脊髓损伤后神经原性膀胱的分类及其治疗原则

脊髓损伤后神经原性膀胱的分类及其治疗原则
脊髓损伤（Spinal cord injury，SCl ）后出现神经原性膀胱是十分常见的，但排尿障碍分类多，在临床实践中，单一分类常不能包含所有因素。

SCI 后神经原性膀胱一直缺乏一种与临床紧密结合而又简明实用的分类方法，相应地提出一种较为完整的治疗原则则更少。

近年来国内外学者在这方面做了大量工作，使分类及治疗有了新进展，现就有关文献综述如下。

1 分类原则从治疗角度，脊髓损伤后的膀胱功能不全类似于肢体运动功能障碍，与其说是取决于存在的肌肉收缩，不如说是取决于对步行有关作用的肌肉的残存控制能力；与之相仿，SCI 后患者的膀胱功能，不仅依靠不随意的逼尿肌收缩，更重要的是要有尿道外括约肌的残存功能及其控制能力。

因此，SCI 后神经原性膀胱分类中还应包括能否在排尿时松弛尿道外括约肌。

通常可：（1 ）通过残存的大脑脊髓通道使之松弛；（
2 ）通过皮肤或其它刺激，使脊髓低级排尿中枢引起反射性尿道外括约肌协同性开放，（
3 ）上述两项均不可能时，用正常的手法导尿使之开放‘“。

2 神经原性膀胱的分类 2.1 传统的神经原性膀胱的分类和特征此种分类是根据脊髓病变部位、临床神经系统检查、膀胱容量、排尿障碍等情况分为感觉麻痹性膀胱、运动麻痹性膀胱、自主性膀胱、反射性膀胱和无抑制性膀胱。

此种分类法的优点是考虑到了病变在脊髓的部位及神经系统的阳性检查结果，但缺乏尿流动力学指标，对膀胱功能障碍的康复治疗指导意义不大。

2.2 尿流动力学结合膀胱和尿道功能的分类方法根据膀胱功能分类，按脊髓损伤后膀胱的容量、顺应性、稳定性、膀胱内压、逼尿肌能力和残余尿量分为逼尿肌反射亢进型和尿肌无反射型。

根据尿流动力学参数进行分类，也分为逼尿肌反射亢进型和逼尿肌无反射型，其中逼尿肌反射亢进型又分为括约肌协同正常、外括约肌协同失调 2 个亚型。

逼尿肌无反射型又分为括约肌协同正常、外括约肌痉挛、内括约肌无反射、外括约肌失神经 4 个亚型。

根据尿流动力学和膀胱功能分类，将尿流动力学与膀胱功能相结合，将膀胱功能障碍分为失禁型、尿潴留型和潴留伴失禁型。

失禁型和潴留型又因由膀胱引起或由流出道引起各含有 2 个亚型，而潴留并失禁型主要由膀胱引起，无抑制收缩并逼尿肌活动功能下降。

此类方法既有尿流动力学指标，又考虑到了膀胱的功能，较传统分类方法前进了一大步，但仍不能满足临床康复治疗的需要。

2.3 SCI 后神经原性膀胱的分类根据l 中所述的分类原则，Yeongchi等于1994年对此提出了脊髓损伤患者神经原性膀胱功能障碍的，4 型分类法。

大脑皮层（Cerebral Cortcal）型，简称“C ”型。

本型在排尿过程中仍具的大脑控制下的不随意松弛尿道外括约肌的能力。

检查时有下列之一者即为该类型：（1 ）肛诊时能随意收缩和松弛肛门括约肌，并能随意活动一侧或双侧足趾；（2 ）EMG 检查证实能随意收缩和松弛尿道外括约肌。

此型患者预后好，有望恢复正常的膀胱功能。

脊髓协同（Spinal Synergic ）型，简称“S ”型。

指凡能通过耻骨上加压的Crede 法，Valsalva 的用力屏气法，耻骨上叩击法等皮肤或其它刺激使尿道外括约肌开放的病例均属此类。

此型患者在尿流动力学检查时可看到逼尿肌和括约肌是协调的，即使在完全性脊髓损伤中此型也占10％-15 ％。

截瘫（Paraplegic）型，简称“P ”型。

此型患者尿道对外括约肌丧失了皮质和脊髓协同控制，但是他（她）们的功能完好，可通过自我间歇性导尿等方法使尿道外括约肌开放。

多数完全性截
瘫的患者即属此型。

四肢瘫（quadriplegia）型，简称“Q ”型。

此型患者多为完全性四肢瘫，无皮质控制和脊髓协同尿道外括约肌松弛，亦无正常的手功能进行自我导尿，不能通过随意的或会阴的刺激使膀胱排空，尽管偶而可通过牵张肛门和用Crede 法能排空膀胱，但一般情况均需他人导尿或持续引流。

3 神经原性膀胱功能障碍的治疗原则神经原性膀胱所致排尿障碍的治疗主要为控制感染或消除感染，保持或改善上尿路功能，使膀胱贮尿期低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管或造瘘，以免异物结石形成而造成
摘要脊髓损伤后神经原性膀胱的分类及其与治疗的关系近年来有了长足的进展。

传统的分类和按膀胱功69及尿流动力学的分类方法与临床治疗不相适应。

基于排尿时患者有无尿道外括约矾松弛，结合患者全身情况及康复治疗的需要，近年提出了新的 4 型分类法，即大脑脊髓束残留型、脊髓协同型、截瘫型和四肢瘫型。

本文简要介绍了各种分类方法及其治疗原则，尤其是新分类法，简明实用。

膀胱内部防御机制下降，同时能更好地适应社会生活及尽可能满足职业需要。

但对于每个具体病人来说并不能使以上每个目标都能达到。

3.1 留置导尿及膀胱训练脊髓损伤早期膀胱障碍主要为尿潴留，所以一般采用留置导尿的方式，要注意保持尿管朝向正确的方向和夹放导尿管的时间。

膀胱贮尿在300-400ml 时有利于膀胱自主功能的恢复，因此，要记录水的出入量，以判断放尿的时机。

留置导尿时每天进水量须达到2500-3000ml ，定期冲洗膀胱，每周更换导尿管。

3.2 间断清洁导尿这种方法在发达国家已普遍采用，特别是对于功能尚可的患者，效果良好，很少发生感染。

一般采用较细的导尿管，每次导尿前用等渗盐水冲洗尿管，用后可用清水冲洗再放入消毒液中保存。

每次导尿的量控制在300 —400 ml左右，4 次／d 间断导尿。

在清洁导尿期间，每天进水量可减少至1 800m1.自上午8 时至下午6 时，可进水300ml ／2h左右，首次和末次应稍多。

当患者能反射性地排出适当尿量，或用Crede 法能使其排尿，残余尿量少于80ml 时，间歇导尿可停止。

3.3 预防或消除泌尿系感染脊髓损伤后由于膀胱排尿障碍或长期置人导尿管，细菌极易在膀胱内感染及形成异物结石，因此在治疗中特别要注意清洁无菌，维持足够的尿量，定期冲洗膀胱并定期更换导管，积极训练膀胱及括约肌，促使其尽快恢复功能。

一旦发生感染则按神经原性膀胱并发感染积极治疗。

3.4 按膀胱功能及尿流动力学分型的治疗原则失禁型障碍：主要治疗原则是促进膀胱贮尿：（1 ）抑制膀胱收缩，减少压力刺激感觉与增加膀胱容量：应用抗胆碱能制剂以减少膀胱收缩力；阻断神经传导或选择性骶神经根切断；认知障碍者可用行为治疗，在制定排尿方案的同时进行必要的膀胱训练。

（2 ）增加膀胱出口阻力：应用口—肾上腺素能药物和9 —受体阻滞剂以增加尿道压力；发病 6 个月后确定括约肌功能不能恢复者可行人工括约肌植入；给予生物反馈，有规律排尿刺激等行为治疗。

潴留型障碍：其主要治疗原则在于促进膀胱排空：（1 ）增加膀胱内压促进膀胱收缩：包括应用行为治疗如Crede 法、Valsava 法（屏气法）、肛门牵张、刺激皮肤、挤压阴茎等诱发排尿；药物如胆碱能制剂应用以增加膀胱内压促进排尿；间歇或留置导尿、电刺
激治疗等。

（2 ）减低膀胱出口阻力：可根据不同原因作前列腺切除或尿道狭窄修复术；经尿道膀胱颈切除或成形术；应用α受体阻滞剂降低膀胱出口压力；尿道外括约肌扩张或切开术；耻骨上膀胱造痿或回肠代膀胱术使尿流改道；生物反馈治疗等。

3.5 4 型分类法的治疗原则（1 ）“C ”型，不用排尿辅助器，必要时可用外集尿器，在治疗脊髓损伤的同时积极采取引流治疗、生物反馈、电刺激、针炙或药物治疗。

（2 ）“S ”型，首选外集尿器，可应用或不用排尿辅助器，治疗主要是减低膀胱内压，促进膀胱收缩。

应用Valsava 法于耻骨上加压或深吸气后停止呼吸使腹压增加促进排尿，行肛门牵张反射或刺激敏感区激发膀胱收缩。

应用胆碱能制剂增加膀胱内压，电刺激促使膀胱收缩，生物反溃治疗以加强尿道肌与括约肌的协同。

（3 ）“Q ”型，此型不具备C 、S 、P 型的条件，也不具备正常的手功能，治疗首选留置导尿，膀胱训练。

以失禁障碍为主的患者给予高胆碱能制剂、α—肾上腺能药物及β—受体阻滞剂；生物反馈治疗；6 个月后功能不恢复者可行人工括约肌植入或尿流改道术。

以潴留障碍为主的患者给予括约肌切开术，耻骨上膀胱造瘘术，电刺激或胆碱能制剂，α—受体阻滞剂等治疗。

此型中小部分患者应用行为治疗法也可奏效。

（4 ）“P ”型，此型会不具备C 、S 型的条件，但手的功能完好，首选的治疗方法是长期间歇性清洁导尿，导尿前以生理盐水冲洗导尿管，用后以清水冲洗干净再于消毒液中保存，以不增加感染率。

为减低膀胱出口阻力，宜行尿道外括约肌扩张或切开术。

应用肛门牵张、行为方法、电刺激、生物反馈等辅助治疗。

综上所述，新的分类方法和治疗规律是简明实用的，其治疗规律可归纳如表1c，表 1 SIC 后神经原性膀胱的新分类及治疗原则大脑脊髓束协同性脊髓四肢瘫型截瘫型残留型（C ）松弛型（S ）（Q ）（P ）
常见情况Brown-Sequazd完全性损伤中有四肢瘫截瘫中央索综合征10 ％-15 ％手无功能手动正常处理方案不用排尿十十十——辅助器外集尿器十十十——括约肌手术——十十十十留置导尿—— ++ —膀胱引流术—— ++ —间歇性导尿——— ++ 肛牵张排尿— +— +注：表中++为首选，+ 为次选。

从表 1 中可知，这种新的分类考虑到了患者整体情况，概括范围较全，联系治疗较紧，值得临床上推广。

当然，在SCI 后神经原性膀胱临床治疗实践中尚存在诸多复杂因素如患者体质、肾脏功能、病曹期限长短、社会条件等，因此在使用新的分类方法和治疗原则时，必须有整体的观念。