈时，上关节突与下关节突的关节面比较 平行，则两者之间的接触应力也比较小。
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12
与中立位相比,中度屈曲时,腰椎管的横截面积增加达到 12%,而后伸时降低达到15%。
在后伸位椎管容积减少的原因有两个，一个是黄韧带向前 膨隆，另一个是后伸位导致构成椎管侧壁的椎弓根更加靠 近。
在“U”的底部，适当的负荷促使组织通过适应性 生长变得更为强壮。
在“U”两端，正常组织应对过高的负荷或脆弱的
组织应对正常的负荷，都可能产生损伤
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6
社会心理模式
但是，这一模型也仅仅是一种理论上的近似推测，与现实 中复杂的临床表现之间有着巨大的差距。毫无疑问的是， 损伤和疼痛之间的联系是复杂的，目前任何机械模型都不 足以完全解释腰痛这一主观感受及患者的疼痛行为的许多 方面的问题
在活动时如前屈并抬起重物，背肌需要产生更大的力来克 服上身的重力作用及所抬举物体的重量
有研究报告，腰椎间盘的压力在平躺时候是150N～250N ，直立位时是500N～800N，挺直坐位时是700N～1000N ，当弯腰抬起10kg的重物时候是1900N
另一个生物力学试验报告，在健康青年分别提起14kg和
29kg的重物的时候，L4/5椎间盘的压力大约分别升高到
4kN和 5.5Kn
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11
腰椎的姿势
腰椎关节突的面积很小，因此压力的改变很容易导致关节 突关节面上所承受的压强的改变
在中立位，大约只有1%的压力通过关节突向下传递 而当腰椎前凸加大到2o时，压力增加到16%。而且，前凸
这一姿势使增加的压力主要集中于关节面的下缘，所以进 一步导致非常高的应力集中
稳定肌通常位于深部、具有单关节 或者单一节段分布、通过离心收缩 控制椎体活动和具有静态保持能力 ；
运动肌一般位于表层、具有双关节 或者多关节分布、通过向心收缩控 制体的运动和产生功率
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如果持续的损伤超过修复能力（修复能力往往因 各种原因而受到抑制），就出现慢性的损伤和慢 性疼痛
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5
“ U”型关系
大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、符 合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象
更准确的一个模型提出了“U”型关系，即长时间 的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退 化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血 管的组织），而过高的符合会导致劳损。
腰痛的康复主要采用运动训练、生活指导、物理 因子治疗、药物治疗与矫形器治疗。
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2
疼痛的特点
疼痛的本质：伤害性刺激被感受器感知、 上传到大脑，为大脑认知并伴随情绪改变
骨科疼痛：多数位于关节周围区域，劳累 后加重，休息可减轻
活动产生对关节的负荷，当关节及周围组 织无法应对这种负荷时，组织受到伤害， 就可能产生疼痛
一些学者提出生物社会心理模型来填补以上模型的缺陷。 它认为，腰部疾患的部分原因源于脊柱组织的损害，但急 性的损伤应该被身体组织逐渐修复，其临床表现就是疼痛 的逐渐缓解并最终消失。慢性腰痛长期存在这一事实，提 示存在导致恢复功能出现障碍的因素
最有希望的解释是社会心理因素
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7
第一节 腰部的生物力学
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3
可能导致腰痛的四个环节
腰部组织结构的损伤及继发的病理变化 感觉传入系统的病理改变：复杂性局部疼
痛综合征（CRPS）、神经病理性疼痛如截 瘫神经痛 大脑认知的改变 情绪改变：焦虑与抑郁
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损伤破坏模式
身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某种形式 的损伤，而进一步负荷就会导致进一步的损伤， 无论是短时间内发生的超过极限的负荷，还是一 定强度的循环负荷长时间作用于脊柱组织，就会 导致损伤，
慢性腰痛康复的临床分型 及治疗
北京积水潭医院康复科 郭险峰
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1
腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表 现。在不同的患者中，其核心病理变化可有很大 不同，但外在表现均为疼痛。
临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影 像学资料以及试验性治疗，可初步推测出腰痛内 在的病理变化过程，据此制定治疗方案，根据治 疗效果反过来验证诊断正确与否。
【弯曲力矩】这是测试作用在物体上力的弯曲作用的指标。 它等于力的大小与力和选定的旋转中心之间的力臂的乘积， 因此它的单位是牛顿米
【损伤】可以定义为对形变抵抗能力的永久的损害
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腰椎受力分析
许多躯干肌肉与脊柱长轴平行，当背肌产生保护和拉动脊 柱的张力时，也会产生作用于脊柱的很高的压力。因此， 背部肌肉可以说是脊柱最好的朋友和最坏的敌人。即使在 放松的直立或坐位，肌肉产生的张力也相当于自上而下的 体重的2倍
老年人黄韧带弹性下降，在腰椎后伸时，黄韧带无法像年 轻人那样弹性回缩，而是形成皱褶，当这些皱褶向前侵入 椎管时，就更进一步加重了椎管的狭窄。
腰椎管狭窄的病人出现间歇跛行可用这一机制解释
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13
总的来讲，一个姿势对于椎间盘组织、关节突关节、韧带 组织产生的作用是不同的，综合各方面的生物力学研究， 可以认为：静态下轻度屈曲是更可取的，运动中轻度后伸 是有一定优点的
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8
【力】是作用在身体上使之产生位移或变形的作用。它是 一个矢量，有大小和方向。力的单位是牛顿，大约 9.8N=1kg。如果压缩物体则为压力，拉开物体则为张力， 既不压缩也不拉开而使物体变形者为剪力。一个力可以应 用两个分力来表示，这两个力通常互相作用为直角
【应力】就是负荷强度，等于作用于单位面积上的力。
平腰姿式会更舒服。比如，站立时一只脚放在前面的小凳 子或砖块上，或者跷起二郎腿，都是要把腰椎从后伸的位 置改变为轻度前屈的位置。
理想的站姿或坐姿是没有的，因为任何一个姿势维持久了 都会导致某部分结构持续的受到压力。所以，间歇性调整 姿势是很重要的
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14Hale Waihona Puke Baidu
稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor） 局部肌肉（Local）与全局肌肉（Global）
而当腰椎轻度前屈时，上关节突与下关节突的关节面比较 平行，则两者之间的接触应力也比较小。
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12
与中立位相比,中度屈曲时,腰椎管的横截面积增加达到 12%,而后伸时降低达到15%。
在后伸位椎管容积减少的原因有两个，一个是黄韧带向前 膨隆，另一个是后伸位导致构成椎管侧壁的椎弓根更加靠 近。
在“U”的底部，适当的负荷促使组织通过适应性 生长变得更为强壮。
在“U”两端，正常组织应对过高的负荷或脆弱的
组织应对正常的负荷，都可能产生损伤
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6
社会心理模式
但是，这一模型也仅仅是一种理论上的近似推测，与现实 中复杂的临床表现之间有着巨大的差距。毫无疑问的是， 损伤和疼痛之间的联系是复杂的，目前任何机械模型都不 足以完全解释腰痛这一主观感受及患者的疼痛行为的许多 方面的问题
在活动时如前屈并抬起重物，背肌需要产生更大的力来克 服上身的重力作用及所抬举物体的重量
有研究报告，腰椎间盘的压力在平躺时候是150N～250N ，直立位时是500N～800N，挺直坐位时是700N～1000N ，当弯腰抬起10kg的重物时候是1900N
另一个生物力学试验报告，在健康青年分别提起14kg和
29kg的重物的时候，L4/5椎间盘的压力大约分别升高到
4kN和 5.5Kn
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11
腰椎的姿势
腰椎关节突的面积很小，因此压力的改变很容易导致关节 突关节面上所承受的压强的改变
在中立位，大约只有1%的压力通过关节突向下传递 而当腰椎前凸加大到2o时，压力增加到16%。而且，前凸
这一姿势使增加的压力主要集中于关节面的下缘，所以进 一步导致非常高的应力集中