小儿胃肠外营养(附件)

禁忌症
心血管功能紊乱或严重代谢紊乱 高胆红素血症 肝肾功能不全的应慎用 病人的胃肠功能正常或可适应肠内营 养者

静脉输注途径

1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）
周围静脉



操作方便 且全身继发感染的危险 性小。 输注葡萄糖的最高浓度 为12.5% 完全胃肠外营养的患儿 单靠外周静脉途径很难 在单位时间内提供足够 的液体及热量 维持静脉输液时间短。 可使用静脉套管针延长 了穿刺静脉使用的时间。
碳水化合物（葡萄糖）
注意事项



每天监测血糖，查微量血糖、尿糖，维持 血糖在正常范围，尿糖±。 葡萄糖高，可引起高渗性利尿和昏迷，肝脂 肪浸润。糖氧化时产生大量二氧化碳，增加 肺的负担。 葡萄糖少，蛋白质不能充分利用，停时要慢 慢停，以免突然停发生低血糖。
葡萄糖作为单一能量来源的缺陷
• 必需脂肪酸的缺乏: • 低磷血症： 皮炎、伤口愈合延迟和发育不良 降低组织氧和作用 • 高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损 • 二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应 • 碳水化合物氧化途径饱 和： 增加代谢率和脂肪合成 以及终末器官功能障碍 • 血栓性静脉炎： 高浓度葡萄糖液不适宜 经周围静脉
维生素
水溶性维生素 水乐维他 婴儿 1ml/kg.d, 1岁以上每天10ml 脂溶性维生素 维他利匹特 婴儿 1ml/kg.d 1岁以上每天10ml


机体无水溶性维生素储备。短期禁食（2－3周）不 会产生脂溶性维生素缺乏。
微量元素

生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称 为微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬 、 锰、磷 8种（一说有14种）
虽然１g蛋白质产 热4kcal，但氨基 酸是不计算在总热 量内的。因为补充 氨基酸的目的是用 来合成蛋白质和其 它生理活性物质的 ，不是用来提供能 量
营养供给原则－能量分配
Protein 15-20% G.S 50%
Fat 30-40%
能量分配
电解质

Na+


3-4mmol/kg.d 0.9%N S 4ml/kg约提供1mmol Na+ K+ 2-3mmol/kg.d 10%KCL 1.3ml/kg约提供1mmolK+ Ca+ 0.5-2ml/kg.d P 0.5-2ml/kg.d Mg2+ 0.5-2ml/kg.d



操作复杂 所需导管价高 易出现机械合并症 存在全身感染和血栓的 危险
经周围静脉插入中心静脉导管 (PICC)
用高生物相容性的、很细的(外径0 8ｍ ｍ)导管由周围静脉插入中心静脉。 优点：实用、留置时间长、感染性并 发症少。（B） 缺点：护理不当, 可能引起导管阻塞、 感染等并发症。（B）


静脉营养的需求----液体量
年龄 <1y 1~3y 4~9y 10~14y ml/kg 120~160 100~120 70~110 50~90
2010年中国儿科肠内肠外
营养支持临床应用指南
能量供应
胃肠外营养支持期间热卡推荐量(kcal/d)
>20Kg部分
20kal×Wt
第二个10Kg
第一个10Kg
蛋白质/氨基酸（氮）
注意事项 营养液中所含氨基酸的氮量(g)与非蛋 白热卡(kcal)之比最好为1:150-200 （6.25g蛋白质（或氨基酸）含有１g 氮质） 使用氨基酸时，应每克给钾3-5mmol 稳定持续、优化的蛋白质补充是营养 支持的重要策略
双能源系统
双能源 系统
在计算热卡时 ，我们所讲的 能量一般是指 非蛋白热卡， 即糖和脂肪所 提供的能量 .
糖元分解 糖异生 糖利用降低 血糖增加
蛋白分解 糖异生 负氮平衡
优先动用 FFA↑ TG ↑
临床营养不良导致的后果



重要生命器官功能受损，营养不良将使疾 病恶化并使病程延长 体重丢失 免疫功能受损 呼吸，消化及心血管功能受损
临床营养不良导致的后果
体重丢失 0-10% 安全期
10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应 开
50kal×Wt
100kal×Wt

体温每增高1°C,热量需增加12%; 大手术时需增加20-30%; 烧伤时需增加100%。
心力衰竭时需增加5-25%; 严重败血症时需增加40-60%;
2010年中国儿科肠内肠外 营养支持临床应用指南
胃肠消耗一定热卡，TPN0.75kcal=EN1kcal
胃肠外营养的终止



原发病好转,考虑恢复经胃肠喂养时,应给予 胃肠道充分的“复苏”时间及条件。 可先经口、经胃管或经肠管给予等渗葡萄 糖液,由1-2ml/kg/次开始,每日三次；逐渐 增至8次/日;当患儿在24小时内耐受量达2030ml/kg时,可把喂养液改为2:1稀释奶,若仍 能耐受,继用1:1稀释奶,逐渐过度到全奶。 增加胃肠内喂养量及喂养液性质时,逐渐减 少胃肠外营养液量; 当经肠喂养量>50ml/kg/d时,即可停用胃肠 外营养。此交替过程至少也需一周的时间。


经外周静脉途径的胃肠 外营养只适用于: 1、短期需营养支持 2、轻度急性蛋白质能 量营养不良患儿的围手 术期 3、不能接受中心静脉 插管 4、暂时不能确定禁食 时间 5、使用中心静脉导管 前后 6、糖利用障碍的患儿
中心静脉:

可输入高浓度葡萄糖 (>12.5%) ； 单位时间内可提供较高 的热卡和较大量的液体； 中心静脉开放维持时间 长； 液体外渗发生率低； 一般选用颈内静脉、锁 骨下静脉、大隐静脉及 贵要静脉放置单腔或多 腔中心静脉导管。


输注速度：葡萄糖输注速率 4-6mg/kg.min开始， 逐渐增至10-12mg/kg.min 浓度：葡萄糖浓度过高可引起呼吸停止，周围静 脉葡萄糖浓度最高12.5%，中心静脉可达30%。 供能：1g糖产生4Kcal热量，一般占总热卡的5060％ 监测：密切监测血糖浓度，必要时配合胰岛素治 疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl并应避免低血 糖发生

静脉输注途径
短期应用(<1周一2周)肠外营养时可 使用经周围静脉导管输注；(A) 长期应用时推荐使用PI C C或中心静 脉导管。(A)


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静脉营养的实施
胃肠外营养支持时机选择

重症病人的营养支持应尽早开始（B级）

（预计5－7天内不能经口摄食者应及早开 始营养支持）
如何进行？
量（液体量、热量） 种类（营养素的分配）
接受短期肠外营养的病人不会发生微 量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给 予补充 安达美： 0.1ml/kg/d (>15kg) 派达益儿: 4ml/kg/d (<15kg)

微量元素
生物体内的元素含量占体重 0.01% 以下 者称为微量元素。包括铁、碘、锌、 铜、硒、铬、 锰、磷 8种（一说有14 种）。 接受短期肠外营养的病人不会发生微量 元素缺乏，如禁食超过 4 周则必须给 予补充。
临床营养重要性

国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人 在入院时或住院期间即存在现营养不良。 营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使 死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增 加，加重了社会、医院及家庭的负担。 及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况 ，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。


营养不良与危重症的关系
住院患儿30－40％可发生急性 蛋白质－热能营养不良（PEM ） PICU中16-20%患儿入院48小 时内存在主要营养物质不良.
60%有低蛋白血症
急性蛋白质能量营养不良
应激高分解状态 摄入不足
基础代谢率明显增加
APEM
丢失过多
营养素需求增加
基础疾病
代谢病理
糖 蛋白 脂肪
并发症


感染 肝功能损害 代谢并发症: 高血糖, 低血糖, 酸中毒, 高血脂, 电 解质紊乱（低钙、低磷等） 微量元素缺乏 中心静脉置管并发症:气胸、血胸、心脏填塞， 臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空 气栓塞，误入其它静脉，导管折断 TPN相关性胆汁淤积
肠外营养的常规监测
• 渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷
脂肪乳
作用





提供非蛋白热量和均衡的热量来源，单位体积含 热卡量高 提供必需的脂肪酸，满足生物膜和生物活性物质 的代谢 为病人提供能量,增强清除二氧化碳的能力 协助脂溶性维生素吸收 脂肪乳剂的pH为8左右。
脂肪乳剂



脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的30-40％ 用量从0.5-1.0 g/kg.d开始, 每1～2天增加 0.5g/kg,总量不超过3.0－3.5g/kg.d。 输注速度：20%脂肪乳输注速率一般为 0.05ml/min开始，特别是最初15-20分钟， 儿童可承受的最大速率为0.1ml/min 输注时间至少>6小时，最好全日均匀给予 供能：20%脂肪乳1ml可提供热卡2kcal，一 般提供人体所需总热量30-40%
谷氨酰胺（GLN）
•是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶…） 合成的前体，也是代谢快的组织细胞（肠粘膜细胞）及免疫细 胞的主要能源。 •小肠粘膜细胞主要能量来源是GLN，而非葡萄糖。 •谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和 肠道毒素入血。大于一周适量补充谷氨酰胺。 •因GLN属于氨基酸的一种，故补充的GLN应计算入每日氨基 酸的供给量中。但通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基 酸量的20%。
小儿胃肠外营养
李瑞凤
全胃肠外营养
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营 养（TPN）长期健康生存.
全胃肠外营养
1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人， 载入吉尼斯世界纪录。
概述
全胃肠外营养（Total parenteral nutrition， TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也 不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液 来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量 （碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨 基酸、维生素、电解质及微量元素、水。
始营养支持
20-25% 危险期 应马上开始营养支持
30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持
静脉营养适应症





不能经胃肠营养者：严重腹泻、短肠综合征、严重 肠道感染性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。 严重的营养不良 分解代谢旺盛时期的病人：如烧伤、严重创伤或败 血症。 一些临床症状迫使肠完全静止的病人：如坏死性小 肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术 上呼吸机的患儿
维生素������
微量元素
碳水化合物（葡萄糖）
作用

在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要 求，能被所有器官利用，有些器官组织（如 大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以 其为能源物质


糖能起保护氨氮的作用，能平衡脂肪 代谢，提供能量充分利用氨基酸。
酸性液体，其pH为3.5-5.5
碳水化合物（葡萄糖）

每日出入水量 体温、脉搏、呼吸变化、神志 尿糖和血糖，开始2~4/天，稳定后2天1次 电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周， 怀疑电解质紊乱时随时监测。 血常规、肝肾功能，蛋白浓度，1~2次/周。 血脂1次/2周 体重，营养评价和氮平衡，1~2次/周 血气分析，最初1次/日，正常后1次/1~2周 胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周
对于不活动的重症患者能量消耗
“允许性
低热卡”
轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是 有益的。 Overfeeding可能增加危重病人的病死 率和并发症
营养素的分配
营养底物Nutrients
碳水化合物������ ������ 蛋白质
水与电解质
脂肪
Macronutrients
Micronutrients
蛋白质/氨基酸（氮）

氨基酸推荐摄入量：首次：0.5-1.0g/kg.d， 每日可增加0.5－1g/kg.d， MAX: 低体重儿 3～4g/kg.d
足月儿及婴儿 2～3g/kg.d 年长儿及成人 1.5g/kg.d

浓度要求：周围静脉注射氨基酸浓度应 <2%，中心静脉<3% 供能： 1克氨基酸可提供热量4.1kcal
脂肪乳剂
注意事项



并发症：高胆红素血症， PLt<10万有出血倾向，血栓，相对禁忌症 严重疾病：肝炎、胰腺炎、肺部严重感染（ 有可能加重呼吸困难）暴发性严重感染相对 禁忌。
蛋白质/氨基酸（氮）
作用 供给机体合成蛋白质及其他生物活性 物质的氮来源以维持生命 主要作用 氨基酸分子可吸附在油水界面上，增 强了机械屏障，其缓冲作用可减轻由 于低pH的葡萄糖液所致的脂肪乳剂稳 定性下降 供给机体能量