急性肾损伤的诊断分级及防治
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大手术后发生的AKI ICU内发生的AKI
篇数 1 1 2 3
1 1
样本总数
3,945
1,005
1,0845 149 96 193 143 1,056
1,036
AKI诊断
RIFLE
RIFLE
自定义 自定义 RIFLE AKIN RIFLE AKIN
AKIN
发生率
10.7%
38%
2.1% 41.6% 29.2% 60.1% 48.9% 31.1%
精选文本
13
Nat Rev Nephrol. 2011;7:209-217.
AKI的诊断：需进一步研究的问题
肾脏内科
用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异？
* 血肌酐不敏感，不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等 综合作用的影响
* 尿量受容量状态、药物等非肾性因素影响。
AKI不同阶段是否有不同的标志物？
＜0.5ml/kg/h，持续 ≥12h
＜0.3ml/kg/h，持续 ≥24h，或无尿≥12h
精选文本
Kidney Int, 2012, 2: 19
11
中国AKI的发生率和死亡率
肾脏20内0科8-2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共 51 篇
创伤并发的AKI 急性心衰并发的AKI 挤压综合征并发的AKI 肝脏和造血干细胞移植后的AKI
精选文本
2
AKI的定义
肾脏内
科 肾脏的结构和功能异常，时间不超过3个月 包括血、尿、组织检测、影像学异常
精选文本
3
AKI与ARF
肾脏内 科
● 目前, 国际肾脏病组织将ARF 改为急性肾损伤 （AKI）。
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变
● AKI 覆盖的肾损伤 GFR开始下降
GFR明显异常
● 更改的意义: 早期识别和及时干预
精选文本
17
急性肾损伤之病因
肾脏内科
• 肾性(Intrinsic renal)-肾实质本身受到伤害
1.肾小管性：急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN)为 肾性AKI最常见的成因 –肾前性灌流不足的时间太久所引起 –药物的伤害所引起 –毒物或毒素的伤害所引起 2.肾小球性：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎也常有碰到 3.间质性：急性间质性肾炎少见，多由过敏反应所引发或伴随 着ATN发生 4.肾血管性：肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉芽 肿；肾脏微血管病如HUS
J Am Soc Ne精ph选r文ol本2006, 16:3149-3150.
4
Kidney injury continuum
肾脏内 科
精选文本
5
Pathophysiology of AKI
肾脏内 科
精选文本
6
国际肾脏病和急救医学界趋向将 ARF改称为AKI的目的：
肾脏内
科• 其基本出发点是将对这一综合征的临床诊 断提前
精选文本
Kidney Int, 2012, 2: 19
10
AKI的分期-KDIGO（2012）
肾脏内科
分期 1
2 3
血清肌酐
尿量
基线的1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l） ＜0.5ml/kg/h，持续612h
基线的2.0-2.9倍
基线的3.0倍，或Scr增加至≥4.0mg/dl （≥353.6μmol/l），或开始肾替代治疗，或 在小于18岁的患者，eGFR降至＜ 35ml/min/1.73m2
精选文本
15
AKI早期诊断标记物
肾脏内科
• 目前有很多关于AKI 早期诊断标记物的研究。主要有 Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目前的 基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏 感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物 尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿 量仍是目前最可靠的诊断指标。
• 不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要 在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学 、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将 之识别、及早干预。
精选文本
7
AKI流行病学
肾脏内 科
Crit Care Med精2选0文08本; 36 (Suppl146-151.)
8
AKI全球平均院内发病率23.2%
精选文本
18
肾脏内科 急性肾损伤之病因
• 肾后性(Post-renal)-尿液流动受到阻塞
– 泌尿道管腔内的机械性阻塞 – 泌尿道解剖学上或功能上的异常 – 来自泌尿道外部器官或组织的压挤
精选文本
14
肾脏内科 由于肾脏代偿功能强大，很多肾脏功能已严重受损， 血肌酐变化却很小；也有的急性肾小管坏死血肌酐 升高很快、很高，但肾脏实际受损并不严重，治疗 后很快缓解。
尿量更不可靠，真正尿量进行性减少的典型患者并 不多见，由于利尿剂的使用很难真实反映；相当一
部份是非少尿型ARF，尿量不减少甚至增加。
34.1%
死亡率
53.7%
20.4%
28% 10.1% 3.6% 15.5% 78.6% 1.8%
54.4%
精选文本
12
肾脏内科
AKI预后
大量研究表明，合并AKI的 患者较无AKI患者死亡率高
AKI患者死亡风险随AKI严 重程度增加而升高
AKIN 1级：OR =2.2 AKIN 2级： OR=6.1 AKIN 3级： OR=8.6
肾脏内 科
精选文本
9
Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:1482-1493.
AKI的诊断-KDIGO（2012）
肾脏内科
急性肾损伤的诊断标准
* 48h内血清肌酐值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l）， 或
* 在发病前7天血清肌酐值较基线增高≥1.5倍，或
* 尿量＜0.5ml/kg/h，持续6小时
精选文本
16
肾脏内科
wenku.baidu.com急性肾损伤之病因
• 肾前性(Pre-renal)-肾脏的血液灌流不足
– 全身性灌流血压不足
心源性休克,脓毒症性休克
– 整体体液容积不足
大量失血,脱水状态
– 有效循环血量不足
肝硬化,肾病综合症
– 肾脏本身血流控制失调
ACEI/ARB, NSAIDs/COX II inhibitor
肾脏内 科
急性肾损伤的诊治
精选文本
1
急性肾损伤(AKI)是一种复杂的危重症
肾脏内 科
* AKI的原发病因和危险因素各异
* 临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭
* AKI影响危重症的预后，增加死亡率
* AKI存在发展至慢性肾脏病的风险
Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538
篇数 1 1 2 3
1 1
样本总数
3,945
1,005
1,0845 149 96 193 143 1,056
1,036
AKI诊断
RIFLE
RIFLE
自定义 自定义 RIFLE AKIN RIFLE AKIN
AKIN
发生率
10.7%
38%
2.1% 41.6% 29.2% 60.1% 48.9% 31.1%
精选文本
13
Nat Rev Nephrol. 2011;7:209-217.
AKI的诊断：需进一步研究的问题
肾脏内科
用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异？
* 血肌酐不敏感，不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等 综合作用的影响
* 尿量受容量状态、药物等非肾性因素影响。
AKI不同阶段是否有不同的标志物？
＜0.5ml/kg/h，持续 ≥12h
＜0.3ml/kg/h，持续 ≥24h，或无尿≥12h
精选文本
Kidney Int, 2012, 2: 19
11
中国AKI的发生率和死亡率
肾脏20内0科8-2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共 51 篇
创伤并发的AKI 急性心衰并发的AKI 挤压综合征并发的AKI 肝脏和造血干细胞移植后的AKI
精选文本
2
AKI的定义
肾脏内
科 肾脏的结构和功能异常，时间不超过3个月 包括血、尿、组织检测、影像学异常
精选文本
3
AKI与ARF
肾脏内 科
● 目前, 国际肾脏病组织将ARF 改为急性肾损伤 （AKI）。
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变
● AKI 覆盖的肾损伤 GFR开始下降
GFR明显异常
● 更改的意义: 早期识别和及时干预
精选文本
17
急性肾损伤之病因
肾脏内科
• 肾性(Intrinsic renal)-肾实质本身受到伤害
1.肾小管性：急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN)为 肾性AKI最常见的成因 –肾前性灌流不足的时间太久所引起 –药物的伤害所引起 –毒物或毒素的伤害所引起 2.肾小球性：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎也常有碰到 3.间质性：急性间质性肾炎少见，多由过敏反应所引发或伴随 着ATN发生 4.肾血管性：肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉芽 肿；肾脏微血管病如HUS
J Am Soc Ne精ph选r文ol本2006, 16:3149-3150.
4
Kidney injury continuum
肾脏内 科
精选文本
5
Pathophysiology of AKI
肾脏内 科
精选文本
6
国际肾脏病和急救医学界趋向将 ARF改称为AKI的目的：
肾脏内
科• 其基本出发点是将对这一综合征的临床诊 断提前
精选文本
Kidney Int, 2012, 2: 19
10
AKI的分期-KDIGO（2012）
肾脏内科
分期 1
2 3
血清肌酐
尿量
基线的1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l） ＜0.5ml/kg/h，持续612h
基线的2.0-2.9倍
基线的3.0倍，或Scr增加至≥4.0mg/dl （≥353.6μmol/l），或开始肾替代治疗，或 在小于18岁的患者，eGFR降至＜ 35ml/min/1.73m2
精选文本
15
AKI早期诊断标记物
肾脏内科
• 目前有很多关于AKI 早期诊断标记物的研究。主要有 Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目前的 基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏 感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物 尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿 量仍是目前最可靠的诊断指标。
• 不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要 在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学 、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将 之识别、及早干预。
精选文本
7
AKI流行病学
肾脏内 科
Crit Care Med精2选0文08本; 36 (Suppl146-151.)
8
AKI全球平均院内发病率23.2%
精选文本
18
肾脏内科 急性肾损伤之病因
• 肾后性(Post-renal)-尿液流动受到阻塞
– 泌尿道管腔内的机械性阻塞 – 泌尿道解剖学上或功能上的异常 – 来自泌尿道外部器官或组织的压挤
精选文本
14
肾脏内科 由于肾脏代偿功能强大，很多肾脏功能已严重受损， 血肌酐变化却很小；也有的急性肾小管坏死血肌酐 升高很快、很高，但肾脏实际受损并不严重，治疗 后很快缓解。
尿量更不可靠，真正尿量进行性减少的典型患者并 不多见，由于利尿剂的使用很难真实反映；相当一
部份是非少尿型ARF，尿量不减少甚至增加。
34.1%
死亡率
53.7%
20.4%
28% 10.1% 3.6% 15.5% 78.6% 1.8%
54.4%
精选文本
12
肾脏内科
AKI预后
大量研究表明，合并AKI的 患者较无AKI患者死亡率高
AKI患者死亡风险随AKI严 重程度增加而升高
AKIN 1级：OR =2.2 AKIN 2级： OR=6.1 AKIN 3级： OR=8.6
肾脏内 科
精选文本
9
Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:1482-1493.
AKI的诊断-KDIGO（2012）
肾脏内科
急性肾损伤的诊断标准
* 48h内血清肌酐值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l）， 或
* 在发病前7天血清肌酐值较基线增高≥1.5倍，或
* 尿量＜0.5ml/kg/h，持续6小时
精选文本
16
肾脏内科
wenku.baidu.com急性肾损伤之病因
• 肾前性(Pre-renal)-肾脏的血液灌流不足
– 全身性灌流血压不足
心源性休克,脓毒症性休克
– 整体体液容积不足
大量失血,脱水状态
– 有效循环血量不足
肝硬化,肾病综合症
– 肾脏本身血流控制失调
ACEI/ARB, NSAIDs/COX II inhibitor
肾脏内 科
急性肾损伤的诊治
精选文本
1
急性肾损伤(AKI)是一种复杂的危重症
肾脏内 科
* AKI的原发病因和危险因素各异
* 临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭
* AKI影响危重症的预后，增加死亡率
* AKI存在发展至慢性肾脏病的风险
Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538