盐酸替罗非班对AMI行PCI后IRA灌注及心肌损伤的影响

盐酸替罗非班对AMI行PCI后IRA灌
注及心肌损伤的影响
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【摘要】目的观察使用盐酸替罗非班对急性心肌梗死（AMI）患者行急诊冠状动脉介入术（PCI）后梗死相关动脉（IRA）灌注及心肌损伤的影响。

方法对AMI患者行急诊PCI治疗的83例患者，随机分为对照组40例，观察组43例。

对照组术前给予常规嚼服阿司匹林和氯吡格雷，观察组在此基础上增加盐酸替罗非班，观察两组PCI术后15 min IRA校正的TIMI帧数计数（CTFC），并比较PCI术前术后6 h、12 h的cTnT、CK MB水平；记录住院期间主要心血管事件（MACE）发生率。

结果术后观察组的CTFC较对照组显著改善(P＜0.01）；术后6 h及12 h观察组的cTnT水平均较对照组明显降低(P＜0.01)；观察组MACE发生率较对照组明显降低（P ＜0.05）。

结论在AMI行急诊PCI治疗时应用替罗非班，可明显改善梗死相关动脉血液灌流，减少心肌损伤的发生，降低PCI术后患者MACE发生率。

【关键词】盐酸替罗非班；急性心肌梗死；冠状动脉介入术；梗死
相关动脉；心肌损伤
尽早开通梗死相关血管(infarction relative artery,IRA)是治疗急性心肌梗死(AMI)的关键，冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)可有效开通IRA，进行心肌组织再灌注，但也不尽完美。

现有研究证实，血小板在血栓形成中的作用举足轻重，血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是通过抑制血小板聚集的最终共同通路发挥抗血小板作用，替罗非班(tirofiban)是非多肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，通过阻断血小板聚集的最终途径而成为抑制血小板聚集和阻止血栓形成的有效药物。

本研究旨在观察使用国产盐酸替罗非班对急性心肌梗死（AMI）患者行急诊冠状动脉介入术（PCI）后梗死相关动脉（IRA）灌注及心肌损伤的影响。

资料与方法
1.一般资料
选择我院2005年1月～2008年11月急性心肌梗死并行急诊PCI治疗的83例患者，其中男71例，女12例，平均年龄54.1±12.6岁，ST段抬高的72例，非ST段抬高的9例，非Q波心肌梗死2例；有陈旧心肌梗死病史者（OMI）3例，支架术后1例；合并高胆固醇血症52例，糖尿病31例，高血压病38例。

随机分为两组，观察组43例，平均53.2±11.3岁，其中合并高血压21例，糖尿病16例，高脂血症27例，梗死相关血管分别为LAD 23例，LCX 8例，RCA 12例，病变血管支数为单支23例，双支14例，三支6例；对照组40例，平均54.7±13.7岁，其中合并高血压17例，糖尿病15
例，高脂血症25例，梗死相关血管分别为LAD 20例，LCX 7例，RCA 13例，病变血管支数为单支21例，双支12例，三支7例。

两组一般资料比较无显著性差异(P均＞0.05)，具有可比性。

2.入选及排除标准
①30～75岁，缺血性胸痛持续大于30 min；②至少2个相邻的胸导联或2个以上肢体导联ST段抬高大于0.1 mV；③cTnT阳性（＞0.03 ng/ml）；④出现症状至入院时间≤12 h。

主要排除标准：①有治疗禁忌证或可能增加出血机会者：近一年内出血史或活动性出血，明确的凝血异常或血小板减少的病史；②持续性收缩压＞180 mmHg或舒张压＞105 mmHg者或低血压状态收缩压＜95mmHg；
③主动脉夹层，出血性脑血管病变；④近期长时间的心肺复苏、外科手术或外伤、活动性消化性溃疡；⑤严重的心、肝、肾、肺功能不全；
⑥严重的心脏瓣膜病、肥厚性心肌病、限制性心肌病及先天性心脏病，没有控制的严重心律失常；⑦没有控制的糖尿病或其他内分泌疾病；
⑧严重的实验室检查异常：Cr＞2.5 mg/dl，Hb＜11 g／dl或血小板计数＜120000/mm3。

3.方法
(1)PCI及用药：冠状动脉造影用SIEMENS AXIOM Artis U X线血管造影机，采取2个以上投照体位，确定病变血管及部位，IRA前向血流采用CTFC，PCI采用常规方法。

两组患者PCI术前均嚼服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，试验组于PCI术前30 min给予盐酸替罗非班负荷量，10 μg/kg在3 min内推注，并继以0.15 μg/
（kg·min）微量泵持续泵入36～48 h。

两组患者均于术后给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物口服和低分子肝素钙皮下注射，酌情使用硝酸酯类、倍他受体阻滞剂，血管紧张素转化酶抑制剂等药物。

(2)校正的TIMI帧数计数（cirected TIMI frequency count CTFC）取成功PCI术后15 min为时间点。

CTFC测定：应用西门子血管造影机进行冠状动脉造影和介入治疗，思创图像处理工作站进行CTFC 测定，回放速度为30帧/秒，由于和回旋支，右冠状动脉相比前降支较长，参考Gibson等的方法将前降支的帧数除以1.55，即为CTFC。

测定时一般由两位医师独立进行计数，取其均值。

计数时前降支和回旋支通常选取左或右前斜向脚的投照体位，右冠状动脉取左前斜向头位。

CTFC是记录第一帧和最末帧之间的帧数，因此关键是准确判定第一帧和最末帧。

第一帧需满足：造影剂完全或近乎完全充盈冠状动脉起始部并接触到血管壁的两侧；能见到造影剂开始前向运动。

最末帧定义为造影剂进入到远端分支血管并使特定的解剖标志显影，前降支标志是远端心尖“八字胡”样分叉；回旋支是包括病变部位在内的最远端钝缘支分叉；右冠状动脉解剖变异较大，一般选取第一后降支发出后左心室后侧支的第一个分支。

测定最末帧时可先将电影序列放到远端血流完全显影，然后逐帧回放直至远端显影消失，其前一帧即为最末帧。

冠状动脉造影采录速度为30帧/s。

(3)血清肌钙蛋白（cTnT）和肌酸激酶同工酶（CK MB）测定：所有入选患者于PCI术前、PCI术后6 h、12 h共3次，各抽取肘静脉血4 ml送检cTnT、CK MB。

(4)观察住院期间主要心血管事件（major adverse cardiac events MACE）发生率：主要心血管事件包括：①全因死亡;②新发心肌梗死：定义为再发胸痛≥30 min，伴有新的ST T改变，持续时间≥24 h，或新的Q波≥2个导联，＞0.03 s；血清CK≥正常值上限2倍;③顽固性心肌缺血状态：伴有ST T缺血改变，ST段升高或下移0.1 mV，T波倒置。

4.统计学处理
采用SPSS11.0软件包，计量资料以均数±标准差（-±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

结果
1.两组TIMI血流及CTFC比较
术后观察组TIMI血流较对照组显著改善(P＜0.05)，CFTC值显著低于对照组(P＜0.01)。

见表1。

表1 PCI术前术后IRA TIMI血流及术后CTFC的比较（略）
2.两组心肌酶检测值比较
术后6 h、12 h观察组的cTnT、CK MB均显著低于对照组(P均＜0.01)。

见表2。

表2 两组心肌酶检测的值的比较(略)
3.两组MACE发生率的比较
对照组全因死亡1例，新发心肌梗死2例，顽固性心肌缺血5例，MACE的发生率为20.0%；而观察组仅发生顽固性心肌缺血1
例，MACE发生率为2.3%；两组发生率比较有显著性差异(χ2=4.99，P＜0.05)，观察组发生率较低。

讨论
快速、充分、持续开通IRA是急性心肌梗死的一项基本治疗原则，急诊冠状动脉介入治疗(PCI)是重建冠脉灌注最有效的方法，但是，对富含血栓的冠状动脉行介入操作必然会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性。

另外还有冠脉支架植入术后急性与亚急性血栓形成可能，故在PCI同时应用有效的抗血小板药物非常必要。

替罗非班是一种特异性高的短效、快速、可逆的静脉用非肽类血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，其作用环节在血小板聚集的最后共同通路：通过RGD序列(精氨酸甘氨酸门冬氨酸)占据血小板GPIIb/IIIa的交连位点，竞争性抑制纤维蛋白原或vWF(血管假血友病相关因子)介导的血小板聚集，从而降低血栓负荷，同时还可抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管物质和炎症因子从而减轻对梗死相关血管灌流的影响。

由于血小板聚集发生在血栓形成的早期，在此过程中血小板聚集一方面可作为血栓形成的核心，另一方面通过激活凝血系统促进血栓形成的发生，因此在AMI冠状动脉介入治疗前早期预防性使用替罗非班效果较好。

笔者认为，对急性心肌梗死患者，急诊PCI联合应用替罗非班存在以下优点:①可明显提高梗死相关区域心肌再灌注，患者病情更稳定，远端血管显示良好，手术操作成功率高;②可明显缩小心肌梗死面积，显著改善临床预后;③由于血栓负荷降低，PCI术后再灌注心
律失常及再梗死的发生率低;④PCI后IRA前向血流可明显改善，并最终获得更好的CTFC。

Lavi等［3］研究证实替罗非班可明显提高AMI患者心肌细胞水平再灌注，减少心肌无复流区域坏死面积，挽救心功能。

Kunichika等［4］应用心肌声学造影评价认为血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂对冠状动脉阻塞后再灌注有减小梗死面积和无复流现象发生的作用。

本研究与以上系列研究具有较高的一致性，进一步证实了此方法的可靠性。

因此在AMI行急诊PCI治疗时加用替罗非班可以更有效的抑制血小板聚集，防止血小板血栓的形成，可明显改善IRA再灌注(P＜0.05)，减少心肌损伤的发生(P＜0.01)，使AMI 患者PCI术后住院期间MACE发生率显著下降(P＜0.05)，使急诊PCI更安全。

替罗非班最常见的临床不良反应有头痛、呕吐、眩晕等，而最主要的不良反应为出血并发症，多见为导管穿刺部位出血和血肿以及皮肤黏膜轻度出血，大出血及危及生命的出血很少见。

本研究中应用替罗非班患者无一例出现上述不良反应我院使用的为国内产品，价格相对低廉，适合我国的国情，本研究结果表明在AMI行急诊PCI治疗时应用该药物，疗效满意，安全性尚好，但因样本量小，其安全性和有效性有待进一步观察。

【参考文献】
1］Montalescot G,Barragan P,Wittenbery O,et al.For the ADMIRAL investigators. Platelet glycopretion IIb/IIIa inhibition with
coronary stenting for acute myocardial infarction［J］.N Eng J Med,2001,21:1895-1903.
［2］Lee DP,Herity NA,Hiatt BL,et al.Adjunctive platelet glycopretion IIb/IIIa inhibition with tirofiban before primary angioplasty improves angiographic outcome:results of the tirofiban give in the Emergency Room before primary angioplasty (TIGER-PA) pilot trial［J］.Circulation,2003,107:1497-1501.
［3］Lavi S,Gruberg L,Kapcliovich M,et al.The impact of GP IIb/IIIa inhibitors druging primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction patients［J］.J Invasive Cardial,2005,17(6):296-299.
［4］Kunichika H,Ben?Yehuda D,Lafitte S,et al.Effects of glycoprotein IIb/IIIa inhibition on microvascular flow after coronary reperfusion:A quantitative myocardial contrast echocardiography study［J］.J Am Coll Cardiol,2004,43:276-283.。