诊断学--胸部

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异常胸廓
佝偻病胸（rachitic chest） 为佝
偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。 举例漏斗胸与鸡胸如下：
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胸廓的异常形态:佝偻病胸 鸡胸
（pigeon chest）
佝偻病串珠
（rachitic rosary）
肋膈沟
（ Harrison’s groove）
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异常胸廓
胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量
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胸廓
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正常胸廓
成年人胸廓的前后径较左右径为短，两 者的比例约为1：1.5，正常人胸廓外形 见下图。
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异常胸廓
扁平胸 （flat chest） 为胸廓呈扁平状，
其前后径不及左右径的一半。图示如下：
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异常胸廓
桶状胸 （barrel chest） 为胸廓前后
径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超 过左右径，故呈圆桶状。如下图：
呼吸停止
biot's呼吸
呼吸消失
心脏停博
颅内压增高，药物引起 规则呼吸后出现长周期 的呼吸抑制大脑损害 呼吸停止又开始呼吸 （通常于延髓水平）
不规则呼吸呈周期性， cheyne呼吸频率和深度逐渐增 stokes呼吸 加和逐渐减少以致呼吸 暂停相交替出现
kussmaul呼 呼吸深快 吸
药物引起的呼吸抑制， 充血性心力衰竭，大脑 损伤（通常于脑皮质水 平） 代谢性酸中毒
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语音震颤vocal
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语音震颤增强，主要见于： ①肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导 良好，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等 ②接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生 共鸣，尤其是当空洞周围有炎症浸润并与胸壁 粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增 强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。
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检查方法
准备工作：室温适宜、光线充足、暴 露全部胸廓。
体位：视病情或检查需要采取坐位或卧位。 顺序：视、触、叩、听，一般先检查前胸部
和两侧胸部，然后再检查背部。
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常规的检查方法 视诊（inspection） 触诊(palpation) 叩诊(percussion) 听诊(auscultation)
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（三）胸膜摩擦感（pleural
friction fremitus）
胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉 着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏 层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉 到。通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能 在吸气相末触到，有如皮革相互摩擦的感觉。 ★当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的 气管、支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁， 应与胸膜摩擦感鉴别，一般前者可由患者咳嗽 后而消失，而后者则否。
大小、外形、硬度、压痛、活动度）
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乳
房（breast）
乳房的常见病变
1、急性乳腺炎 乳房红、肿、热、痛，常局限于一
侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发 热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女， 但亦见于青年女性和男子。
2、乳腺肿瘤 应区别良性或恶性，乳腺癌一般无
炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤 呈桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女， 晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软， 界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、 乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见于内分泌紊乱， 如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。
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上呼吸道部分阻塞的患者，因吸气时间延长，称 为吸气性呼吸困难。 下呼吸道阻塞患者，气流呼出不畅，呼气需要用 力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，称 为呼气性呼吸困难。 呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同， 常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸。
三凹征
上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入 肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成负压极度增高， 从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向 内凹陷，称三凹征。
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侧 面 观
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后 面 观
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肺叶与 叶间裂的 体表投影
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膜胸：覆盖在
肺表面的胸膜 称为脏层胸膜， 覆盖在胸廓内 面、膈上面及 纵隔的胸膜称 为壁层胸膜。
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第二节 胸壁、 胸廓和乳房
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胸壁(chest wall)
除检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌 发育外，重点检查以下项目： 静脉 上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上 而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。 皮下气肿（subcutaneous emphysema） 以手按压皮下气肿的皮肤， 引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或 握雪感 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染 胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。 肋间隙 注意肋间隙有无回缩或膨隆。
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（五）胸部异常叩诊音 正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、 实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提 示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。 异常叩诊音的类型取决于病变的性质、 范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部 表面4CM以上的深部病灶、直径小于3CM的 小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现 叩诊音的改变。
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语音震颤vocal
fremitus
语音震颤的强弱 主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁 的传导是否良好而定。 正常人语音震颤的强度受发音的强弱， 音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁 距离的差异等因素的影响。
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语音震颤的减弱或消失
主要见于： ①肺泡内含气量过多 ②支气管阻塞 ③大量胸腔积液或气胸 ④胸膜高度增厚粘连 ⑤胸壁皮下气肿
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触
诊
（一）胸廓的扩张度 thoracic expansion 即呼吸 时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该 处胸廓呼吸时动度较大。 前胸廓扩张度的测定 检查者两手置于胸廓 下面的前侧部，左右 拇指分别沿两侧肋缘 指向剑突，拇指尖在 正中线两侧对称部位， 手掌和伸侧手指置于 前侧胸壁。
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肺和胸膜（
视诊
lung and pleura）
（一）呼吸运动 呼吸运动是藉膈和肋间 肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸 运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张 和收缩。正常男性和儿童的呼吸以膈肌 运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较 大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以 肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。
肩胛下区
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细支气管
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胸部的体表标志
肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界 。
肺和胸膜的界限 ： 肺尖、肺上界 、
每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置， 了解其投影的部位，对肺部疾病的定位 诊 断 具 有 重 要 的 意 义 。
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肺和胸膜的界限(体表投影)
肺尖: C6/7--T1 锁骨上缘3cm 肺上界: 肺外侧界: 侧胸壁内部 肺内侧界:(前缘) 心脏绝对浊音界
前正中线、锁骨中线 胸骨线、胸骨旁线 腋前线、腋后线、腋中线 肩胛线、后正中线
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前胸:
前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线
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侧胸:
腋窝
腋前线 腋中线 腋后线
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后面
后正中线
肩胛下角线
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胸部的体表标志
自然陷窝和解剖区域：腋窝、胸骨
上窝、锁骨上窝、锁骨下窝。
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胸部的体表标志
肩胛上区
肩胛间区
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（二）呼吸频率(frequency)
正常成人静息状态下，呼吸为12－22次/分呼 吸与脉搏之比为1：4。常见的呼吸频率改变 如下：
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（三）呼吸节律(rhythm)
正常成人静息状态下，呼吸的节律基本 上是均匀而整齐的。常见的呼吸节律改 变如下:
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常见异常呼吸类型的病因和特点
类型 特点 病因
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（三）叩诊音的分类 清 音、鼓音、过清音、浊 音、实音。请观右片：
（四）正常叩诊音 Traube’s鼓音区
左侧腋前线下方有胃泡 的存在，故叩诊呈鼓音。
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肺界的叩诊
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正常人肺尖的宽度约为5CM，又称 Kronig峡。肺上界变峡或叩诊浊音，常见于 肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。 肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，常见于肺气 肿的病人。 正常人肺下界的移动范围为6－8CM。肺 下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如肺 气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化 等；及肺组织炎症和水肿。当胸腔大量积液、 积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动 度不能叩得。膈神经麻痹患者，肺下界移动 度消失。
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叩诊
（一）叩诊的方法 ： 直接叩诊法、间接叩诊法 胸部叩诊时，被检查者 取坐位或仰卧位，放松 肌肉，两臂垂放，呼吸 均匀。 叩诊时应左右、上下、 内外进行对比，并注意 叩诊音的变化。 方法如右图所示：
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（二）影响叩诊音的因素 胸壁组织增厚，肌肉层较厚，乳房较大 和水肿等，均可使叩诊音变浊。 胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。 肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度 震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊 较难得出准确的结果。 胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音 的传播。 肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均 可影响叩诊音。
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肺和胸膜的界限(体表投影)
肺下界(平静呼气末) 前胸部: 6 肋骨 锁骨中线: 第6肋间隙 腋中线: 第8肋间隙 肩胛线: 第10肋骨 后正中线: 11棘突水平
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正 面 观
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斜裂与水平裂位置 斜裂: (后正中线) T3------腋后线-------第6肋软骨 (第4肋骨) 水平裂 水平平行--------第3肋间隙 壁层胸膜与脏层胸膜
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前胸壁
胸骨: 胸骨上切迹 胸骨柄 胸骨角: 最重要的标志 第二肋软骨 气管分叉 T4（5）胸椎 主动脉弓 腹上角：70~110度 肋骨(肋软骨) 肋间隙 胸骨体 剑突
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后胸壁
脊柱棘突(C7棘突) 肩胛骨 肩胛下角: 第7肋间 肋脊角
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胸部的体表标志
肩胛骨
脊柱棘突
肋脊角
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胸部的体表标志 垂直线标志
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胸廓的异常形态
脊柱畸形引起的
胸廓改变
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乳
房（breast）
除检查乳房外，还应检查引流乳房部位 的淋巴结，病人采取坐位或仰卧位，一般先 作视诊，然后再作触诊。
视诊：大小、对称性、表观情况、乳头、
皮肤回缩、有无溢液、腋窝和锁骨上窝。
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乳
房（breast）
触诊：硬度和弹性、压痛、包块（部位、
诊 断 学 － － 胸 部
1
胸
部
概
述
范围：胸部指颈部以下和腹 部 以 上 的 区 域 。 胸廓组成：由 12 个胸椎和 12 对肋骨、锁骨及胸骨组成。 其前部较短，背部稍长。 胸部检查的内容：包括胸廓 外形、胸壁、乳房、胸壁血 管、纵隔、支气管、肺、胸 膜、心脏和淋巴结等。
2
其他的临床常用方法
X线检查：常规X线 肺功能 纤支镜 胸腔镜 血气分析 病原学 细胞学与组织学 生化检查 CT
空翁音
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胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的 下部尤为明显，多呈实音。
三角 浊鼓 音区 Garland
Damoiseau曲线
三角浊音区 Grocco
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听诊
肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊 的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查 前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左 右对称的部位进行对比。
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肺部大面积含气量减少的病变；肺内占位性 病变；使胸膜增厚的病变叩诊均为浊音或实 当肺内空洞巨大，位置表浅且腔 音。 壁光滑或张力性气胸的患者，叩 肺张力减弱而含气量增多时，叩呈过清音； 诊时局部虽呈鼓音但因具有金属 肺内大空腔接近胸壁时及气胸叩呈鼓音； 性回响，有称空翁音。 当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下， 如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿等， 局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点 的混合性叩诊音，为浊鼓音。
一侧受限: 胸腔积液 气胸 肺不张
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（二）语音震颤vocal
fremitus
产生 为被检查者发
出语音时，声波起于 喉部，沿气管、支气 管及肺泡，传到胸壁 所引起共鸣的振动， 可由检查者的手触及。
检查手法如右图:
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语音震颤
机理: 声带振动(声音) ----气道---- 肺 ----胸壁 ------手感 方法: yi 声 手掌尺侧感觉 胸壁对称部位 判断: 增强 减弱
5
胸部的体表标志
自然标志和人为划线
正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 异常体征的部位和范围 明确反映和记录脏器各部分的异常变化 在体表的投影
6
第一节 胸部的体表标志
骨 骼 标 志 ： 胸骨上切迹 sup 、 胸 胸 腹 剑 肋 肋 间 骨 骨 上 突 骨 隙 柄 角 角 、 、 、 、 、 。
图1－1
胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气 肿。胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、 肺纤维化、广泛胸膜粘连和肥厚等。
胸廓局部隆起 见于心脏明显增大、心包
大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等， 还见于肋软骨炎和肋骨骨折。
脊柱畸形引起的胸廓改变 脊柱前凸、后
凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙 增宽或变窄。常见于脊柱结核。