(医学课件)膈肌起搏器PPT幻灯片
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治疗等 通过功能水平及能力的评定以明确
功能障碍部位和程度
3
呼吸康复的治疗目标
• 最大程度降低症状 • 最大程度增加运动能力 • 提高自理能力 • 增加日常活动的参与能力 • 改善健康相关的生活质量 • 促进改善健康的长期行为改变
4
肺康复的时机
COPD疾病早期则应开始肺康复
“与较严重的慢阻肺相似，有症状但气 流受限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同 样可以改善症状、运动耐力和生活质 量。” “在疾病早期进行肺康复，可通过改善 运动耐力、体力活动，提高自我效能及 行为改变，减少急性加重，--从ATS/而ERS 潜肺康复在声明至2013 显著地改变病程。”
11
COPD患者存在不同程度的膈肌损伤
膈肌肌球蛋白减少30（轻、 中度）
膈肌肌纤维横截面积减少 40％～60％（重度）
膈肌肌节断裂，Z线消失，
肌丝错位和连接蛋白丢失；
出现内核及小角纤维；纤 电镜下COPD患者膈肌中的 正常肌节（A）和损伤肌节（B）
维中胶原蛋白沉积增多、
线粒体异常（巨大、大量
嵴减少、絮状、髓样及空
9
机械通气可导致膈肌废
用性萎缩
20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延迟。 VIDD是导致脱机失败的一个重要原因。控制 通气后：
膈肌收缩力下降：MV12h后，下降18%;18h 后，下降48%
膈肌萎缩：
--MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的 横截面积分别下降57%和53%
--肌纤维蛋白合成减少，分解增加
• 动作要领：尽可能延缓呼气流速, 延长呼气时间, 训 练时要放松颈部和肩部肌肉, 鼻吸气时保持嘴唇关闭,
避免深吸气。 • 15min/次，3 次/天。
20
缩唇呼吸的意义
• 缩唇呼吸可增加呼气时 的阻力，这种阻力可向 内传至支气管，使支气 管内保持一定压力，防 止支气管及小支气管被 增高的胸内压过早压瘪， 增加肺泡内气体排出， 减少肺内残气量，从而 可以吸入更多的新鲜空 气，缓解缺氧症状。
禁忌症
气胸 胸膜粘连增厚 活动性肺结核
肺心病
肺动脉高压
尘肺
中枢神经系统疾病
顽固性呃逆
16
适用科室
呼吸科 ICU 神经内科 康复科 急诊科：急救
17
呼吸内科 应用举例-COPD
急性期：改善呼吸困难 稳定期：改善呼吸困难，增强运 动耐力，减少复发 用法：1天一次，30分钟/次，一 般20天可见较明显的效Hale Waihona Puke Baidu。
2
临床医学 vs 康复医学
关注焦点 解决问题
目的
手段 评定重点
临床医学 疾病
死不死 去除病因，治愈疾病
药物 手术 通过生理、生化功能的 评定以查找病因，明确
诊断
康复医学
患者
好不好 残留功能的最大发挥 •提高 “三力”（肌力、耐力、自
理能力） •促进“三返”（重返家庭、生活、
工作） 运动、物理治疗、作业治疗和言语
13
作用机理
EDP
体外电极
刺激膈神经
膈肌规律收缩、 移动↑
通气量↑ 促进CO2排出
·改善相关呼吸道症状 ·膈肌功能改善
14
六增一降
膈肌移动度 膈肌血流量 膈肌肌纤维 膈肌肌力 膈肌耐力 膈肌耗氧量
肺动脉压降低
15
适应症与禁忌症
适应症
COPD 支气管哮喘 呼吸机诱导的膈肌功能不全 （VIDD） 呼吸衰竭
其他疾病 肺癌 肺动脉高压 胸腹手术（术前/术后） 肺移植（术前/术后） 肺减容术（术前/术后） 呼吸机依赖 肥胖相关的呼吸疾病
限制性疾病 间质性肺病 间质性纤维化 职业性或环境性肺疾病 肉样瘤病（伯克氏病） 结缔组织病 过敏性肺炎 淋巴管肌瘤病 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 胸壁疾病 脊柱后侧凸 强直性脊柱炎 结核后综合征
肺康复治疗 膈肌起搏器临床应用
1
肺康复治疗定义
• 肺康复是一种循证的、多学科的、针对有 症状和日常活动减少的慢性呼吸疾病患者 的综合干预措施。在患者个体化治疗中加 入肺康复，旨在通过稳定或逆转疾病的系 统损害来减轻症状、优化功能状态、增加 参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康 复项目包括患者评估、运动训练、健康教 育和心理社会支持。
5
肺康复的时机
AECOPD住院后尽快开始肺康复
“AECOPD住院期间进行肺康复，可减少 医疗护理、再入院率和死亡率。”
“肺康复对于AECOPD是一种安全有效的 治疗。”
“肺康复的最佳开始时间还需验证。”
--ATS/ERS 肺康复声明2013
6
呼吸康复的适用范围
阻塞性疾病 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 支气管扩张 囊性纤维病 闭塞性细支气管炎
18
呼吸内科 应用举例 -肺动脉高压、肺心病
改善通气 降低肺动脉压 （胸腔负压增加—肺循环压力阻力下降；纠正 缺氧和二氧化碳潴留） 促进CO2排出，降低氧疗导致的高碳酸血症的 风险
19
缩唇呼吸
• 用鼻吸气, 用嘴呼气, 呼气过程嘴唇收缩呈吹哨状缓 慢呼气, 吸气时间为2s 左右, 呼气时间为2—3s, 吸∶呼为1∶1—2。
21
腹式呼吸
COPD患者在安静状态下以胸式 呼吸为主，甚至动用了辅助呼 吸肌，形成了病理式呼吸模式， 造成正常的腹式呼吸模式无法 建立。因此COPD患者需要通过 呼吸训练重建腹式呼吸模式。
7
呼吸锻炼
• 体外膈肌起搏器应用 • 缩唇呼吸 • 腹式呼吸训练 • 呼吸肌训练
8
膈肌 呼吸动力之源
• 呼吸肌是呼吸动力，其中 膈肌是最重要的呼吸肌。
• 膈肌移动1cm,肺通气量增 加约350ml
• 占静息呼吸的75%-80% • 但耗氧量占比＜20% • 膈肌发生废用性萎缩的速
是其度他骨骼肌的8倍
泡样变）（中、重度）
12
呼吸康复重在膈肌功能康复
膈肌功能锻炼可显著改善呼吸功能 膈肌移动度增加 PaCO2下降 肺功能指标改善：VT、VE、VC、MVV、
FEV%、FEV1/FVC* 促进排痰
VT：潮气量 VE:每分钟通气量
VC:肺活量
MVV：最大通气量
FVC :用力肺活量
FEV1：第1秒用力肺活量
10
通气时间延长，膈肌肌力下降
TwPdi与机械通气总时间的回归分析
结论： 机械通气的时间与膈 肌肌力的对数性下降相关（R = 0.69; P = 0.038）
TwPdi： 颤搐跨膈压，是评估 膈肌收缩力的重要指标之一; BIPAP/ASB双气道正压通气/辅 助自主呼吸； PSV：压力支持通气 IPPV：间歇正压通气
功能障碍部位和程度
3
呼吸康复的治疗目标
• 最大程度降低症状 • 最大程度增加运动能力 • 提高自理能力 • 增加日常活动的参与能力 • 改善健康相关的生活质量 • 促进改善健康的长期行为改变
4
肺康复的时机
COPD疾病早期则应开始肺康复
“与较严重的慢阻肺相似，有症状但气 流受限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同 样可以改善症状、运动耐力和生活质 量。” “在疾病早期进行肺康复，可通过改善 运动耐力、体力活动，提高自我效能及 行为改变，减少急性加重，--从ATS/而ERS 潜肺康复在声明至2013 显著地改变病程。”
11
COPD患者存在不同程度的膈肌损伤
膈肌肌球蛋白减少30（轻、 中度）
膈肌肌纤维横截面积减少 40％～60％（重度）
膈肌肌节断裂，Z线消失，
肌丝错位和连接蛋白丢失；
出现内核及小角纤维；纤 电镜下COPD患者膈肌中的 正常肌节（A）和损伤肌节（B）
维中胶原蛋白沉积增多、
线粒体异常（巨大、大量
嵴减少、絮状、髓样及空
9
机械通气可导致膈肌废
用性萎缩
20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延迟。 VIDD是导致脱机失败的一个重要原因。控制 通气后：
膈肌收缩力下降：MV12h后，下降18%;18h 后，下降48%
膈肌萎缩：
--MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的 横截面积分别下降57%和53%
--肌纤维蛋白合成减少，分解增加
• 动作要领：尽可能延缓呼气流速, 延长呼气时间, 训 练时要放松颈部和肩部肌肉, 鼻吸气时保持嘴唇关闭,
避免深吸气。 • 15min/次，3 次/天。
20
缩唇呼吸的意义
• 缩唇呼吸可增加呼气时 的阻力，这种阻力可向 内传至支气管，使支气 管内保持一定压力，防 止支气管及小支气管被 增高的胸内压过早压瘪， 增加肺泡内气体排出， 减少肺内残气量，从而 可以吸入更多的新鲜空 气，缓解缺氧症状。
禁忌症
气胸 胸膜粘连增厚 活动性肺结核
肺心病
肺动脉高压
尘肺
中枢神经系统疾病
顽固性呃逆
16
适用科室
呼吸科 ICU 神经内科 康复科 急诊科：急救
17
呼吸内科 应用举例-COPD
急性期：改善呼吸困难 稳定期：改善呼吸困难，增强运 动耐力，减少复发 用法：1天一次，30分钟/次，一 般20天可见较明显的效Hale Waihona Puke Baidu。
2
临床医学 vs 康复医学
关注焦点 解决问题
目的
手段 评定重点
临床医学 疾病
死不死 去除病因，治愈疾病
药物 手术 通过生理、生化功能的 评定以查找病因，明确
诊断
康复医学
患者
好不好 残留功能的最大发挥 •提高 “三力”（肌力、耐力、自
理能力） •促进“三返”（重返家庭、生活、
工作） 运动、物理治疗、作业治疗和言语
13
作用机理
EDP
体外电极
刺激膈神经
膈肌规律收缩、 移动↑
通气量↑ 促进CO2排出
·改善相关呼吸道症状 ·膈肌功能改善
14
六增一降
膈肌移动度 膈肌血流量 膈肌肌纤维 膈肌肌力 膈肌耐力 膈肌耗氧量
肺动脉压降低
15
适应症与禁忌症
适应症
COPD 支气管哮喘 呼吸机诱导的膈肌功能不全 （VIDD） 呼吸衰竭
其他疾病 肺癌 肺动脉高压 胸腹手术（术前/术后） 肺移植（术前/术后） 肺减容术（术前/术后） 呼吸机依赖 肥胖相关的呼吸疾病
限制性疾病 间质性肺病 间质性纤维化 职业性或环境性肺疾病 肉样瘤病（伯克氏病） 结缔组织病 过敏性肺炎 淋巴管肌瘤病 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 胸壁疾病 脊柱后侧凸 强直性脊柱炎 结核后综合征
肺康复治疗 膈肌起搏器临床应用
1
肺康复治疗定义
• 肺康复是一种循证的、多学科的、针对有 症状和日常活动减少的慢性呼吸疾病患者 的综合干预措施。在患者个体化治疗中加 入肺康复，旨在通过稳定或逆转疾病的系 统损害来减轻症状、优化功能状态、增加 参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康 复项目包括患者评估、运动训练、健康教 育和心理社会支持。
5
肺康复的时机
AECOPD住院后尽快开始肺康复
“AECOPD住院期间进行肺康复，可减少 医疗护理、再入院率和死亡率。”
“肺康复对于AECOPD是一种安全有效的 治疗。”
“肺康复的最佳开始时间还需验证。”
--ATS/ERS 肺康复声明2013
6
呼吸康复的适用范围
阻塞性疾病 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 支气管扩张 囊性纤维病 闭塞性细支气管炎
18
呼吸内科 应用举例 -肺动脉高压、肺心病
改善通气 降低肺动脉压 （胸腔负压增加—肺循环压力阻力下降；纠正 缺氧和二氧化碳潴留） 促进CO2排出，降低氧疗导致的高碳酸血症的 风险
19
缩唇呼吸
• 用鼻吸气, 用嘴呼气, 呼气过程嘴唇收缩呈吹哨状缓 慢呼气, 吸气时间为2s 左右, 呼气时间为2—3s, 吸∶呼为1∶1—2。
21
腹式呼吸
COPD患者在安静状态下以胸式 呼吸为主，甚至动用了辅助呼 吸肌，形成了病理式呼吸模式， 造成正常的腹式呼吸模式无法 建立。因此COPD患者需要通过 呼吸训练重建腹式呼吸模式。
7
呼吸锻炼
• 体外膈肌起搏器应用 • 缩唇呼吸 • 腹式呼吸训练 • 呼吸肌训练
8
膈肌 呼吸动力之源
• 呼吸肌是呼吸动力，其中 膈肌是最重要的呼吸肌。
• 膈肌移动1cm,肺通气量增 加约350ml
• 占静息呼吸的75%-80% • 但耗氧量占比＜20% • 膈肌发生废用性萎缩的速
是其度他骨骼肌的8倍
泡样变）（中、重度）
12
呼吸康复重在膈肌功能康复
膈肌功能锻炼可显著改善呼吸功能 膈肌移动度增加 PaCO2下降 肺功能指标改善：VT、VE、VC、MVV、
FEV%、FEV1/FVC* 促进排痰
VT：潮气量 VE:每分钟通气量
VC:肺活量
MVV：最大通气量
FVC :用力肺活量
FEV1：第1秒用力肺活量
10
通气时间延长，膈肌肌力下降
TwPdi与机械通气总时间的回归分析
结论： 机械通气的时间与膈 肌肌力的对数性下降相关（R = 0.69; P = 0.038）
TwPdi： 颤搐跨膈压，是评估 膈肌收缩力的重要指标之一; BIPAP/ASB双气道正压通气/辅 助自主呼吸； PSV：压力支持通气 IPPV：间歇正压通气