水电解质及酸碱平衡资料讲解

一.水电解质的平衡
1.体液的分布
• 体液在男性占体重的60%，女性占55%，新 生儿和婴儿占体重的75~60%，14岁后与成 人相仿。
• 细胞内液占体重40%，细胞外液占体重20%。
• 细胞外液中5%为血浆，15%为组织间液(分 功能性细胞外液和非功能性细胞外液)。
• 体液量受多因素的影响:年龄、性别以及肥
肾功能外，还须：
禁钾:立即停止钾盐的摄入。 抗钾:防治心律失常，10%葡萄糖酸钙20ml静注或30~40ml滴注。 降钾:迅速降低血清钾浓度。
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降钾:迅速降低血清钾浓度。
• ①转钾: ➢ 碱化细胞外液，5%NaHCO360~100ml静注
+100~200ml静滴；
➢ 促进糖原合成，25%GS100~200ml，按每3~4g糖加 1u胰岛素静滴，可重复；
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• ⑥严观病情:尿量、心率、血压等，并反复检查血钾和ECG。
㈣.高钾血症(hyperkalemia)血钾＞5.5 mmol/L
1.病因
➢ 输入钾盐过量、过快、过浓或大量输入库血。
➢ 细胞内钾大量释出
▪ 缺氧、酸中毒、脓毒性感染。
▪ 大面积烧伤及严重挤压伤。
▪ 严重溶血性反应。
• 治疗补钙。 • 血钙高于2.75mmol/L 为高钙血症。
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㈥.低镁血症(hypomagnesemia)
• 血镁低于0.75mmol/L，引起神经肌肉兴奋性增高 的症状。如手足抽搐、眼球震颤，易激动， Chovstek征阳性。心电图QT间期延长。如病人抽 搐，经补钾、补钙后不缓解可考虑。
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高渗性脱水
病因:摄入水量不足；水丧失过多。 病理生理:细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液 向细胞外流动而得到部分补偿 。 临床表现: 高渗症状和体征(失水为体重%比)
轻: 2%-4%, 口渴。 中: 4%-6%，口渴，唇干舌燥，皮肤弹性减退，眼窝内陷，尿少比重高。 重: >6%，外加脑功能障碍症状
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高渗性脱水
诊断: 病史+临床表现+实验室检查(尿/血钠和血 浓缩)
治疗: 治本:根除病因 治标:补液5%GS/0.45%NS
1.根据临床表现，按体重的百分比
2.根据血钠浓度:补水量(ml) (当天补一半
) =(测得血钠－正常血钠)×kg×4 (男4，
女3，婴儿5) 2020/9/30
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［肺的调节］
• 肺通过呼吸运动呼出CO2，随着呼吸的快慢 深浅，调节CO2排出速度，以调节碳酸的浓 度。
• 当血浆pH降低或碳酸增多时，呼吸中枢兴 奋性增高，呼吸加深加快，加速CO2的排出 ；反之，减慢CO2的排出。
•2020③/9/30 透析:肾功衰，可作腹膜透析或血液透析。 31
㈤.低钙血症(hypocalcemia)
• 血钙低于2mmol/L，引起神经肌肉兴奋性增高的症 状。如手足抽搐、麻木或困痛，腱反射亢进，耳 前叩击试验(Chvostek征)和束臂试验(Trousseau 征)阳性。
• 见于甲状旁腺受损害、急性胰腺炎、坏死性筋膜 炎、肾功衰、胰瘘或小肠瘘、某些肿瘤(如甲状腺 髓样癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降钙素。
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③醛固酮的作用(排钾保钠)
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二.水电解质的失平衡
• ㈠.脱水 • ㈡.水中毒 • ㈢.低钾血症 • ㈣.高钾血症 • ㈤.低钙血症 • ㈥.低镁血症
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㈠.脱水(dehydration)
➢ 高渗性脱水(hypertonic dehydration):特征是
瘦。
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体液平衡及渗透压
• 体液平衡:机体在神经内分泌系统的调节下，单位 时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机 体内环境的稳定称体液平衡，包括:水平衡，电解 质平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。
• 渗透压:溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。 其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比， 而与粒子的电荷或颗粒大小无关。
• 胃肠道症状:口苦、恶心、呕吐、肠麻痹及腹胀。
• 心血管症状:主要表现为传导和节律异常，可有血 压下降、心动过速、心室纤颤，用洋地黄的病人缺 钾时易中毒。典型心电图表现T波低平、变宽、双 相或倒置，随后出现U波。(兴奋性:增高 自律性:增高
传导性:降低 收缩性:早期心肌收缩性增强；严重的慢性 缺钾，心肌收缩性减弱。)
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三种脱水的比较
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三种脱水的临床鉴别
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㈡.水中毒(Water intoxication)
• 水中毒又叫稀释性低钠血症，应给予利尿限水， 静滴高渗盐水。
• 正常人摄入较多的水时，由于神经—内分泌系统 和肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由 肾脏排出，故不致发生水潴留，更不会发生水中 毒。
• 病理生理:以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致 使细胞外液向细胞内移动，加剧了细胞外的液丢失。
• 临床表现:细胞外液减少+低钠的症状和体征
轻:血Na 130~135mmol/L，缺NaCI0.5g/kg。疲乏 ，头晕，手足麻木
中:血Na 120~130mmol/L，缺NaCI0.5-0.75g/kg。恶心呕吐，尿少，直立晕 倒
• 中枢泌尿系:神志淡漠、嗜睡，多尿、反常性酸性 尿碱中毒等…
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3.诊断
• 根据病史、临床表现，一般可作出诊断。 • 血清钾低于3.5 mmol/L及典型心电图改变，即可确
诊。Байду номын сангаас左为正常，右为低钾)
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4.防治
➢ 首先应除去病因。
➢ 补充钾盐
1)口服补钾最安全:KCl 1~2g tid
轻:2-4%，口渴，尿量减少 中:4-6%，少尿或无尿，低血压 重:＞6%，明显休克。
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等渗性脱水
• 诊断: 病史+症状和体征+实验室检查
• 治疗: 解除病因。 按缺水程度对症补液:等渗盐水或平衡盐溶 液。
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低渗性脱水
• 病因①细胞外液丢失后只补充水:消化液、创面渗液 和经肾排水和钠过多②排钠增加: 肾醛固酮分泌增 加。
以水丢失为主，缺水多于缺钠，血清钠高于 150mmol/L，浆渗透压＞310mOsm/L，造成细胞内 脱水。
➢ 低渗性脱水(hypotonic dehydration):特征是水
和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于 135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L，致细胞外 脱水。
➢ 等渗性脱水(isotonic dehydration):特征是水
和钠按比例丢失，血清钠在正常范围 2020(/9/13035~145mmol/L)，细胞外液渗透压也正常 13
等渗性脱水
• 病因:①胃肠道消化液的急性丢失②大面积的烧伤 早期患者③大量胸水和腹水形成等。细胞内脱水。
• 临床表现:缺水＋缺钠。
缺水:口干舌燥，眼窝凹陷，皮肤弹性变差、干燥，尿少，无口渴。 缺钠:恶心，厌食，乏力，血压下降，低钠休克。
• 严重高钾微循环障碍:皮肤苍白、发冷、紫 绀、低血压等。
• 危险的心脏症状:常有心跳缓慢或心律不齐
(传阻)，甚至心跳骤停于舒张期。典型的
2020心/9/30 电图:T波高尖，QRS波增宽。
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3.诊断
• 测定血钾可确诊。 • 心电图:T波高尖，QRS波增宽。
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4.防治
• 预防高钾，应严格掌握用钾适应证、剂量和方法。 • 高钾有心跳骤停的危险，除尽快处理原发病和改善
➢ 失钾过多
1)大量消化液丢失:呕吐、胃肠减压、腹泻或肠 瘘。
2)经肾丢失:成人失钾最重要的原因。
3) K+转入细胞内造成低钾
①输入大量葡萄糖加胰岛素，糖原合成，促
202使0/9/3K0 +进入细胞内。
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2.临床表现
• 神经—肌肉症状:肌无力为最早表现，以四肢肌肉 最为明显，后可延及躯干及呼吸肌，腱反射减弱或 消失，严重者软瘫。
▪ 应用琥珀酰胆碱、精氨酸等。
➢ 肾排钾功能减退，如急性肾衰少尿或无尿期、肾 上腺皮质功能不全(阿狄森病)、用保钾利尿药等。
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2.临床表现
• 神经肌肉应激症状:四肢乏力，手足麻木， 腱反射减弱或消失，严重者软瘫。肌肉的 累及是从躯干→四肢，所以呼吸较早受限 ，与低钾相反。
• 神志淡漠或恍惚。
• 晶体渗透压:水电解质形成的渗透压称晶体渗透压 。
• 胶体渗透压:以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶 202体0/9/30渗透压。正常值290～310mmol/L。它对维持体5
表 正常成人的体液出入量(ml/d)
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2.电解质平衡
• 成人每天需钠量为75~150 mmol(相当于 NaCI4.5~9g，1gNaCI含Na+17 mmol)， Na+ 主要经肾排出，“多进多排，少进少排， 不进不排”。
• 成人每天需摄入钾量50~100 mmol(相当于 氯化钾4~8g)，肾脏保留钾的能力较钠为弱 ，“多进多排，少进少排，不进也排”。
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表 ：正常血浆主要电解质含量
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3.水、电解质平衡的调节
• ①渴感的作用
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②抗利尿激素的作用
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• 见于甲状旁腺功能亢进、长期消化液丢失、长期 禁食或大部小肠切除术后未补镁。
• 治疗补镁。10%硫酸镁深部肌肉注射。中毒时用钙 剂对抗镁对心脏和肌肉的抑制作用。
• 血镁高于1.25mmol/L 为高镁血症。
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三.酸碱平衡
➢ 人动脉血呈弱碱性，pH为7.35~7.45。 ➢ 血pH＜7.35为酸中毒;＞7.45为碱中毒
➢ 肾功不全，不能过多输液者，10%葡萄糖酸钙 100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS 400ml再加胰岛 素30u的混合液，持续静滴24小时，每分钟6滴， 可防血钾反跳。
• ②排钾:阳离子交换树脂 15g qid，同时服山梨醇 或甘露醇，10%GS200ml保留灌肠。速尿40mg静推 。
重:血Na <120mmol/L，缺NaCI0.75-1.25g/kg。少尿，低钠休克，抽搐昏迷 。
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低渗性脱水
• 诊断: 病史+症状和体征+实验室检查。 • 治疗:
解除病因。
对症补液:补等渗盐水或高渗盐水。补钠量
(mmol)=(正常血钠－测得血钠)×kg×0.6(女0.5)
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2)静脉补钾:先补充血容量，改善肾功。
❖ 原则如下：
• ①尿畅补钾: 尿量＞40ml/h。
• ②浓度适宜:＜40mmol/L(或＜0.3%)。
• ③滴速不快:10mmol/h，最快应＜20mmol/h(或＜60滴/分)
• ④严禁静注:引起高钾而有心跳骤停的危险。
• ⑤严控总量:一般每天补钾4~5g，严重缺钾可补6~8g。
• 但给处在ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的患 者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留， 并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征， 即出现所谓水中毒。
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㈢.低钾血症(hypokalemia)血钾低于3.5mmol/L
1.病因
➢ 钾摄入不足:长期禁食或进食不足，或静脉补钾不 足。
• 血HCO3－的正常值为27mmol/L，H2CO3正常值为 1.35mmol/L。
• HCO3－/ H2CO3=27/1.35=20/1。HCO3－和H2CO3比值 保持20:1，血浆pH值就维持在7.35~7.45之间。
• 正常血浆HCO3－浓度常用CO2CP来表示。23-31 mmol/L。
水、电解质代谢和酸 碱平衡失调
体液代谢失调的类型
• 容量失调:等渗体液的增加或减少，只引起 细胞外液量的变化。如:水中毒、缺水。
• 浓度失调:细胞外液中的水分增加或减少， 使细胞外液中主要的渗透微粒-钠离子浓度 发生改变，即渗透压发生改变。如:低钠 、 高钠。
• 成分失调:细胞外液中除钠以外的其它离子 浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响， 仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各 自的 2020/9/30 病理生理影响，如:低钾，高钾，低钙2 ，
。 ➢ PH值的生命极限为6.8和7.8。 ➢ 血液pH的维持是通过人体的缓冲系统
、肺的呼吸和肾脏的调节作用来进行 的。
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［缓冲系统］
• 血液中的HCO3－与H2CO3是最重要的一对缓冲系统， 在血液中含量最高，缓冲能力最大。
• HCO3－＋H+
H2CO3 ＋ OH－
HCO3－ ＋H2O