池州市人民医院影像科上消化道钡餐造影检查知情同意书

上消化道钡餐造影检查知情同意书

一、上消化道钡餐造影检查可能会发生以下风险或并发症：

呛咳，喉痉挛、呼吸困难、甚至窒息、气道或肺内钡剂存留、吸入性肺炎，其他不可预知的情况等。

二、以下情况禁行或慎行本检查

吞咽功能障碍，意识不清，重度认知障碍，

年龄大于70岁患者，发热体温大于37度，

长期卧床，不能独坐患者，

既往心绞痛，心肌梗死发作频繁患者。

三、我以认真阅读了本知情同意书，对训练过程中可能出现的并发症及风险有了全面的了解，我同意进行上消化道钡餐造影检查，并积极配合检查。

患者签字或患者家属签字

患者家属与患者关系：

医师签字：

签字日期：

池州市人民医院医学影像科