自发性蛛网膜下腔出血的观察和护理

自发性蛛网膜下腔出血的观察和护理

自发性蛛网膜下腔出血(SAH)多发生在青壮年,85%SAH是由动脉瘤和脑血管畸形引起[1],具有起病急、进展快,变化多样,致残率和病死率高等特点。SAH 病情的变化与预后除了病人的年龄、出血量、基础疾病等因素外,主要与并发症的发生率密切相关。在临床上,SAH的颅内常见并发症主要有脑血管痉挛、再出血、脑积水、癫痫、脑梗塞。最危险的并发症是再次出血,病死率高,另外一种并发症是脑血管痉挛,出现在数小时或数天[2]。脑血管痉挛持续的时间越长,出现致残率也越高。患者常因大量出血、再出血和并发血管痉挛而死亡,做好急性期的观察和护理对制止出血或减少复发、缓解血管痉挛、改善预后有十分重要的意义。

1病情观察和护理

1.1饮食护理

蛛网膜下腔出血患者需绝对卧床休息,肠蠕动缓慢,食欲差,给予少食多餐,提供高热量、高维生素、优质蛋白质、清淡易消化食物并告知患者多食含粗纤维的蔬菜、水果(韭菜、芹菜、香蕉),并保证营养,提高机体抵抗力。忌食辛辣刺激性食物,每次饭后1～2h按摩腹部数分钟,可促进肠蠕动,有助于消化,保持大便通畅。切忌用力排便,必要时遵医嘱给予通便药。切忌过于饱餐,增加腹内压造成颅内压增高。同时限制水的摄入量,每日入量在1500ml,以免加重脑水肿。神志清楚病人嘱进食时动作缓慢,床头抬高15°～30°,头偏向一侧,防止呛咳。必要时遵医嘱给予留置胃管。每日保持水电解质和热量的最低需要量。

1.2心理护理

蛛网膜下腔出血的患者常有烦躁不安、精神兴奋等症状,作好心理护理能够促进疾病的早日康复。对患者耐心的解释,使患者了解疾病的病因、临床表现、诊断治疗及减轻控制症状的方法,让患者保持轻松愉快的心情,树立其战胜疾病的信心,积极配合治疗和得到充分休息。

1.3病情观察

1.3.1生命体征的观察

急性期需绝对卧床,减少头部搬动,置于头高脚低位,头部抬高15°～30°,以预防再出血的发生。严密观察、记录意识状态、瞳孔大小、光反应情况及生命体征变化。意识、瞳孔是判断病情变化的重要指标,尤其对并发脑水肿患者,应每小时观察1次,注意其定向力是否正确,瞳孔是否等大,以便及时发现脑疝。当患者出现

意识障碍加重,不易唤醒,两侧瞳孔不等大,应考虑到脑疝发生,及时通知医生进行抢救。

1.3.2症状的观察

严密观察头痛的性质、强度、持续时间,采用放松技术及分散注意力等方法,保持病室安静,减少探视。遵医嘱给予镇痛药,并观察用药后的效果,如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、脑膜刺激征明显及时通知医生给予相应处理。及时发现并控制抽搐发生,遵医嘱给予抗癫痫药物。躁动或谵妄时,立即寻找原因,并给予适当处理,如加用床档,给予约束带约束,或遵医嘱给药。

1.3.3颅内并发症的观察

1.3.3.1 脑水肿的观察与护理

重度SAH病人,尤其是Hunt-HessⅢ级以上者可能发生程度不等的脑水肿。出现脑水肿的时间依病情数小时致数天不等。主要的临床表现为呕吐,意识障碍。神志由清醒变为模糊、瞻望或昏迷。瞳孔对光反谢迟钝或消失,甚至两侧瞳孔不等大,呼吸浅快。严重的脑水肿可以引起急性呼吸衰竭,导致氧分压下降,二氧化碳潴留。二氧化碳潴留由可以加重脑水肿,形成恶性循环。护士应密切观察病人的病情变化,遵医嘱采用20%甘露醇、速尿等脱水治疗。若患者出现经皮血氧饱和度(SpO2)在85%以下,立即汇报医生,做好气管插管或气管切开的准备。密切观察血压变化,血压增高往往是由于出现脑水肿后机体自身调节反应,不能轻易降压,应维持收缩压在150mmHg以上。床头抬高15～30°以利静脉回流,减轻颅内压。

1.3.3.2脑血管痉挛的观察与护理

脑血管痉挛分为急性痉挛期和迟发性痉挛期。迟发性脑血管痉挛是自发性SAH导致病残和死亡主要原因之一。脑血管痉挛的典型症状是意识症状加重或出现新的神经系统损害,或者外周白细胞数增高,持续发热。但早期临床症状往往没有特异性,有时与脑水肿、再出血难以甄别。表现有烦躁,行为冲动、异常。早期识别,及时处理有助于预防脑缺血和脑梗塞。其需要影像检查或腰穿检查以排除再出血。较可靠的诊断方法是床边经颅多普勒(TCD)检查,TCD检测颅内血流速度增快。详细记录病人每天的出入量,防止脱水,导致循环血量不足,加重脑血管痉挛。

1.3.3.3再出血的观察与护理

对于接受保守治疗的病人2周内出现再出血的几率较大,并且病死率高。患者早期有鼾声呼吸,或出现颅性高热,脑室引流管反复堵塞或引流液突然变红,偏瘫症状进行性加重或失语,癫痫反复发作,或出现Cushing氏反应(即血压升高、心率减缓、呼吸减慢)等情况,则提示可能会发生或已发生再出血[3]。在急性期为了避免引起再次出血,要保持安静,避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因,如因用力排便、咳嗽、打喷嚏情绪激动等。在发病2周内,护士要加强巡视病房,一

旦发现剧烈头痛、烦躁不安、瞳孔大小形状异常、血压再次升高、心率呼吸减慢等再出血先兆,应立即报告医师,同时做好紧急抢救的准备。

1.3.3.4迟发性脑缺血的观察与护理

SAH病人遗留的偏瘫、失语,大多数是由于迟发性脑缺血引起的脑梗死所致,而迟发性脑缺血主要与脑血管痉挛有关,故在早期预防主要是针对脑血管痉挛的防治。晚期的护理主要是加强功能锻炼,每日协助患者作被动运动2次,手腕和足部置于关节功能位,避免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。

1.3.3.5癫痫的观察与护理

SAH并的癫痫常以癫痫大发作状态和局灶性小发作为多见。癫痫使脑血流量和颅内压增加,可能导致再出血和加重神经系统损害。在床旁备好牙垫或压舌板,发作时防止咬伤舌头,使头偏向一侧,清除口内异物、吸痰,防止窒息,保持呼吸道通畅。配合医生应用短效镇静剂如安定10～20mg,静脉注射。癫痫持续状态可引起气道痉挛而窒息,应为医生准备好气管插管器材,或气管切开,建立人工气道。

2药物使用的护理

尼莫通是近年来用于治疗自发性蛛网膜下腔出血(SAH),针对脑血管痉挛(CVS)症状疗效较确定的新药[4]。尼莫通为脂溶性药物,以酒精为溶媒,因此使用时需注意:①使用前询问患者有无相关药物过敏史,酒精过敏患者慎用。②由于以酒精为溶媒,单独输入尼莫通对于血管刺激性较大,甚至加重头痛等症状,而且单独输入尼莫通,由于输液速度慢,容易凝血堵管,因此需接三通同时输入5%葡萄糖、生理盐水等维持。③尼莫通活性成分有部分光敏感性,因此需使用专用棕色避光输液器。④需严密控制输液速度,通常使用精密输液器或输液泵,首次用药前2 h小剂量输入,观察有无不适反应,如可耐受再予以正常速度输注。⑤尼莫通作用于平滑肌细胞膜上的电压依赖性钙通道,改善脑血管痉挛的同时会产生降压作用,而降压效果与输液速度明显相关,因此,在使用尼莫通输液治疗时需要严密监测患者血压。尼莫通虽然有降压作用,但对于有原发性高血压病史的患者,单纯依赖其控制血压效果未必理想,仍需辅以其他降压药物。

3体会

自发性蛛网膜下腔出血为神经科较常见的危重疾病,且有发生再次出血或血