金匮要略-胸痹心痛短气病脉证并治第九

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胸痹心痛短气病脉证并治第九

一、概述

胸痹:以胸膺部痞闷疼痛为主症,由上焦阳虚,阴邪上乘,胸阳痹阻引起。

心痛:以心前区及胃脘部疼痛为主症,由上焦阳虚,阴邪逆于心胞络所致。

短气:属胸痹心痛中的伴发症。

合篇意义:病机均为阳虚寒盛,其病位在胸中,在病变过程中又常相互影响。

二、病因病机

师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。(1)

病因病机:上焦阳虚,阴寒上乘,胸阳痹阻

阳微阴弦:

阳微---寸脉微---上焦阳虚

阴弦---尺脉弦----下焦阴寒痰浊内盛

三、胸痹证治

(一)主要脉证主方

胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛、短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝楼薤白白酒汤主之。(3)病机:上焦阳虚,痰饮上乘,痹阻胸阳

临床表现:

喘息咳唾:痰浊上乘,肺失肃降

胸背痛、短气:胸阳痹阻,气机不畅

寸口脉沉迟,关上小紧数:上焦阳虚,中焦寒饮内盛

治法:通阳散结,豁痰下气

方药:栝楼薤白白酒汤

全栝楼:涤痰散结以开痹

薤白:通阳下气

白酒:温通血脉,以行药势

(二)重症证治

胸痹,不得卧,心病彻背者,栝楼薤白半夏汤主之。(4)

病机:痰饮壅盛,阳气痹阻

临床表现:

喘息咳唾→不得卧----痰涎壅盛,气逆较甚

胸背痛短气→心痛彻背---阳气痹阻,波及心脉

治疗:通阳散结,逐饮降逆

方药:栝楼薤白半夏汤

栝楼薤白白酒汤

加半夏半升:增豁痰降逆之功;

增白酒至一斗:以助通阳行痹之功。

(三)急症证治

胸痹缓急者,薏苡附子散主之。(7)

病机:寒湿相搏,胸阳痹阻

临床表现:胸痹主症,痛甚痛急,伴舌淡苔白滑,脉沉迟或伴四肢拘急疼痛等症

治法:温阳散寒,除湿宣痹

方药:薏苡附子散

薏苡仁:化湿宣痹

炮附子:温阳散寒

(四)轻症证治

胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。(6)

病机:饮阻气滞

临床表现:胸中气塞、短气

饮邪偏盛:

宣肺化饮——茯苓杏仁甘草汤

气滞偏重:

行气化饮——橘枳姜汤

(五)虚实异治

胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。(5)病机:中上二焦阳虚,寒饮结聚心胸

临床表现:

心中痞,留气结在胸:上焦阳虚,饮阻气逆

胸满,胁下逆抢心:中焦阳虚,寒饮上逆

1.偏于实证

病机:阴寒痰浊,郁闭心胸

治则:通阳散结,泄满降逆

方药:枳实薤白桂枝汤

厚朴、枳实:宽胸下气除满

薤白、桂枝:通阳散结

栝楼:豁痰开闭

2.偏于虚证

病机:中焦阳虚,寒饮蕴结心胸

治则:温中益气、助阳祛寒

方药:人参汤

人参、白术、炙甘草:补益中气

干姜:温中助阳

尤怡:养阳之虚,即以逐阴

四、心痛证治

(一)轻症证治

心中痞,诸逆,心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。(8)

病机:寒饮上逆心胸

临床表现:心中痞——气机阻滞;心悬痛——心脉痹阻

治则:温阳化饮,下气降逆

方药:桂枝生姜枳实汤

桂枝:通阳化饮降逆;生姜:温化寒饮;

枳实:消痞散结

(二)重症证治

心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。(9)

病机:阴寒痼结,寒气攻冲

临床表现:

心痛彻背,背痛彻心——阳气衰微,阴寒极盛

治则:温阳逐寒止痛

方药:乌头赤石脂丸

乌、附、干姜、蜀椒──大辛大热,温阳散寒

赤石脂、蜜──甘温养心,调中缓急

问题:为什么乌附并用?

为什么乌附并用?

乌头长于起沉寒痼冷,并可使在经的风寒得以疏散;

附子长于治在脏的寒湿,能使之得以温化。

由于本证阴寒邪气病及心背内外脏腑经络,故仲景将乌附同用,以达到振奋阳气,驱散寒邪的目的。

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