跌倒预防的品管圈
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对策内容：1.按时填写巡视卡 2.床 头悬挂预防跌倒及坠床的警示牌
对策实施：
负责人：杨丹、陈璐晶
实施时间： 2014-9-5----2014-930 实施地点：病区
对策处置：
经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认：跌倒危险因素从改
善前的30%下降到5%
对策四
标准化
入院、病情及药物 变化时进行评估
对护理 人员而言
提升 护士业务 能力，知 晓预防跌 倒坠床的 防范措施 ，使病房 规范化管 理
对院方 而言
积极响 应优质护理 活动，提高 护理质量， 保证安全， 减少医疗纠 纷
选题理由
主题选定
改善之主题
提高预防跌倒的防范 措施
定义
跌倒 是指
病人身体的任 何部位（不包括 双 脚）意外触
及地面。
现状调查方法
40 4.44 42 4.67 39 4.33 39 4.11 37 3.67 33 4.67 42 4.89 44
改
活动
善
成长
数
值
1.44
↑
1.34
↑
1.22
↑
1.22
↑
1.11
↑
1.11
↑
1.00
↑
1.00
↑
效果确认---无形成果
活动体会
活动步骤
计划 Plan
实施 Do 确认 Check 处置 Action
1. 主题选定 2. 活动计划制定 3. 现状分析 4. 目标设定 5. 解析 6. 对策拟定 7. 对策实施检讨 8. 效果确认 9. 标准化 10. 检讨与改进
无 效 果 有效果
)
(
成立日期 2014－10－07
圈员：张晓燕 王丹萍 付宁君 陈璐晶 方圆 杨丹 代小溪 符佳慧
安眠药 物
疾病本身 陪护不到位
降糖 药物 骨骼肌肉
功能下降
光线灰暗
路面光 滑
宣教不 到位
如厕 关心 过高 不够
浴室、
楼梯缺 扶手
感觉和中枢控制 功能下降
年龄 跌 倒
坠 床
鞋种类与大 小选择不适
桌椅太高太低
对策拟定
问题 原因分析
对 策方 案
总分 采纳 提案人
为
低年资护士 1.加强低年资护士的培训。 111
何
缺乏经验
2.护士长晨会提问
会
发
患者及家属 对预防跌倒
1.全体 护士适时向患者宣讲 122 预防跌倒的相关知识。 2.走
生
的相关知识 廊张贴预防跌倒宣传画。 3.
跌
不了解
入院病人分发预防跌倒的告 知书。
倒
事
未正确使用 辅助工具
1.组织学习辅助工具的使用 80 2.督促患者及家属正确使辅
件
助工具
严格执行病 房巡视制度
陈媚
平均年资 10年 平均岁数 30岁
圈的简介
辅导员 顾琳峰 圈长 陈媚
圈名征集及评选
建议圈名
得票
星星圈
3
光明圈
1
爱心圈
5
绽放圈
2
无私 的奉 献
医护人 员的细 心、耐 心、责 任心及 爱心
圈名及其意义
爱
关爱
+
心
代表病患对生 命的强烈渴望 之心
我们每 一位护 理人员 团结一 心，用 我们的 爱心， 耐心为 病人提 供星级 服务， 用天使 之翼托 起病人 的希望 和健康
提高预防跌倒的防范措施
QCC活动汇报 ——守护圈
台一医 特需病房
部门简介
共11人，有主管护师4人，护师4人，初 级护士3人。
为了满足对医疗、护理有较高要求的病人 而专设的医疗单元
集治疗、休养、康复为一体，面向全院及全 社会收治内、外、神经、妇科病人
QCC活动模式
QCC ----活动 提高 护理 质量
2014－11－24 2014－11－14 2014－10－13
2014－9－3 2014－8－31
2014－8－07 2014－7－31
2014－7－28 2014－7－15
主题选定
主题选定
主题评价
加强防跌倒措施的 落实
上级政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
5
5
5
4
19 1
提高住院患者满意 度 规范使用无菌物品
1.按时填写巡视卡 2.床头悬 109 挂预防跌倒及坠床的警示牌
刘美玲 张晓燕
陈媚 方园 付宁君
杨丹 陈璐晶
实施时 间
2014-93至10－ 11
负责人
刘美玲 张晓燕
2014-98至1010
陈媚 方园 付宁君
2014-9- 杨丹 5至9-30 陈璐晶
对策 编号
对策一 对策二
对策四
病区环境存 在危险因素
•
通过全体圈员的头脑风暴和基于工作经验
•
的分析和讨论后,形成如下四条对策:
对策一
对策 对策名称 一 主要原因
加强低年资护士的培训 工作1-3年的护士临床经验缺乏
改善前：无相关有效措施
对策内容：1.由张晓燕老师带教。 2.讲解预防跌倒的相关知识。3.护 士长晨会提问。4.科室进行相关的 应急演练并考试
对策处置：
经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认：
患者及家属对于预防跌倒相关知识的掌 握从原来的25%进步到改善后的85%
跌倒危险因子评估表
危险因子 活动障碍、偏瘫 体能虚弱 头晕、眩晕、体位性低血压 意识障碍 视力障碍 服用影响意识或活动的药物 最近一年有不明原因跌倒 年龄≥65岁 无陪人
注：危险因子≥4分为高危人群
7月14日-7月21日 40
15
25
7月21日-7月28日 40
10
20
合计平均分
40
13.3
20
总分 70 80 70 73.3
调查三周,上面得出的数字是三周的平均数。
现况把握改善前柏拉图
40 35 30 25 20 15 10
5 0
第一周 第二周 第三周
护理措施落实情 况 患者自身因素
环境因素
目标设定
完成期限 ＋ 目标项目 ＋ 目标值
目标值
= 现况值－改善值
= 现况值－(现况值 x 改善重点 x 圈能力) = 26.7－(26.7 x 76.58 x 65%) =13.2
所以：我们的目标是
下降幅度：13.2%
跌倒防范措施未落实情况
目标设定
降幅 13.2%
解析－为何会出现跌倒坠床
降压药 物
• 对住院病人进行跌倒评分 • 对于跌倒评分≧4分的病人进行原因分析 • 对护士的宣教及跌倒防范措施的落实进行调查 • 对科室环境进行调查
通过每周不定期抽查，连续3周做一个汇总表
现况把握改善前的跌倒防范措施调查表
日期/分值 7月6日-7月13日
护理措施落实 患者自身因 环境因素
情况
素
40
15
15
分数 3 1 2 1 1 1 1 1 1
对策二
对策二
对策三
对策 对策名称 三 主要原因
全面的环境调整 病区环境存在跌倒的危险因素
改善前：无相关有效措施
对策内容：1.走廊及增加扶手设施 2.
注意清理地面，如厕及茶水房增加防 滑垫。3.清楚走廊障碍物。4.固定可移 动的物品。5.安装适当的照明器材。
1.走廊及增加扶手设施 2.注 113 意清理地面，如厕及茶水房
增加防滑垫。3.清楚走廊障 碍物。4.固定可移动的物品 。5.安装适当的照明器材。
顾琳峰 王丹萍
患者注意力 1.营造一种氛围使患者集中 93
‘
不集中
注意力2.避免患者慌张焦虑
2014-910至1012
顾琳峰 王丹萍
对策三
对策制定与实施
对策实施：
负责人：刘美玲、张晓燕
实施时间：2014-9-3----2014-1011 实施地点：护士站
对策处置：
经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认：
低年资护士对跌倒的相关知识的掌握从 改善前的30%进步到了改善后的80%。
对策一
• 科内进行应急演练
对策二
对策 对策名称 二 主要原因
加强预防跌倒的宣教 病人及家属对预防跌倒的相峰、王丹萍
实施时间：2014-9-10----201410-12 实施地点：病区
对策处置：
经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认：
走廊及如厕跌倒事件发生率明显下 降。
对策三
对策三
对策三
对策四
对策 对策名称 四 主要原因
严格执行病房巡视制度 病房缺乏巡视制度
改善前：无相关有效措施
圈徽候选
圈徽候选
圈徽的征集与讨论
圈徽及其意义
• 绿叶—旺盛的生 命力
• 红心—博爱 关心 • 张开的双手—托
起生命的希望
圈活动特点
特点
爱心 圈
活动计划甘特图
2014－7－6 2014－8－11 2014－8－27 2014－9－21 2014－10－6
2014－12－11 2014－12－5
提高标本采集准确 率
分数 评价说明 1
3 5
3
3 4
上级政策 没听说过 偶尔告知 常常提醒
3
1
1
8
3
3
3
5
5
3
12 2
3
17 4
可行性 不可行 较可行 可行
迫切性 半年后再解决 下次解决 尽快解决
圈能力 需多部门配合 需一个部门配合 自行解决
对患者及 家属而言
保证其切 身的利益及 生命安全降 低不良事件 的发生
危险因子2级
5%
危险因子1級
34%
无紧要因素
61%
现况把握
坠床跌倒因素
着装不规 范 不使用护 栏 地滑易湿
护士未能 及时回应 患者呼叫
目标设定
目标设定
设定目标值： 改善前跌倒防范未落实情况率平均值为26.7% 目标值= 13.5% 改善幅度= 13.2%
设定理由： 遵循80/20法则，我们将改善重点确定为：76.58% 圈能力为依据选题过程中圈能力得分，我们的圈能力为100%（总分为 5分，评价后得分也是5分），但因考虑该圈为第一圈，如果目标设定太 高， 完成困难，会打击圈员积极性。考虑到实际情况，故将圈能力设定 为65%。
=80%
效果---确认有形成果
效果确认---无形成果
项目
积极性 团队精神 沟通与协调
荣誉感 面对问题的勇气 质量改善手法的认识
和谐程度 责任心
改善前 总 平均 分
27 3.00 30 3.33
28 3.11
28 3.11 27 3.00
23 2.56
33 3.67 35 3.89
改善后 总分 平均
改善前：无相关有效措施
对策实施：
对策内容：1.全体 护士适时向患 负责人：陈媚、方园、付宁君
者宣讲预防跌倒的相关知识。 2.走 实施时间：2014-9-8----2014-10-
廊张贴预防跌倒宣传画。 3.入院病 人分发预防跌倒的告知书，评估患
10 实施地点：病区
者的跌倒危险因子。4.告知患者着
装适当。
预防跌倒告知书上签字 高危患者，定期评估
辨识导致跌倒的 危险因子
采取适合个人的跌倒 防范措施
出院
患者若跌倒，采取 相应的急救措施
达标率
目标达标率 进步率
=（改善后-改善前）/（目 标值-改善前）x100 =（1%-5%） /（1%-5%）
X100%
=100%
=（改善前-改善后）/改 善前X100% =（5%-1%） /5%X100%
目的：探讨品管圈活动对预防患者跌 倒的作用。方法：我科组建品管圈小 组,由11名护士组成,确定主题为“住 院患者跌倒的预防管理”,寻找问题根 本原因,提出解决方案。结果在活动期 间,我科无发生意外跌倒事件。结论我 科开展品管圈活动,激发了护士工作的 热情,提高了工作的效率,也为高危跌 倒患者的安全提供了保障,减少了患者 跌倒事件的发生。
对策实施：
负责人：杨丹、陈璐晶
实施时间： 2014-9-5----2014-930 实施地点：病区
对策处置：
经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认：跌倒危险因素从改
善前的30%下降到5%
对策四
标准化
入院、病情及药物 变化时进行评估
对护理 人员而言
提升 护士业务 能力，知 晓预防跌 倒坠床的 防范措施 ，使病房 规范化管 理
对院方 而言
积极响 应优质护理 活动，提高 护理质量， 保证安全， 减少医疗纠 纷
选题理由
主题选定
改善之主题
提高预防跌倒的防范 措施
定义
跌倒 是指
病人身体的任 何部位（不包括 双 脚）意外触
及地面。
现状调查方法
40 4.44 42 4.67 39 4.33 39 4.11 37 3.67 33 4.67 42 4.89 44
改
活动
善
成长
数
值
1.44
↑
1.34
↑
1.22
↑
1.22
↑
1.11
↑
1.11
↑
1.00
↑
1.00
↑
效果确认---无形成果
活动体会
活动步骤
计划 Plan
实施 Do 确认 Check 处置 Action
1. 主题选定 2. 活动计划制定 3. 现状分析 4. 目标设定 5. 解析 6. 对策拟定 7. 对策实施检讨 8. 效果确认 9. 标准化 10. 检讨与改进
无 效 果 有效果
)
(
成立日期 2014－10－07
圈员：张晓燕 王丹萍 付宁君 陈璐晶 方圆 杨丹 代小溪 符佳慧
安眠药 物
疾病本身 陪护不到位
降糖 药物 骨骼肌肉
功能下降
光线灰暗
路面光 滑
宣教不 到位
如厕 关心 过高 不够
浴室、
楼梯缺 扶手
感觉和中枢控制 功能下降
年龄 跌 倒
坠 床
鞋种类与大 小选择不适
桌椅太高太低
对策拟定
问题 原因分析
对 策方 案
总分 采纳 提案人
为
低年资护士 1.加强低年资护士的培训。 111
何
缺乏经验
2.护士长晨会提问
会
发
患者及家属 对预防跌倒
1.全体 护士适时向患者宣讲 122 预防跌倒的相关知识。 2.走
生
的相关知识 廊张贴预防跌倒宣传画。 3.
跌
不了解
入院病人分发预防跌倒的告 知书。
倒
事
未正确使用 辅助工具
1.组织学习辅助工具的使用 80 2.督促患者及家属正确使辅
件
助工具
严格执行病 房巡视制度
陈媚
平均年资 10年 平均岁数 30岁
圈的简介
辅导员 顾琳峰 圈长 陈媚
圈名征集及评选
建议圈名
得票
星星圈
3
光明圈
1
爱心圈
5
绽放圈
2
无私 的奉 献
医护人 员的细 心、耐 心、责 任心及 爱心
圈名及其意义
爱
关爱
+
心
代表病患对生 命的强烈渴望 之心
我们每 一位护 理人员 团结一 心，用 我们的 爱心， 耐心为 病人提 供星级 服务， 用天使 之翼托 起病人 的希望 和健康
提高预防跌倒的防范措施
QCC活动汇报 ——守护圈
台一医 特需病房
部门简介
共11人，有主管护师4人，护师4人，初 级护士3人。
为了满足对医疗、护理有较高要求的病人 而专设的医疗单元
集治疗、休养、康复为一体，面向全院及全 社会收治内、外、神经、妇科病人
QCC活动模式
QCC ----活动 提高 护理 质量
2014－11－24 2014－11－14 2014－10－13
2014－9－3 2014－8－31
2014－8－07 2014－7－31
2014－7－28 2014－7－15
主题选定
主题选定
主题评价
加强防跌倒措施的 落实
上级政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
5
5
5
4
19 1
提高住院患者满意 度 规范使用无菌物品
1.按时填写巡视卡 2.床头悬 109 挂预防跌倒及坠床的警示牌
刘美玲 张晓燕
陈媚 方园 付宁君
杨丹 陈璐晶
实施时 间
2014-93至10－ 11
负责人
刘美玲 张晓燕
2014-98至1010
陈媚 方园 付宁君
2014-9- 杨丹 5至9-30 陈璐晶
对策 编号
对策一 对策二
对策四
病区环境存 在危险因素
•
通过全体圈员的头脑风暴和基于工作经验
•
的分析和讨论后,形成如下四条对策:
对策一
对策 对策名称 一 主要原因
加强低年资护士的培训 工作1-3年的护士临床经验缺乏
改善前：无相关有效措施
对策内容：1.由张晓燕老师带教。 2.讲解预防跌倒的相关知识。3.护 士长晨会提问。4.科室进行相关的 应急演练并考试
对策处置：
经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认：
患者及家属对于预防跌倒相关知识的掌 握从原来的25%进步到改善后的85%
跌倒危险因子评估表
危险因子 活动障碍、偏瘫 体能虚弱 头晕、眩晕、体位性低血压 意识障碍 视力障碍 服用影响意识或活动的药物 最近一年有不明原因跌倒 年龄≥65岁 无陪人
注：危险因子≥4分为高危人群
7月14日-7月21日 40
15
25
7月21日-7月28日 40
10
20
合计平均分
40
13.3
20
总分 70 80 70 73.3
调查三周,上面得出的数字是三周的平均数。
现况把握改善前柏拉图
40 35 30 25 20 15 10
5 0
第一周 第二周 第三周
护理措施落实情 况 患者自身因素
环境因素
目标设定
完成期限 ＋ 目标项目 ＋ 目标值
目标值
= 现况值－改善值
= 现况值－(现况值 x 改善重点 x 圈能力) = 26.7－(26.7 x 76.58 x 65%) =13.2
所以：我们的目标是
下降幅度：13.2%
跌倒防范措施未落实情况
目标设定
降幅 13.2%
解析－为何会出现跌倒坠床
降压药 物
• 对住院病人进行跌倒评分 • 对于跌倒评分≧4分的病人进行原因分析 • 对护士的宣教及跌倒防范措施的落实进行调查 • 对科室环境进行调查
通过每周不定期抽查，连续3周做一个汇总表
现况把握改善前的跌倒防范措施调查表
日期/分值 7月6日-7月13日
护理措施落实 患者自身因 环境因素
情况
素
40
15
15
分数 3 1 2 1 1 1 1 1 1
对策二
对策二
对策三
对策 对策名称 三 主要原因
全面的环境调整 病区环境存在跌倒的危险因素
改善前：无相关有效措施
对策内容：1.走廊及增加扶手设施 2.
注意清理地面，如厕及茶水房增加防 滑垫。3.清楚走廊障碍物。4.固定可移 动的物品。5.安装适当的照明器材。
1.走廊及增加扶手设施 2.注 113 意清理地面，如厕及茶水房
增加防滑垫。3.清楚走廊障 碍物。4.固定可移动的物品 。5.安装适当的照明器材。
顾琳峰 王丹萍
患者注意力 1.营造一种氛围使患者集中 93
‘
不集中
注意力2.避免患者慌张焦虑
2014-910至1012
顾琳峰 王丹萍
对策三
对策制定与实施
对策实施：
负责人：刘美玲、张晓燕
实施时间：2014-9-3----2014-1011 实施地点：护士站
对策处置：
经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认：
低年资护士对跌倒的相关知识的掌握从 改善前的30%进步到了改善后的80%。
对策一
• 科内进行应急演练
对策二
对策 对策名称 二 主要原因
加强预防跌倒的宣教 病人及家属对预防跌倒的相峰、王丹萍
实施时间：2014-9-10----201410-12 实施地点：病区
对策处置：
经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认：
走廊及如厕跌倒事件发生率明显下 降。
对策三
对策三
对策三
对策四
对策 对策名称 四 主要原因
严格执行病房巡视制度 病房缺乏巡视制度
改善前：无相关有效措施
圈徽候选
圈徽候选
圈徽的征集与讨论
圈徽及其意义
• 绿叶—旺盛的生 命力
• 红心—博爱 关心 • 张开的双手—托
起生命的希望
圈活动特点
特点
爱心 圈
活动计划甘特图
2014－7－6 2014－8－11 2014－8－27 2014－9－21 2014－10－6
2014－12－11 2014－12－5
提高标本采集准确 率
分数 评价说明 1
3 5
3
3 4
上级政策 没听说过 偶尔告知 常常提醒
3
1
1
8
3
3
3
5
5
3
12 2
3
17 4
可行性 不可行 较可行 可行
迫切性 半年后再解决 下次解决 尽快解决
圈能力 需多部门配合 需一个部门配合 自行解决
对患者及 家属而言
保证其切 身的利益及 生命安全降 低不良事件 的发生
危险因子2级
5%
危险因子1級
34%
无紧要因素
61%
现况把握
坠床跌倒因素
着装不规 范 不使用护 栏 地滑易湿
护士未能 及时回应 患者呼叫
目标设定
目标设定
设定目标值： 改善前跌倒防范未落实情况率平均值为26.7% 目标值= 13.5% 改善幅度= 13.2%
设定理由： 遵循80/20法则，我们将改善重点确定为：76.58% 圈能力为依据选题过程中圈能力得分，我们的圈能力为100%（总分为 5分，评价后得分也是5分），但因考虑该圈为第一圈，如果目标设定太 高， 完成困难，会打击圈员积极性。考虑到实际情况，故将圈能力设定 为65%。
=80%
效果---确认有形成果
效果确认---无形成果
项目
积极性 团队精神 沟通与协调
荣誉感 面对问题的勇气 质量改善手法的认识
和谐程度 责任心
改善前 总 平均 分
27 3.00 30 3.33
28 3.11
28 3.11 27 3.00
23 2.56
33 3.67 35 3.89
改善后 总分 平均
改善前：无相关有效措施
对策实施：
对策内容：1.全体 护士适时向患 负责人：陈媚、方园、付宁君
者宣讲预防跌倒的相关知识。 2.走 实施时间：2014-9-8----2014-10-
廊张贴预防跌倒宣传画。 3.入院病 人分发预防跌倒的告知书，评估患
10 实施地点：病区
者的跌倒危险因子。4.告知患者着
装适当。
预防跌倒告知书上签字 高危患者，定期评估
辨识导致跌倒的 危险因子
采取适合个人的跌倒 防范措施
出院
患者若跌倒，采取 相应的急救措施
达标率
目标达标率 进步率
=（改善后-改善前）/（目 标值-改善前）x100 =（1%-5%） /（1%-5%）
X100%
=100%
=（改善前-改善后）/改 善前X100% =（5%-1%） /5%X100%
目的：探讨品管圈活动对预防患者跌 倒的作用。方法：我科组建品管圈小 组,由11名护士组成,确定主题为“住 院患者跌倒的预防管理”,寻找问题根 本原因,提出解决方案。结果在活动期 间,我科无发生意外跌倒事件。结论我 科开展品管圈活动,激发了护士工作的 热情,提高了工作的效率,也为高危跌 倒患者的安全提供了保障,减少了患者 跌倒事件的发生。