【人卫九版妇产科】第09章妊娠合并内外科疾病2(第3～5节)

弓形虫滋养体（直接涂片）
弓形虫滋养体（吉氏染色）
妇产科学（第9版）
二、传播途径
1. 孕妇感染 TOX ：食用含有包囊的生肉或未煮熟的肉、蛋等；带有虫卵的猫等动物排泄物。 RV ：直接传播或经呼吸道飞沫传播。 CMV：主要通过飞沫、唾液、尿液和性接触感染，也可经输血、人工透析和器官移植感染。 2. 胎儿及新生儿感染 宫内感染：血行性经胎盘感染；上行性经生殖道进入羊膜腔或沿胎膜外再经胎盘感染。 产道感染：分娩过程中通过被病原体感染的软产道而感染。 出生后感染：通过母亲的乳汁、唾液和血液等感染。
暗视野显微镜下的梅毒螺旋体 直接免疫荧光显微镜下的梅毒螺旋体
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3. 对胎儿和新生儿影响 可引起流产、死胎、早产、低出生体重儿或先天梅毒儿。 先天梅毒儿占死胎 30% 左右；幸存者可表现为： 早期：皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾大、淋巴结肿大； 晚期：楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等。 4. 临床表现 早期：硬下疳、硬化性淋巴结炎、全身皮肤黏膜损害。 晚期：永久性皮肤黏膜损害，并可侵犯心血管、神经系统等多种 组织器官而危及生命。
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二、梅 毒
1. 定义 由苍白密螺旋体感染引起的慢性全身性传染病。 （1）早期梅毒 —— 病程在两年以内 ① 一期梅毒；② 二期梅毒；③ 早期潜伏梅毒 （2）晚期梅毒 —— 病程在两年以上 ① 皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒；② 心血管梅毒；③ 神经梅 毒；④ 内脏梅毒；⑤ 晚期潜伏梅毒。 2. 传播途径 性接触（最主要）；偶可间接感染；血液传播。 垂直传播：经胎盘感染；分娩时通过软产道感染；产后哺乳等。
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6. 处理 7. （1）筛查人群 8. 所有孕妇首次产前检查时； 9. 高发地区或高危孕妇，妊娠晚期和临产时均应再次筛查； 10. 妊娠 20周后出现死胎者。 11. （2）治疗原则 12. 首选青霉素治疗。 13. 如梅毒患者妊娠时，已接受正规治疗和随诊，则无需再治疗。 14. 如果对上次治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象者，应再接受一个疗程治疗。 15. 妊娠早期和晚期应各一个疗程的治疗，妊娠早期以后发现梅毒，争取完成 2 个疗程治疗，
（3）影像学诊断 超声检查异常大多缺乏特异性，敏感度仅15%左右。 磁共振（MRI）在胎儿神经系统结构异常诊断方面具有优势。
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五、处 理
• 建议育龄妇女孕前进行 TORCH 感染筛查，以明确孕前感染状态。 • 不推荐对所有孕妇进行常规筛查。 • 对 TORCH 宫内感染儿预后评估和处理需要根据孕妇感染病原体种类、状态、孕周、 • 介入性产前诊断结果，以及是否合并有胎儿超声异常表现等多方面信息进行综合评估。 • 不能仅仅依据血清学检测结果而建议孕妇终止妊娠。
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六、预 防
1. 对易感人群应早期检查，早期诊断，及时治疗。 2. 对 RV 抗体阴性的育龄妇女建议孕前接种麻风腮三联疫苗，避孕1～3个月后计划妊娠。
第五节
性传播疾病
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一、淋 病
1. 定义 由淋病奈瑟菌引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要 表现的 STD。 2. 传播途径 主要通过性接触传播。 间接传播比例很小。 孕妇感染后可累及绒毛膜、羊膜导致胎儿感染。 新生儿也可在分娩时通过感染产道而传染。
对围生儿的影响 ➢ 流产、早产、死胎和新生儿死亡，慢性病毒携带状态
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临床表现 ➢ 恶心、呕吐、腹部不适、腹胀、腹泻等消化道症状 ➢ 乏力、身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状 ➢ 皮肤黄染、尿色深黄，肝脏肿大，肝区疼痛、肝区叩击痛
辅助检查 ➢ 血常规： 白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞异常 ➢ 肝功能检查： 血清ALT、AST升高水平 ➢ 胆红素异常或与ALT、AST分离的现象 ➢ 凝血酶原时间与凝血酶原时间百分活度判断疾病进展及预后 ➢ 血清学及病原学检测
偶有下腹痛； 妇科检查可见子宫颈水肿、充血等子宫
颈炎表现； 可有尿道炎、前庭大腺炎、输卵管炎和
子宫内膜炎等症状。
淋菌性子宫颈管炎
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5. 诊断 可根据病史、临床表现和实验室检查做出诊断。 实验室检查：分泌物涂片；淋菌培养及药敏实验； 核酸扩增试验。 6. 处理 （1）孕妇处理 治疗以及时、足量、规范化用药为原则。 推荐联合使用头孢菌素和阿奇霉素。 首选头孢曲松钠 250mg，单次肌肉注射加阿奇霉素 1g 顿服。 （2）新生儿处理 尽快使用 0.5% 红霉素眼膏预防淋菌性眼炎，并预防用头孢曲松钠。
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（2） RV 感染 1）在器官发生过程中感染的胎儿后遗症最严重。 2）妊娠20周以后感染者出生缺陷的发生率很低。 3）先天性风疹综合征 可包括一个或多个脏器损害： ① 眼部缺陷：先天性白内障、青光眼等；② 先天性心脏病：动脉导管未闭、肺动脉狭窄
等；③ 感觉神经性耳聋；④ 中枢神经系统病变：小头畸形、脑膜脑炎等；⑤ 新生儿紫 癜；⑥ 肝脾大和黄疸；⑦ 射线可透过性骨病。 远期后遗症有糖尿病、性早熟和进行性全脑炎等。
有“亮肝”之称
肝脏缩小，肝包 膜皱缩
肝静脉显示不清
肝穿刺组织学 肝细胞脂肪变性
肝细胞坏死
预后
产后1周左右病情 常趋于稳定并好转
恢复相对较慢 病程可长达数月
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处理原则 ➢ 与非妊娠期相同 ➢ 注意休息，加强营养 ➢ 护肝治疗 ➢ 预防感染，以防感染诱发肝性脑病 产科处理 ➢ 孕前：抗病毒治疗 ➢ 妊娠早期： 轻症急性肝炎，经积极治疗后好转者可继续妊娠。慢性活动性肝炎者
妊娠后可加重，母儿危害大，应适当治疗后终止妊娠。 ➢ 妊娠中晚期：加强胎儿监护，抗病毒治疗，防治妊娠期高血压疾病。 ➢ 分娩期：根据肝功、并发症、产科情况决定分娩方式 ➢ 褥期：注意休息、护肝治疗、预防感染
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重症肝炎或肝衰竭的处理 ➢ 早期诊断、早期治疗，积极控制24小时后迅速终止妊娠 ➢ 一般支持治疗： 卧床休息 ，加强病情监测，推荐肠道内营养，积极纠正低蛋
楔状齿 鞍鼻
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5. 诊断 除病史和临床表现外，主要根据以下实验室检查方法： 病原体检查：取病损处分泌物涂片，见梅毒螺旋体确诊。 血清学检查： 非梅毒螺旋体试验 （VDRL，RPR）：用于筛查、观察疗效和判断复发或再感染。 梅毒螺旋体试验 （FTA-ABS，TP-PA）。 脑脊液检查：主要用于诊断神经梅毒。 先天梅毒 先天性梅毒的临床表现； 病变部位、胎盘、羊水或脐血找到梅毒螺旋体； 体液中抗梅毒螺旋体 IgM 抗体 （+)； 脐血或新生儿血非梅毒螺旋体试验抗体滴度较母血增高 4 倍以上。
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妊娠期及分娩期肝脏的生理变化 ➢ 肝内糖原储备降低 ➢ 肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄降低 ➢ 胎儿代谢产物需经母体肝脏代谢解毒 ➢ 肝脏抗病能力下降 ➢ 肝脏负担加重 ➢
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病毒性肝炎对母儿的影响
对母体的影响 ➢ 加重早孕反应 ➢ 妊娠期高血压疾病发病率增加 ➢ 易发生产后出血 ➢ 孕产妇死亡率增加
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四、临床表现与诊断
1. 病史和临床表现 反复流产、不明原因死胎或出生缺陷等病史。 孕前或孕期宠物接触史，有摄食生肉或未熟肉类等生活习惯。 超声影像学发现胎儿水肿等宫内发育异常。 2. 实验室诊断 （1） 病原学检查 标本采集：母血、尿、乳汁、羊水、脐血、胎盘和胎儿血、尿等； 检测方法：循环抗原检测；细胞学检查；病毒分离；核酸扩增试验。 妊娠21周后且距孕妇首次感染 6 周以后，检测羊水中病原体特异性 DNA 或 RNBaidu Nhomakorabea，
是诊断胎儿宫内感染的首选方法。
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（2） 血清学检查 ①检测血清中特异性抗体IgM、IgG，结合IgG 亲和力指数确定孕妇感染状况。 IgG 出现血清学转换、IgM 阳性和 IgG 阳性，若 IgG 亲和力指数低，则为原发感染；若 IgG 亲和力指数高，则为复发感染； IgG 抗体滴度持续升高，病毒分离和基因测序鉴定为新病毒株可诊断再次感染； IgG 阳性、IgM 阴性为既往感染。 ② IgM 分子量大，不能通过胎盘，故脐血中检测到 IgM 抗体，可诊断为宫内感染。
白血症，注意消毒隔离 ➢ 病因治疗 ：乙型肝炎使用核苷类药物抗病毒治疗 ➢ 其他治疗：肾上腺皮质激素、促肝细胞生长治疗、微生态治疗 ➢ 防治并发症：脑水肿、肝性脑病、出血等 ➢ 肝衰竭等严重情况可进行人工肝支持治疗或肝移植
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预防 ➢ 原则是以切断传播途径为重度肝炎的综合预防措施。 ➢ 加强围生期保健：肝炎病毒血清学检测 ➢ 甲型肝炎的预防：有接触史的孕妇肌注丙种球蛋白 ➢ 乙型肝炎的预防：接种乙型肝炎疫苗 ➢ HBV DNA水平高的患者应用抗病毒药物 ➢ 丙型肝炎的预防：减少医源性感染、注射免疫球蛋白 新生儿乙肝疫苗接种 ➢ 新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻断HBV母婴传播 ➢ HBIG：生后24小时内尽早肌内注射，剂量100~200IU ➢ 乙型肝炎疫苗：0，1，6个月各注射1次 ➢ 乙型肝炎疫苗与HBIG，在不同部位注射
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鉴别诊断 ➢ 妊娠期肝内胆汁淤积症 ➢ 妊娠期急性脂肪肝 ➢ HELLP综合征 ➢ 妊娠剧吐导致的肝损害 ➢ 药物性肝损害
重症肝炎与妊娠期急性脂肪肝的鉴别诊断
妊娠期急性脂肪肝
重症肝炎
肝炎标志物
阴性
多数为阳性
上腹痛
常见
相对少见
尿胆红素
阴性
阳性
尿酸
明显升高
变化不明显
肝脏超声
肝脏弥漫性回声及 反射增强
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三、对母儿的影响
1. 对孕妇的影响 大多无明显症状或症状轻微，部分可表现为不典型的感冒症状：如低热、乏力、关节肌 肉酸痛、局部淋巴结肿大等。 特征性表现 RV：颜面部广泛出现斑丘疹，可扩散至躯干和四肢，还可伴有关节痛或关节炎、头颈部 淋巴结病和结膜炎等。
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2. 对胎儿和新生儿的影响 原发感染孕妇通过胎盘或生殖道感染胎儿，感染时胎龄越小，先天畸形发生率愈高，畸形越 严重。 （1）弓形虫病 宫内感染率随孕周增加而增加，但妊娠早期感染对胎儿影响最严重。大多数宫内感染儿出生 时没有明显弓形虫病特征，随后可逐渐出现肝脾大、黄疸、贫血及颅内钙化、脑积水和小头 畸形等神经系统疾病，还可发展为脉络膜视网膜炎、学习障碍等。
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1. 弓形虫病 • 妊娠早期急性感染者：乙酰螺旋霉素。 • 妊娠18周后感染的孕妇或怀疑胎儿感染者：联合应用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和甲酰四氢叶酸。 2. RV 感染和 CMV 感染 • 目前尚无特效治疗方法。 • RV 及 CMV 宫内感染儿：不推荐使用抗病毒药物，但需要综合评估胎儿预后。
革兰阴性双球菌
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3. 对母儿的影响 妊娠早期：感染性流产和人工流产后感染。 妊娠晚期：绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、宫
内感染和早产。 分娩后： 易致产褥感染，严重者可引起播
散性淋病 （DGI)。 新生儿： 淋菌性结膜炎、肺炎、甚至淋菌
败血症。
新生儿淋菌性结膜炎
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4. 临床表现 阴道脓性分泌物增多，外阴瘙痒或灼热，
第四节
TORCH 综合征 TORCH syndrome
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一、概 念
TORCH : 由一组病原微生物英文名称第一个字母组合而成 T 指弓形虫 O 指其他（如梅毒螺旋体、微小病毒 B19等） R 指风疹病毒 C 指巨细胞病毒 H 主要指单纯疱疹病毒
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风疹病毒电镜照片
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（3）CMV 感染 CMV 宫内感染发生率：原发感染（30%～40%），复发感染（0.15%～2%）。 大多数 CMV 宫内感染儿出生时无症状，仅 5%～10% 有症状。 主要表现： FGR、小头畸形、颅内钙化、肝脾大、皮肤瘀点、黄疸、脉络膜视网膜炎、 血小板减少性紫癜及溶血性贫血等。 远期可发生感觉神经性耳聋、视力障碍、神经功能缺陷、精神运动发育迟缓和学习障碍 等。
第九章
妊娠合并内外科疾病 （第3～5节）
作者 : 陈敦金 作者 : 邓东锐
单位 : 广州医科大学 单位 : 华中科技大学
第三节
病毒性肝炎 viral hepatitis
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定义 ➢ 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病 ➢ 发病率约为0.8%～17.8%
分类与传播 ➢ 甲型：消化道传播 ➢ 乙型：母婴传播、血液传播 ➢ 丙型：母婴传播 ➢ 丁型：依赖HBV的存在 ➢ 戊型 ：消化道传播 ➢