PBL经典案例_急性心肌梗死(教师版)——复旦静安医院

复旦大学上海医学院

PBL案例

（教师用）

心血管系统教案一

名称：李嘉良先生

临床医学专业（八年制）五年级学生

2019年12月

案例主题：梗死

案例编写小组：

组长：内科学系王骏

小组成员：

心内科陶文其（第一完成人）

心内科周贇

心内科黄少华

心内科曹宾

李嘉良先生

导言

本病例选用急性ST段抬高型心肌梗死向学生介绍心肌梗死相关疾病的基本表现和细胞凋亡的机制。基本目的是让学生认识梗死的基本发展过程以及人体相应的表现，同时学习胸腔内相关脏器的解剖，梗死性疾病的组织病理学表现以及梗死的病理生理变化以及机制等。通过病例讨论使学生初步掌握PBL的学习方法，同时通过病案提高对基础医学重要性的理解。

病例摘要

李嘉良，男性，51岁。因“突发胸痛2小时”至急诊。他2小时前出现胸前区疼痛不适，呈压迫样，伴冷汗、恶心及低热。体检:心界临界，心率48bpm，心律不齐，心尖区可闻及收缩期2级杂音。心电图：窦性心律，III度房室传导阻滞，II、III、aVF ST段抬高0.3~0.5mv；心肌酶谱：CKMB28Iu/l，TNT0.58pg/ml；心内科医生与患者就疾病的诊断和治疗进行交流后决定急诊手术，在局麻下行临时起搏器植入+右冠脉支架植入术，术中发现右侧冠脉完全闭塞，术中患者发生室颤一次，电除颤后恢复正常心律，手术顺利，术后恢复良好。

案例学习目的：

1.梗死的病理生理变化以及机制。

2.胸痛发生的原因及神经传导机制。

3.恶心发生的机制。

4.胸腔各区域脏器的解剖概念。

5.冠脉的解剖以及右侧冠脉的供血范围和生理功能。

6.急性梗死在组织中（心肌）的病理学改变。

7.梗死的局部表现和全身反应。

8.急性梗死时炎症介质物释放的意义。

9.房室传导阻滞的概念。

10.急性心肌梗死的诊治方案。

11.急性心肌梗死的并发症。

12.冠心病的二级预防治疗。

13.冠状动脉造影技术简单介绍。

顺序与进度：

指导课1：引出急性胸痛的案例。患者具有胸前区压榨样疼痛的病史及体征。重点讨论胸痛、冷汗、恶心的机制及冠脉的解剖。

指导课2：给出患者的心肌酶谱结果，讨论梗死的机制，讨论病人的顾虑，学习冠脉的供血范围以及心肌梗死后的恢复。

指导课3：介绍术中的情况及患者的恢复情况，学习梗死的机体反应及病理学改变，简单介绍冠脉造影技术及进展。

参考教材：

《系统解剖学》、《组织胚胎学》、《生理学》、《病理学》、《病理生理学》、《内科学》

指导课1(T1-P1)

李嘉良先生，男性，51岁。今天上午到医院急诊看病，普内科急诊王医生当班。

李说：“医生啊，今天早晨大概7点钟的时候，我感觉我胸口疼（指着胸口的部位），本来想在家里面挨一挨就过去了，但持续了很久还是疼，现在有点透不过气来了，还有点想吐了。”

王医生问：那你还有什么别的什么不舒服吗，有反酸吗？

李：“没有，就是想干呕，还感觉浑身发软还直冒汗，左手还有抽筋样疼痛，很难受，感觉自己快死了……”。

王医生问：吐了吗？

李说：“没有，只是想吐，但吐不出来….e、ou、e…..”。

请同学列出要点：

胸前区疼痛，伴有恶心、冷汗。

一、胸腔各部位的解剖及主要脏器有哪些？

（一）胸膜腔

1. 胸膜顶的位置向上超出第1肋，并在锁骨内

侧1/3超过2～3cm高度；

2. 胸膜前返折线；

3. 胸膜下返折线；

4. 胸膜隐窝或胸膜窦；

5. 触摸肺韧带隔胸膜；

（二）肺

1. 纵隔胸膜；

2. 左肺根的结构；

3. 右肺根结构；

4. 肺下静脉；

5. 肺段支气管、肺段动脉和肺段静脉，并与左

肺进行比较；

（三）纵膈

1.纵隔的整体观；

2.右侧面解剖纵膈；

3.左侧面解剖纵隔；

4.上纵隔的层次；

（四）心脏及心包

2.心脏的位置：

1.心包：

（1）心包的两侧：膈神经及心包膈血管； （2）心包的前面与胸骨和肋软骨相对，大部有胸膜覆盖，相当于下胸膜区的部分则直接与胸前壁相贴，该部称为心包的游离部，相当于第6、7肋软骨的胸骨端和胸下份的左半； （3）心包上端附着在升主动脉、肺动脉和上腔静脉的根部；

（4）心包下面与膈中心腱紧密相贴； （5）查看心包腔：

升主动脉、肺动脉根部与上腔静脉、左心房前壁之间的间隙即心包横窦

左右肺静脉、下腔静脉左心房后壁与心包后壁之间由一个隐窝即心包斜窦

心包壁层的前壁移行于下壁，与心脏之间形成一较大的心包前下窦，为心包穿刺的适宜部位，也是心包积液潴留处。

心脏位于心包腔内，1/3位于前正中线右侧，约2/3位于左侧，基底部与大血管相连。心脏两侧和前面的大部分被肺和纵膈胸膜遮盖，仅前面靠近胸骨下段和左侧4～6肋软骨的部分没被遮盖，称为心脏裸区，是心超检查最常用的体位

3.心脏的外形:

心脏外形近似一个倒置的圆锥体，其长轴和人体正中矢状面约成45°夹角。右心在前，左心在后。心尖指向左前下方，由左心室构成；心底朝向右后上方，大部由左心房，小部由右心房构成。四支肺静脉与左心房相连，上下腔静脉与右心房相连

心脏表面的解剖标志可概括为：两面、三缘、三沟、一点。

两面：即胸肋面和膈面。前者指的心脏前面，大部分由右心房和右心室构成，左侧一小部分由左心房和左心室前壁构成，整个胸肋面被冠状沟的前部和室间沟分隔为左中右三个部分。心脏膈面在下方，呈三角形，紧贴膈肌中心腱，它的大部分由左心室下壁、小部分由左心室下壁构成。

三缘：即右缘、左缘和下缘。右缘较垂直，主要为右心房和右心室；左缘钝厚，大部分为左室外侧壁；下缘水平，又称锐缘，大部分为右心室构成。

三沟：即冠状沟和前、后室间沟。冠状沟位于心底，内有冠状动脉和冠状静脉窦走形，是心房和心室分界的标志。前、后室间沟位于左、右心室前后方，内有冠状动脉前降支和后降支。

一点：即房室交点，位于室间沟和冠状沟交汇处，是心房和心室在心脏膈面的临界区域。