《颅外段颈动脉狭窄治疗共识》_符伟国

CAS对术者的要求
胜任CAS术最少需要达到以下要求: 2年内> 150例,100例主要术者 2年内> 75例CAS植入,50例主要术者
1. 2.
Cremonesi A, et al. Stroke. 2006;37:2400-409. Barr JD, et al. . J Vasc Interv Radiol 2003; 14:S321–S335
相对指征:
CEA——手术指征 手术指征
①无症状性颈动脉狭窄度≥70% ②有症状性狭窄度处于50--69% ③无症状性颈动脉狭窄度<70%,影像学提示狭窄病变处 于不稳定状态. 要求:围手术期总卒中和死亡率<3% 患者预期寿命>5年
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Chaturvedi S, et al. Neurology 2005;65;794-801 Biller J, et al. Circulation 1998;97:501-509 Moore WS, et al. Stroke. 1995;26:188–201 Derubertis BG, et al. J Cardiovasc Surg. 2006 ;47:297-303 Narins CR,et. J Vasc Surg. 2006; 44:661-672. Sullivan. Semin Vasc Surg. 2005;18:87-94. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995; 273:1421–1428.
CAS对术者的要求
初学者:模拟器训练 维持:每年50例CAS植入术 80例后手术风险进入平台期 160例后手术时间进入平台期
1. 2.
Cremonesi A, et al. Stroke. 2006;37:2400-409. Higashida RT, et al. AJNR 2000; 21:1153–1159
1. 2.
影像学提示术前有卒中 对侧颈内动脉完全闭塞 颈动脉返流压<50mmHg 术中不能耐受阻断试验者 术中脑功能检查出现异常者 术中经颅TCD检查显示脑血流减少者 颅内Willis环代偿不全者
Nguyen TQ, et al. Vascular.2005;13:23-27 Bongard F: IRutherford RB (ed): Vascular Surgery, 6th ed. 2005, pp 1007–1016
超过24h且颈动脉狭窄度≥70%
同时要求围手术期总卒中和死亡率<6%
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Chaturvedi S, et al. Neurology 2005;65;794-801 Biller J, et al. Circulation 1998;97:501-509 Moore WS, et al. Stroke. 1995;26:188–201 Derubertis BG, et al. J Cardiovasc Surg. 2006 ;47:297-303 Narins CR,et. J Vasc Surg. 2006; 44:661-672. Sullivan. Semin Vasc Surg. 2005;18:87-94. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995; 273:1421–1428.
CAS的绝对禁忌症
①颈动脉内附壁血栓形成者 ⑵介入方法无法到达的病变(主动脉弓分支严重扭曲, 无合适导入动脉主动脉弓解剖特殊) ③严重的狭窄(>99%) ④颈动脉瘤附近的病变
1. 2.
Cremonesi A, et al. Stroke. 2006;37:2400-409. Barr JD, et al. . J Vasc Interv Radiol 2003; 14:S321–S335
CEA——手术方式选择 手术方式选择
外翻式:无需切开颈动脉窦,可同时截短颈动 脉,再狭窄率低 纵切式:对分叉位置要求相对较低
1. Cao P, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002; 23:195-201.
CEA——转流管应用指征 转流管应用指征
1. 2. 3.
Narins CR, et al.J Vasc Surg. 2006; 44:661-672. Sullivan Semin Vasc Surg. 2005;18:87-94. Cremonesi A, et al. Stroke. 2006;37:2400-409.
CAS选用 选用——特殊情况 特殊情况
颈动脉狭窄术后的随访
随访时间:术后1月,3月,半年和以后每半 年间隔 随访内容:有无缺血性事件 彩超测量颈动脉管径 评估再狭窄程度等
抗血小板聚集
常用药物:阿司匹林和氯吡格雷(玻立维) 推荐剂量:1阿司匹林50-325mg/天;缓释剂型100mg/天
2氯吡格雷75mg/天 3急诊手术时给予负荷量 氯吡格雷300mg
抗血小板聚集是非手术治疗的核心内容
应用他汀类药物
作用:稳定斑块 推荐药物剂量:
1.阿托法他汀:初始10-20mg/日 范围: 10-80mg/日 2.普伐他汀:初始 40mg/日 范围:10-80mg/日 3.辛伐他汀:初始 10-40mg/日 范围:5-80mg/日
CAS选用 选用——心血管伴存病 心血管伴存病
I.充血性心力衰竭,严重左心功能不全 II.6周内需行开胸心脏手术 III.近期的心梗史(4周以内) IV.不稳定的心绞痛(加拿大心血管协会分级III/IV) V.对侧颈动脉阻塞 VI.继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄 VII.无症状性的堵塞前病变 VIII.假性动脉瘤
无症状性颈动脉狭窄度>60%
要求:术者单位上一年度30天内各种原因的中风和死亡的发 生率≤3%; 致残性中风或死亡的发生率应≤1%.
1. 2.
Cremonesi A, et al. Stroke. 2006;37:2400-409. Barr JD, et al. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:S321–S335
CEA——时机选择 时机选择
1. 2.
急性脑梗死应于发病6周后手术 最新临床指南推荐于2周内手术 两侧手术间隔至少2周 狭窄严重和(或)有症状侧优先手术 完全闭塞者不宜手术
Chaturvedi S, et al. Neurology 2005;65;794-801 Rothwell PM, et al. Lancet 2004; 363:915–924.
颅外段颈动脉狭窄治疗共识
符伟国 王利新 王玉琦
复旦大学附属中山医院血管外科
概念
颅外颈动脉狭窄性疾病 (extracranial carotid stenostic disease): disease): 指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉 狭窄和/ 闭塞. 狭窄和/或 闭塞.
短暂性脑缺血发作
手术治疗
颈动脉内膜切除术
(carotid endarteretomy, CEA)
颈动脉狭窄血管成形和支架植入术
(carotid artery angioplasty and stent placement, CAS)
CEA——手术指征 手术指征
肯定指征: ①6个月内1次或多次短暂性脑缺血,且颈动脉狭窄≥70% ②6个月内1次或多次轻度非致残性卒中,症状或体征持续
狭窄程度分级
轻度狭窄 动脉内径缩小<30% 中度狭窄 30%--69% 重度狭窄 70%--99% 完全闭塞
闭塞前状态:NASCET测量狭窄度>90%
非手术治疗
抗血小板聚集 应用他汀类药物 危险因素控制
1. 2. 3. 4.
Sacco RL,, et al. Stroke. 2006;37:577-617. Ralph L S,, et al.. 2006; 113:e409-e449. Taylor DW, et al. Lan来自百度文库et 1999;353:2179–2184. Chaturvedi S, et al. Neurology 2005;65;794-801
诊断——辅助检查
彩色双功能超声(Duplex) CT血管造影(CTA) 磁共振血管造影(MRA)
数字减影血管造影(DSA)
颈动脉狭窄程度的测量
欧洲颈动脉外科试验法(ECST)[1] 北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法 (NASCET)[2]
1. 2.
Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST).Lancet. 1998,9;351:1379-1387. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325:445–453.
1. 2. 3.
I.对侧的喉返神经麻痹 II.颈部放疗史 或颈部根治术后 III. CEA术后再发狭窄 IV.外科手术难以显露的病变 V.严重的串联性病变 VII.年龄>80岁 IX.严重的肺部疾病(COPD,FEV1 <20%) X.患者拒绝行CEA术.
Narins CR, et al.J Vasc Surg. 2006; 44:661-672. Sullivan Semin Vasc Surg. 2005;18:87-94. Cremonesi A, et al. Stroke. 2006;37:2400-409.
诊断——临床表现
(transient ischemic attacks, TIA)
可逆性缺血性神经功能障碍
(reversible ischemic neurologic deficit,RIND)
缺血性卒中(ischemic stroke)
诊断——体格检查
颈动脉区——血管杂音 神经系统检查——中风体征 眼底检查——微栓
CEA——补片应用指征 补片应用指征
颈动脉内径<4mm 动脉内膜切除长度>3cm 严重的动脉扭曲 CEA术后再次狭窄行2次手术者
1.
Chiesa R, et al. Ann Vasc Surg. 2004;18:527-34.
CAS——手术指征 手术指征
有症状颈动脉狭窄度>50%,
要求:术者单位上一年度30天内各种原因中风和死亡的发生 率≤6%;致残性中风或死亡的发生率应≤2%;
CAS的相对禁忌症
①颅内血管畸形 ②亚急性脑梗塞 ③血管造影禁忌征(严重的造影剂反应,慢性肾功能衰竭) ④长段的狭窄(2 cm) ⑤严重的动脉瓣膜狭窄 ⑥严重的钙化性病变,扩开困难
1. 2. 3.
Narins CR, et al.J Vasc Surg. 2006; 44:661-672. Sullivan Semin Vasc Surg. 2005;18:87-94. Chiesa R, et al. Ann Vasc Surg. 2004;18:527-34..
无论是否有脂代谢紊乱都应给予
危险因素控制
高血压:理想值120/80 mmHg 糖尿病 :血红蛋白HA1c应<7% 高脂血症:LDL-C <100 mg/dL,高危者<70 mg/dL 戒烟:立即戒烟,避免被动吸烟 节酒:严重者应戒酒 减肥:控制基础代谢率(BMI)为18.5-24.9 kg/m2 锻炼:量力而行