脑出血后抗血小板诊断与治疗原则ppt

脑内出血包括脑叶和脑深部出血两种
脑叶 指发生于大脑皮下的白质出血 出血 主要病因：脑淀粉样血管病(CAA)
脑深 部出
血
指基底节、脑干出血 主要病因：高血压病
高血压脑出血
• 因长期的高血压和脑 动脉硬化使脑内小动 脉因发生病理性的改 变而破裂出血。
• 在各种非损伤性脑出 血的病因中，高血压 占６０％左右。
脑出血患者的抗血小板聚集治疗
目录
1.脑出血后是否可以抗血小板治疗？ 2.目前研究现状与指南 3.治疗方案的选择
脑出血：原发性非外伤性脑实质内出血。 抗血小板聚集治疗：属于抗血栓形成的治疗。
是否这么简单
脑 出 血
高血压病
颅内动脉瘤 脑动脉畸形 脑动脉炎 脑底异常血管网症 血液病 抗凝及溶栓治疗 淀粉样血管病 …
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
支 持
反 对
支 持
支 持
1.高血压性ICH患者应长期服用阿司匹林已达成共识，只是CAA患者(尤其是 罹患ICH的患者)是否应用阿司匹林一直存在争论。 2.虽然服用阿司匹林的脑叶ICH幸存者的ICH复发风险非常高，但与脑叶 ICH后幸存患者的ICH复发风险增高并无肯定的相关性。 3. CAA未必会导致ICH，而且CAA患者发生的ICH并非总是由CAA所致。 4.服用阿司匹林与ICH风险增高相关，但这种增高的风险似乎很低(阿司匹林 治疗10 000例患者可增加12例出血性卒中). 5.尽管现有的资料支持应限制CAA患者服用阿司匹林，但这种支持不具压倒 性。
8.由Kwa等 完成的一项研究则得出了不同的结论，对397例TIA和小卒中患 者进行为期3．8年的随访显示，虽然抗凝或抗血小板治疗可使基线CMI3s 阳性患者的卒中风险进一步增高，但有症状ICH风险的增高并未达到统计学 意义。
均未提及脑出血后的抗血小板治疗，同时很多抗血小板治疗的临床研究试 验中，都将脑出血患者排除在入选标准之外
高血压病
动脉粥样硬化 糖尿病 高血脂 冠心病 …
脑 梗 塞
由于脑出血后幸存患者通常存在需要进行治疗的缺血 性卒中危险因素（如：高血压病），因此也面临缺血 性卒中风险。
两难：
抗血小板治疗增高脑出血复发风险 不抗抗血小板治疗增高脑梗塞风险
如何去选择治疗方案？
查资料与临床治疗指南
目录
1.脑出血后是否可以抗血小板治疗？ 2.目前研究现状与指南 3.治疗方案的选择
6. Flynn等 对417例ICH幸存患者出院后应用抗血小板药与预后事件进行了 随访分析。结果显示，这些患者的继发性缺血事件(缺血性卒中和心肌梗死) 比复发性ICH更多见，提示抗血小板治疗带来的预防缺血事件的益处可能超 过ICH复发风险的增高。 7.日本的一项研究显示，尽管服用阿司匹林与CMBs显著增高相关，但这种 相关性在校正高血压后消失
急性脑出血治疗推荐意见
• 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：
• 是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血复发 风险及患者的总体状态
• 如缺血性卒中风险小，出血风险高（如淀粉 样脑血管病），建议抗血小板治疗(Ⅱ级推荐 ，B级证据)
• 如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第7~10 天重新使用华法林(Ⅱ级推荐，B级证据)；
高血压性脑出血的两大病理基础
• 一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一， 又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变 脆弱，易于破裂；
• 另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导 致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小 动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少 发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成 夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血
反 对
17. G脑a出th血ier（等IC对H一）个幸小存样者本始抗终凝面治临疗IC相H复关发性的IC巨H患大者风队险列。进行的随访表明， 2不. 论不是同重部启位抗IC凝H的治病疗因，存还在是差开异始。抗幕血上小深板部治结疗构，(均基有底导节致和包丘括脑I)CICHH在以内长的期 高任血何压卒导中致风深险穿增支高慢的性趋血势管。损伤为主要病因，而脑叶ICH(尤其是老年脑叶 I8C.基H)于通社常区提的示大与样脑本淀鹿粉特样丹血研管究病显(C示AA，)有抗关血。小板治疗会显著增高CMBs风 3险.虽。然针大对量IC证H据患提者示进C行A的A可研导究致显缺示血，性服和用出阿血司性林卒者中深，部但CM并B无s风支险持显抗著血增小 板高药。能有效预防CAA相关性缺血生卒中的强有力证据。 49. 阿So司o等匹林对治接疗受会单使一确抗诊栓或药高治度疗疑的似90C8例AA急患性者缺的血IC性H卒复中发患风者险随增访高246倍个。月 5发. 现在，IC基H发线病CM前B曾s阳经性服患用者阿后司来匹发林生的I患CH者的基比线率血显肿著体高积于增基大线27C％M。Bs阴性患 6者. 。目前始终缺乏针对CAA患者服用阿司匹林与ICH复发风险的基于人群的 前瞻性随机试验资料。
也未对抗血小板治疗做出具体建议
自发性脑叶出血的复发风险相对较高，因此建议避免使用长期抗凝治疗作为非瓣膜性心房 颤动的治疗方法(II a级推荐，B级证据)。非脑叶出血后可考虑抗凝治疗，所有ICH后均可 考虑抗血小板治疗，特别是在有确切适应证需要这些药物治疗时(II b级推荐，B级证据)。 (与前版指南相同)
指南意见：推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血；INR值升高 的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血 因子治疗纠正INR值，可静脉使用维生素K；凝血酶原复合物(PCC)可以作为 新鲜冰冻血浆的替代治疗；如缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血管病风险 高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多；如血 栓性疾病风险大，可在脑出血的第7～10天重新使用华法林；治疗溶栓相关 脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板。
脑淀粉样血管病性脑出血
• 自身免疫性疾病 • 有人称为“免疫性血管病” • 脑组织局限性炎性病变，退行性变及老化，使
小动脉与毛细血管的通透性发生改变，促使血 清中淀粉样物质沉积在脑组织中与血管壁上。
脑淀粉样血管病性脑出血
• 好发老年人，但家族性CAA除外 • 年龄依赖性，50岁后增多，40%伴发AD，而AD中