金匮要略-胸痹心痛短气病脉证并治第九
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胸痹心痛短气病脉证并治第九
一、概述
胸痹:以胸膺部痞闷疼痛为主症,由上焦阳虚,阴邪上乘,胸阳痹阻引起。
心痛:以心前区及胃脘部疼痛为主症,由上焦阳虚,阴邪逆于心胞络所致。
短气:属胸痹心痛中的伴发症。
合篇意义:病机均为阳虚寒盛,其病位在胸中,在病变过程中又常相互影响。
二、病因病机
师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。(1)
病因病机:上焦阳虚,阴寒上乘,胸阳痹阻
阳微阴弦:
阳微---寸脉微---上焦阳虚
阴弦---尺脉弦----下焦阴寒痰浊内盛
三、胸痹证治
(一)主要脉证主方
胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛、短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝楼薤白白酒汤主之。(3)病机:上焦阳虚,痰饮上乘,痹阻胸阳
临床表现:
喘息咳唾:痰浊上乘,肺失肃降
胸背痛、短气:胸阳痹阻,气机不畅
寸口脉沉迟,关上小紧数:上焦阳虚,中焦寒饮内盛
治法:通阳散结,豁痰下气
方药:栝楼薤白白酒汤
全栝楼:涤痰散结以开痹
薤白:通阳下气
白酒:温通血脉,以行药势
(二)重症证治
胸痹,不得卧,心病彻背者,栝楼薤白半夏汤主之。(4)
病机:痰饮壅盛,阳气痹阻
临床表现:
喘息咳唾→不得卧----痰涎壅盛,气逆较甚
胸背痛短气→心痛彻背---阳气痹阻,波及心脉
治疗:通阳散结,逐饮降逆
方药:栝楼薤白半夏汤
栝楼薤白白酒汤
加半夏半升:增豁痰降逆之功;
增白酒至一斗:以助通阳行痹之功。
(三)急症证治
胸痹缓急者,薏苡附子散主之。(7)
病机:寒湿相搏,胸阳痹阻
临床表现:胸痹主症,痛甚痛急,伴舌淡苔白滑,脉沉迟或伴四肢拘急疼痛等症
治法:温阳散寒,除湿宣痹
方药:薏苡附子散
薏苡仁:化湿宣痹
炮附子:温阳散寒
(四)轻症证治
胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。(6)
病机:饮阻气滞
临床表现:胸中气塞、短气
饮邪偏盛:
宣肺化饮——茯苓杏仁甘草汤
气滞偏重:
行气化饮——橘枳姜汤
(五)虚实异治
胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。(5)病机:中上二焦阳虚,寒饮结聚心胸
临床表现:
心中痞,留气结在胸:上焦阳虚,饮阻气逆
胸满,胁下逆抢心:中焦阳虚,寒饮上逆
1.偏于实证
病机:阴寒痰浊,郁闭心胸
治则:通阳散结,泄满降逆
方药:枳实薤白桂枝汤
厚朴、枳实:宽胸下气除满
薤白、桂枝:通阳散结
栝楼:豁痰开闭
2.偏于虚证
病机:中焦阳虚,寒饮蕴结心胸
治则:温中益气、助阳祛寒
方药:人参汤
人参、白术、炙甘草:补益中气
干姜:温中助阳
尤怡:养阳之虚,即以逐阴
四、心痛证治
(一)轻症证治
心中痞,诸逆,心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。(8)
病机:寒饮上逆心胸
临床表现:心中痞——气机阻滞;心悬痛——心脉痹阻
治则:温阳化饮,下气降逆
方药:桂枝生姜枳实汤
桂枝:通阳化饮降逆;生姜:温化寒饮;
枳实:消痞散结
(二)重症证治
心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。(9)
病机:阴寒痼结,寒气攻冲
临床表现:
心痛彻背,背痛彻心——阳气衰微,阴寒极盛
治则:温阳逐寒止痛
方药:乌头赤石脂丸
乌、附、干姜、蜀椒──大辛大热,温阳散寒
赤石脂、蜜──甘温养心,调中缓急
问题:为什么乌附并用?
为什么乌附并用?
乌头长于起沉寒痼冷,并可使在经的风寒得以疏散;
附子长于治在脏的寒湿,能使之得以温化。
由于本证阴寒邪气病及心背内外脏腑经络,故仲景将乌附同用,以达到振奋阳气,驱散寒邪的目的。