4病例对照研究精编版

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LOGO Clinical epidemiology
暴露exposure
包括研究对象曾经接触过某些因素， 或具备某些特征，或处于某种状态，这些 因素或状态即为暴露因素，它可以是有害 的，也可以是有益的，也叫研究变量 (research variance)。
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Case E+ ETotal
Control
E+
E-
a (f11) c (f01) a+c
b(f10) d(f00) b+d
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Total a+b c+d a+b+c+d=N
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（一）成组病例对照研究资料分析
1、均衡性比较（前提） 2、暴露率比较
病例组暴露率=a/(a+c) 对照组暴露率=b/(b+d) 若两组暴露率差异具有统计学显著性，则提示 疾病与暴露有联系。(四格表X2检验) 3、估计联系强度 比值比（odds ratio, OR值） OR=ad/bc OR95%CI
▪ control：
充分考虑与病例的可比性 排除隐性病例、潜伏期病例 未患与研究因素或研究疾病相关的其它疾病
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case
control
特定人群中所有病人
该人群中的随机样本
某抽样人群中的所有病人 该抽样人群的子样本
该人群中几所医院病人 该几所医院的其他病例
吸烟史
病例
对照
合计
吸烟 不吸烟 合计
647 2
649
622 27 649
1 269 29
1 298
病例组的吸烟率=647/649=99.7% 对照组的吸烟率=622/649=95.8% OR=647*27/622*2=14.04
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LOGO
肺癌病例对照研究吸烟史比较(女性)
吸烟史
病例
对照
合计
吸烟
41
母亲年龄 病
母亲吸烟 此次怀孕出血
例 号
病 例
四个 对照 病例 平均
对照
病例 对照
1
25 32 有
2/4
否 0/4
2
30 30 有
3/4
否 0/4
3
22 31 有
1/4
有 0/4
4
33 30 有
wenku.baidu.com
3/4
有 0/4
5
22 27 有
3/4
否 1/4
6
21 29 有
3/4
有 0/4
7
30 27 否
3/4
有 0/4
LOGO
Ch4 Research methods of epidemiology (Ⅱ)
--- Case-Control Study
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实例1：吸烟与肺癌
LOGO
Doll和Hill于1950年报道了他们应用病例 对照研究的方法研究了吸烟与肺癌的关系。研 究对象包括：
709例肺癌病例 637例肠癌病例 709例非肺癌对照病例
•Exposure odds ratio (cases vs. controls) = (a/b) / (c/d)
Source: partially adapted from WHO, 1993
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❖ 研究对象的选择
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▪ case：
对疾病的规定（统一诊断标准） 对病人其他特征的规定（限制） 病例类型（新发病例、现患病例及死亡病例）
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26 28 有
3/4
有 0/4
合计
7/8 21/32 3/8 1/32
平均 26.1 29.3
Χ2
自由度为 1①
0.53
4.52
P
0.50
<0.05
(不显著②)
(不显著)
OR
5.7
8.0
注 ① 用 Pike 与 Morrow 的配对对照Χ2 检验公式。
s ② 配对 t 检验， =1.7 岁 x
以往流产史
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LOGO
吸烟史 吸烟
不吸烟 合计
肺癌病例对照研究吸烟史比较
病例
对照
合计
688
650
1338
21 709
59 709
80 1418
病例组的吸烟率=688/709=97.0% 对照组的吸烟率=650/709=91.7% OR=688*59/650*21=2.97
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LOGO
肺癌病例对照研究吸烟史比较(男性)
个别医院诊断病人
同医院其他病例抽样或与
病人同社区居民抽样
以上任何方法选择病人 配偶、同事
同胞、其他亲属
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LOGO Clinical epidemiology
病例与对照的匹配（matching）
匹配的含义：应用限制选入的方法，使对照与病例 在某些特征或混杂因素上保持一致。
匹配的目的：控制混杂因素，增强可比性 提高研究效率
合计
吸烟 不吸 吸烟 不 吸 吸烟 不吸
有
168
10
34
45
202 55
无
189
54
38
233
227 287
合计 357 64
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LOGO Clinical epidemiology
（二）1︰1配对病例对照研究资料分析
1、比较暴露比例 若b(f10)和c(f01)间的差异具有统计学显著性，则
提示疾病与暴露有联系。 (配对X2检验)
2、估计联系强度 OR=b/c OR95%CI
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LOGO Clinical epidemiology
匹配的类型：category / individual matching 匹配的比例数：视病例选择的难易程度而定
常用1︰1匹配 匹配因素的数量：一般3～5个为宜
避免“匹配过头,over matching”
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匹配注意事项
❖慎重选择匹配因素 ❖可疑病因不能作为匹配因素 ❖匹配的因素不宜过多 ，避免发生“匹配过度
0
(不显著) 3.0
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研究结果
LOGO
➢ 在比较的因素中，只有三个因素有显著差别 ❖母亲怀孕期间使用过DES治疗 (P<0.00001) ❖母亲以前流产史(P<0.01) ❖此次怀孕阴道出血史(P<0.05)
➢ 因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗 ➢ 做出结论：母亲在妊娠早期服用DES使她们在子宫中的
should be representative of source population
•Exposure odds among cases D1 = a (no. exposed cases) / b (no. unexposed cases) •Exposure odds among controls D0 = c (no. exposed controls) / d (no. unexposed controls)
Characteristic of case-control study： ❖ 观察性研究 observation ❖ 设立对照组 set up control ❖ 回顾性的，由果到因的研究 retrospective
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Ⅱ. 应用领域 application area
女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加
阴道腺癌,
adenocarcinoma vagina
乙烯雌酚,DES
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Ⅲ.设计 design
临床流行病学
LOGO
研究对象
病例组
对照组
暴露 非暴露 暴露 非暴露
a
c
bd
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LOGO
a
b c
d
note that c and d should be appropriate representation of R1 and R0 as shown on previous slide
（三）分层分析stratification analysis
分层分析即根据研究对象是否具有混杂因素或程 度轻重进行分层，其目的是有效控制混杂因素及其 作用。
例如：吸烟、性格类型与冠心病的关系研究
冠心病CHD
性格类型 character type
吸烟 smoking
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LOGO Clinical epidemiology
1、调查疾病病因，检验病因假设 2、研究药物毒副作用(ADR) 3、探讨影响疾病预后的因素(prognostic factor)
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LOGO
实例2：
关于女青年阴道腺癌(adenocarcinoma vagina)的 病因研究
❖ 三间分布的特征提示有特异性病因存在 ❖ 将确诊的8例阴道腺癌患者组成病例组 ❖ 给每一病例配以4个对照，共32人组成对照组 ❖ 主要回顾性地调查母亲们的妊娠史 ❖ 经统计分析发现：母亲怀孕期使用雌激素（己烯雌
酚,Diethylstilbestrol, DES）与其女儿青春期发生阴道腺 癌有显著联系，从而提示了病因线索
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研究背景
LOGO
美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst在 发现，1966～1969年收治7例阴道腺癌患者，均为 15岁～22岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统 癌的2%，阴道腺癌仅占阴道癌的5%～10%，非 常罕见，而这7例全是腺癌；过去年龄均大于25岁， 而这7例全在15岁～22岁之间。
病例 对照
有 1/4 有 1/4 否 1/4 有 0/4 否 1/4 有 0/4 有 1/4 有 0/4 6/8 5/32
7.16 <0.01
10.5
此次怀孕时使 用过雌激素
病例 对照
有 0/4 有 0/4 有 0/4 有 0/4 否 0/4 有 0/4 有 0/4 有 0/4 7/8 0/32
23.22 <0.00001
不吸烟
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合计
60
28
69
32
51
60
120
病例组的吸烟率=41/60=68.3% 对照组的吸烟率=28/60=46.7% OR=41*32/28*19=2.47
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Ⅰ. Thinking of case-control study
E+ E-
LOGO Clinical epidemiology cases
吸烟在性格类型与冠心病关系中的混杂作用
冠心病
吸烟
不吸烟
合计
A型 B型 A型 B型 A型 B型
有
168
34
10
45
178 79
无
189
38
54 233
243 271
合计 357
72
64 278
429 350
OR=0.99
OR=0.96
OR=2.51
性格类型在吸烟与冠心病关系中的影响
冠心病
A型性格
B型性格
❖ 近似公式：
LOGO Clinical epidemiology
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Ⅳ. Analysis of data
LOGO Clinical epidemiology
基本整理表: 成组资料
E ＋ － Total
Case Control
Total
a
b
a+b
c
d
c+d
a+c
b+d a+b+c+d=N
1︰1配对资料
E+ controls
E-
回顾性的收集暴露资料，由果探因
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LOGO Clinical epidemiology
原理： 以现在确诊的患有某特定疾病的病人
为病例，不患有该病，但具有可比性的个 体为对照，调查他们过去对各种可能的危 险因素的暴露与否及暴露程度，通过比较 暴露比差异，在估计各种偏倚对研究结果 的影响之后，推断这些因素作为病因的可 能性。
（age）
暴露因素
（oral contracptive）
疾病
（myocardial infarction）
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❖ 样本量的确定
LOGO Clinical epidemiology
主观因素：检验的显著性水平 对检验结果认可的把握度
客观因素：人群中暴露者的比例 估计暴露造成的相对危险度
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样本含量的估算方法 ❖ 查表法 ❖ 公式法：
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研究步骤
LOGO
❖ Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索
❖ 7例病人加上另一个医院的１例阴道腺癌患者 作为病例组
❖ 每个病人配4个对照，共32个对照
❖ 调查员用标准调查表对病例、对照与她们的 母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结 果见下表。
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阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较
LOGO
28.0
母亲哺乳
病例 对照
否 0/4 否 1/4 有 0/4 有 2/4 否 0/4 否 0/4 有 0/4 否 0/4 3/8 3/32
2.35 0.20 (不显著) 10.0
此次怀孕时照 射过 x 线
病例 对照
否 1/4 否 0/4 否 0/4 否 0/4 否 0/4 否 1/4 否 1/4 有 1/4 1/8 4/32
❖ OR值的意义 在病例对照研究中，由于不能获得发病率资料，因 此不能计算相对危险度，只能用OR值来估计RR值。
OR>1，表示暴露与疾病呈正联系， 暴露为危险因素。
OR<1，表示暴露与疾病呈负联系， 暴露为保护因素。
OR=1，表示暴露与疾病无联系
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LOGO Clinical epidemiology
（overmatching）” ，增加工作的难度
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LOGO Clinical epidemiology
❖混杂因素（confounding factor）
混杂因素是既与研究因素有关，又与研究结局有 关的非研究因素，它的存在可影响研究因素与结局 的真实联系，或夸大或缩小，从而使研究结果产生 偏倚。
混杂因素