SCI的膀胱功能训练

排尿障碍的种类




排尿障碍可以由于：脑、脊髓病变引起，也可由膀 胱、尿道结构改变所引起。 例如：无抑制性膀胱的病变部位属高位大脑中枢， 可以是皮质运动中枢，也可以是内囊，膀胱容量减 少，无残余尿，排尿突然无调节； 反射性膀胱的病变为腰骶以上横断，膀胱知觉障碍， 容量减少，有少许残余尿，排尿突然无调节； 自动膀胱的病变为腰骶以下，膀胱的反射弧完全中 断，膀胱无知觉，容量稍减少，有残余尿，排尿不 完全。
排尿障碍的分期
急性期：脊髓休克期，膀胱迟缓，呈无张力 性膀胱。 恢复期： 固定期： 若在急性期得到适当的尿路管理，则受伤后 1~3月即可移行到恢复期、固定期。

排尿障碍的评定
1，B超、膀胱镜、X线等常规检查：已明确泌 尿系统有无器质性病变。 2，尿流动力学检查：尿流效率测定、膀胱压 力容积测定、尿道括约肌肌电图等。 3，尿流动力学分类：有逼尿肌反射亢进和逼 尿肌无反射两类、

导尿

二，留置导尿：多用于急性尿储留。 急性期时膀百度文库呈无张力状态，易致尿储留。 留置尿管成为此期膀胱管理的主要方式，定 期更换尿管和尿袋，在大量输液期过后，配 置早期膀胱功能训练，可早日改为间歇导尿。
其缺点： 1，机械性刺激：可引起尿道周围炎、膀胱结石，严重者可 形成尿道周围脓肿、阴茎脓肿、尿瘘，出现慢性膀胱痉挛。 2，长期持续引流，可使膀胱容量缩小。
SCI的膀胱功能训练
天津市残疾人康复服务指导中心 李励
一，概述

排尿的神经生理 支配膀胱和尿道的神经有盆神经、腹下神经和阴部神经。 上述神经均含传入和传出神经，来自腰骶部脊髓。排尿反射 的初级中枢，即在腰骶部的脊髓。 盆神经—副交感神经—收缩逼尿肌、松弛膀胱内括约肌—促 成排尿 腹下神经—交感神经—松弛逼尿肌—收缩内括约肌—抑制排 尿 阴部神经—躯体神经—受意识和反射控制—外括约肌收缩
正常排尿的过程
1； 膀胱内尿量增加，内压达15cmH2O（1.47KPa）以上时— 刺激膀胱壁的牵张感受器—冲动沿盆神经经过腰骶部排尿初级 反射中枢—同时也达到脑干和大脑皮质的排尿反射高级中枢— 产生尿意 2；如当时无排尿机会，脊髓的初级排尿中枢便会受到大脑皮质 高级中枢的抑制，直到有适当机会时，抑制才会被解除。 3；排尿反射—冲动由盆神经传出—收缩逼尿肌—松弛内括约 肌—尿液进入后尿道—刺激后尿道的感受器—冲动再次传导到 脊髓排尿中枢—反射性的抑制阴部神经——松弛外括约肌—膀 胱压出尿液（腹肌、膈肌收缩帮助膀胱增压）
药物治疗

（2）酚苄明：为α肾上腺受体阻滞剂，具有 降低膀胱颈及尿道阻力，增加膀胱收缩力的 作用，作用时间长达数小时，适用于各种原 因所致的排尿困难，可减少残余尿量，减少 因残余尿量多所致的失禁。不良反应少，低 血压者慎用，禁与地西泮或镇静药同用， po:10mg，Tid。
药物治疗



导尿
一，间歇性自行导尿术： 残尿量多或尿储留患者，多由医务人员进行持续性 或间歇性导尿。许多学者证实，间歇性自我清洁导 尿，费用低廉、方法简便。患者经此治疗可形成自 主反射性排尿。 每4小时一次，限制饮水量，早/中、晚各400ml， 10am/4pm/8pm各200ml，从8pm到次日6am不饮水。 如2次导尿间能自动排出100ml以上的尿，且残留尿 仅为300ml或更少，可改为6h一次。如果2次导尿间 能自动排出200ml尿，且残尿量少于200ml，可改为 8h导一次，达到自动排尿不多于每2小时一次，排尿 后残尿量少于100ml,终止导尿。
封闭疗法


此法由Bors所倡用，适用于上运动神经元病变（逼尿肌反射亢 进）。对于运动神经元病变（逼尿肌无反射）效果不佳。封闭 后效果良好者，残余尿量显著减少，排尿症状明显好转。少数 患者在封闭1次之后，效果能维持数月至1年之久。这些患者只 需定期进行封闭，无需采用手术。 封闭疗法按下列次序进行： ①粘膜封闭：用导尿管排空膀胱，注入0.25%潘妥卡因溶液 90ml，10～20分钟后排出。 ②双侧阴部神经阻滞。 ③选择性骶神经阻滞：每次阻滞S2～4中的一对骶神经。如无 效果，可作S2和S4和S4联合阻滞。
口服，成人常用量为10～30mg，每日3～4次。开始可用5～10mg，以后每小时重复给药，直用至30mg，或获得满 意效果。给药后30～60min起效，作用持续1h。 皮下注射，常用量为2.5～5mg，必要时每隔15～30min重复注射，最多4次。以后视病情，每日注射数次。皮下注射 后，5～15min奏效。 本品仅限于皮下注射，不作静脉或肌肉注射，以免发生副交感神经过度兴奋。使用时注意不宜过量。 合用交感神经节阻断药可能会引起血压明显降低。 阿托品为特效对抗剂，一旦发生毒性症状可使用。
其他疗法

脊髓损伤膀胱功能重 建： 骶神经膀胱刺激器由英 国的Brindley教授发明， 90年代以来在欧美广 泛开展，获得欧洲CE、 美国FDA认证。
其他疗法

“肖氏反射弧”——人工的 “皮肤—脊髓中 枢—膀胱”排尿反射弧
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2，抑制膀胱收缩药： （1）溴丙胺太林（普鲁本辛）：在毒蕈碱受体水平抑制乙酰 胆碱的作用，亦具有神经节阻滞作用。主要用于逼尿肌反射亢 进所致的尿频、尿急及急迫性尿失禁等患者。 青光眼、下尿道及肠道梗阻和麻痹性肠梗阻等， po:15~30mg,tid. （2）丙咪嗪：主要用于儿童遗尿症。 （3）黄酮哌酯：平滑肌松弛剂，可使逼尿肌松弛，增加膀胱 容量，但不影响逼尿肌的收缩力。主要用于尿频、尿急及急迫 性尿失禁。Po:100~200mg,tid 或qid。
药物治疗



对膀胱颈及尿道起刺激和抑制作用的药品： 刺激性药物能兴奋α肾上腺受体或阻滞β肾上腺素受 体，能增加膀胱颈及尿道阻力，主要治疗因膀胱颈 和尿道张力降低导致的尿失禁及遗尿。如：麻黄碱、 丙咪嗪、雌三醇等。 抑制药物则为α受体阻滞剂，适于神经源性膀胱或 前列腺肥大导致的排尿困难、残尿量多或尿储留患 者，如：酚苄明、胍乙啶及甲基多巴等。
导尿

三，假性导尿（接尿器）：用于尿失禁，应 加强局部皮肤护理。
注意：留置导尿期间：增加饮水量，减少膀胱的机会 间歇导尿期间：适度控制饮水量，以利定时导尿

药物治疗



药物主要是通过调节自主神经平滑肌功能而达到治 疗作用。 1，刺激膀胱收缩的药物： （1）氯贝胆碱：主要作用是兴奋毒蕈样胆碱受体， 类似于乙酰胆碱，但不受胆碱酯酶破坏，故作用时 间长。适于膀胱张力低下，残余尿量多或尿储留的 患者。 妊娠、溃疡病、哮喘、甲亢、冠心病、癫痫、帕金 森病、下尿路或胃肠道机械性梗阻，及近期行胃肠 道手术者禁用。
排尿障碍的治疗目的

控制或消除尿路感染，恢复排尿和膀胱储尿 功能，减少残余尿和保护肾功能。 根据障碍的类型，选用适当的方法促进膀胱 排空，如增加膀胱压力、减低膀胱出口阻力、 间歇自行导尿术、药物的应用、手术等。

增加膀胱压力



1，挤压下腹部：用双手挤压下腹部（Creed法）， 不但能让腹肌收缩，因为腹肌收缩时尿道括约肌同 时收缩，不利于排尿。 2，扳机点排尿：通过刺激会阴部、大腿内侧、牵 拉阴毛、挤压阴茎、刺激肛门等寻找诱发反射性排 尿的扳机点，建设反射性排尿。 3，增加逼尿肌收缩：选用氯贝胆碱。

尿频：一天排尿10次以上，夜间排尿2次以 上，发生机制有多尿、膀胱容量减少、膀胱 和尿道受到刺激、排尿反射抑制通路障等。 碍
排尿障碍的类型


自动膀胱（反射性、核上型、痉挛性、过度 紧张性膀胱）：颈髓、胸髓损伤时，可无意 识收缩而反射性排尿。 自律膀胱（核下型、迟缓性、低张力性膀 胱）：损伤水平在腰髓以下（脊髓的膀胱反 射通路被阻断），压力可使尿液排出。
排尿障碍的种类


尿储留：指膀胱不能处在完全排空的状态， 尿道括约肌在排尿时产生不协调的松弛。分 完全性和不完全性两种。 尿失禁：是指膀胱内的尿液无意识的流出。 分为：真性尿失禁（尿道括约肌瘫痪）、灌 流性尿失禁（排尿中枢以下病损）、反射性 尿失禁（排尿中枢以上病损）、强迫性尿失 禁（大脑病损排尿反射抑制障碍）