左主干病变的介入治疗

不同病变的处理原则
LM-PCI－－左主干开口病变
选择7F带侧孔的导引导管； 应用短时、高压预扩张； 为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持 力好的闭环支架，将支架近端放臵在左冠脉开口外0.5-1.0mm， 同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口，16-18atm高 压扩张使开口外支架呈喇叭状； 为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。
Chieffo
85 适合的解剖 &CABG禁忌 AMI 择期 51.1 100 19/81 0 ---0 6月 3.5 1 14.1 75.3
Valgimigli
95(12例心源性休克) 与外科医生协商 连续入选 择期&急诊 41 84 35/65 10.5 0 4 16月 10.5 4 6(均为分叉病变） 76
LM-PCI－－左主干开口病变
LM-PCI－－左主干干段病变
如无钙化且主干长度＞8mm，可以16-18atm高压力直接扩 张支架，如支架不能充分扩张，可给予20atm行支架后扩 张，或换用短而直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔 径满意为止。
LM-PCI－－左主干干段病变
LM-PCI－－左主干远端分叉病变
单纯球囊成形术 （PTCA）
Keefe等于1989年报道127例ULMCA病人的近期和远期疗效，其 中33例择期的ULMCA病人术中死亡率为9.1%，随访20个月的死 亡率达65%，表明其早期死亡率高、操作并发症较多、远期预 后较差。
冠脉内支架术
无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性 闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率； 研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物 洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建 率； 多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明 显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄>75岁； LVEF<40%；肾功能衰竭；阻塞性肺病。
病例1 －－LM体部局限病变，狭窄90％
病例1－－6F JL4ST－Supersoft－BX Sonic 4.0×8mm
病例1－－手术技巧提示
选择短头导引导管是为了避免导引导管插入过深，造成嵌顿或 左主干夹层； LM支架应选择支撑力好的管状雕刻支架，而不应选择柔软支撑 力差的缠绕支架； LM体部支架定位以不影响LM远端三分叉和LM开口并完全覆盖病 变为宜； 支架释放应采取短暂高压力释放。释放时应同时推注造影剂， 判断支架释放直径与参考血管直径是否相匹配。如小于参考血 管直径，应增大压力直至两者相匹配； 压力泵内造影剂应经过≤1:1（造影剂:水）的稀释，使扩张后 球囊能够迅速回缩，减少对血流的影响； 必要时可应用IVUS指导支架释放，务必使支架贴壁良好。
实 践 －
排除标准 择期/急诊 EF(%) 无保护比例(%) 开口&体部/分叉(%) 院内事件－心源性死亡(%) －支架血栓(%) －QMI(%) 长期随访时间 －心源性死亡(%) －MI(%) －TLR(%) －无事件生存率(%)
DES in LM Registries
实践－ACC-NCDR
2002至2004年美国无保护LM； N=32562
适应证/证据
III /B III/ B IIb/ C IIb/ C III/ B IIa /B I /B I /A IIb/ C IIa / C
2005 ESC PCI
作者
例数 入选标准
Park
102 适合的解剖 EF<40%；AMI 择期 60.4 100 29/71 0 0 0 1年 0 0 2 98
左主干病变介入治疗的 适应症和禁忌症
有保护左主干病变
有保护左主干病变由于存在桥血管或侧支血管的保护，其介入 治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变。
无保护左主干病变适应症
左心功能好且左主干病变解剖位臵适合支架术者，如开口和干 段病变； 左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中一支 发育细小或闭塞； 急诊临床情况如急性左主干闭塞； 由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外 科手术或外科手术高危病人； 合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合 的病人。
左主干开口
通常在头位显示更清楚，根据在左窦内开口位臵选择左右前斜 和正位投照，尤其是短LM； LM开口病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变； 在左冠脉造影时应首先观察该部位情况，如发现病变更应轻柔 操作并尽快结束造影。
LM体部/干段
LM体部/干段
根据动脉粥样硬化斑块负荷情况和冠状动脉走形在头位和足位 均可清楚暴露该部位病变； 相对左主干开口，体部病变是较容易显示和发现的。
更多的纤维组织 ； 更大的弹性回缩力。
LM病变分类
按部位分为： 开口； 干段/体部； 末段。 按侧支情况分为： 有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主 干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧支循环； 无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支 循环。
分类－－按部位
100% 100% 100%
P<0.0001
83%
79%
P<0.0001
74.50%
50%
50%
17%
21%
25.50%
0%
PCI
CABG 2002
0%
0
BMS
2004
DES 2002
2004
Catheter Cardiovasc Interv.2006;68:867-872
实践－SYNTAX 104个中心04年3个月中3VD&LM； N=12072
左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注 的导引导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如JL ST。大腔的6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、 损伤开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能；而且较软，当导管 撤离时提供的支持力差。不要使用易深插的Amplatz左导引导 管，避免损伤血管； 左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用， 因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或 旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的 Voda、XB 、EBU等导引导管。
LM末端
LM末端
左主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会 显示更加清楚； 蜘蛛位仅能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支 近段在此位臵上是短缩的，如上述位臵均受累，在右前斜足位 应该能充分显示整个病变情况。
器械选择及手术技巧
手术路径－－与选择的器械大小及病变特点有关
球囊－－充分预扩张
一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略 预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后 的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良； 预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间<10秒， 压力6atm-8atm；不宜高压，防止造成内膜撕裂等急性缺血并 发症； 如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植入支架，以减 少术后亚急性血栓的发生。
导引导丝－－良好地支持
一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干 斑块，尤其是易损斑块；如BMW、ATW、Stablizer Supersoft 等； 对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般 选择支持力较高的导引钢丝； 如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引导丝。
支架－－良好的支撑
植入支架的时间<10s，压力12atm~16atm，用于开口病变的压 力较大；左主干开口和干段应选择强支持力的管状支架；分叉 处可选用开环、柔软性好的管状、环状支架，或缠绕支架； 直接支架，建议选用外径小易通过的管状支架； 支架的大小，在不影响分支的前提下，尽量长地覆盖所有病变; LM支架务必使其贴壁，一旦出现血栓形成，风险巨大。
左主干病变的介入治疗
首都医科大学附属北京安贞医院 吕树铮 教授
学习要点
明确左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症； 掌握左主干病变的评价方法； 学习左主干病变介入治疗的技巧。
LM病变的概念
左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、 多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。
LM病变的特点
30% 100% 29%
74%
18% 15%
50% 29%
0% 3VD LM
0%
北美 北美
欧洲 欧洲
Eur J Cardiothorac Surg.2006;29:486-491
LM PCI所面临的问题
缺乏RCT研究； 缺乏长期随访结果； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）； 器材受限（大直径的支架）； ……
无保护左主干病变相对禁忌症
左心功能差（LVEF<40%）； 合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能 差； 右冠脉闭塞； 血管严重钙化的左主干病变； 左主干短（<8mm）； LVEF>40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。
左主干病变理想的暴露体位
左主干开口
术前术后处理
阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗； 监测血小板聚集率； 定期随诊； 6个月复查造影。
病例及病例讨论
病例1
男性，54岁，快步行走1000米胸痛、胸闷1月入院。既往HBP病 史10年，口服药物治疗。吸烟1包/日。实验室检查: TRIG 275mg/dl; TCHO 308mg/dl。LVEF65％。
ULMCA不同治疗方法的 临床疗效评价
冠状动脉旁路移植术（CABG）
八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为 ULMCA病人的首选治疗手段； 与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。
单纯球囊成形术 （PTCA）
一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应 是PTCA术的良好适应症； 研究结果表明单纯球囊成形术早期死Baidu Nhomakorabea率高、操作并发症较多、 远期预后较差； 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁 忌症。
分叉病变PCI（病变部位、特点决定） －边支（LCX/LAD）是否会发生闭塞； －1个支架/2个支架； 根据病变的不同形态灵活掌握。
影响无保护左主干介入治疗成功率的因素
年龄>75岁； 左心功能不全，LVEF<40%； 严重钙化； 左主干分叉病变； 术者经验。
术前、术后处理
左主干病变PCI：PTCA、BMS与DES评价
PTCA
－左主干病变为PTCA的禁忌证；
BMS
－适合CABG的严重左主干病变为PCI的Ⅲ类适应证；
DES
－左主干病变仍应首选CABG，高危无保护左主干只有在没有其 他治疗选项时才能选择DES（Ⅱa/C）。
左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南
尽量采用股动脉路径： －操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、 快速完成； －一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。 如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累 及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。
导引导管 －－不影响冠脉灌注、避免损伤血管为原则
分类－－按侧枝
有保护左主干病变
无保护左主干病变
无保护左主干（ULMCA）病变的特点
无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺 血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克； 主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特 点，富含弹性纤维； 左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变， 具备所有分叉病变的特点； 左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特 征； 开口病变及分叉病变比例较高。
指南
2001 ACC/AHA PCI指南 2002 ACC/AHA UA/NSTEMI 2002 ACC/AHA StableCAD 2004 ACC/AHA STEMI
临床/重建方式
SAP UA/NSTEMI 适合CABG者 不适合CABG者 不适合CABG者 适合CABG者 急诊CABG －年龄大于75岁者 －年龄小于75岁者 －心梗后择期CABG 不适合CABG者 臵入DES