肝脏占位性病变影像诊断思路

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肝脏癌前病变
• 参照2010版WHO消化系统肿瘤组织学分类命名 • 癌前病变：
• 肝脏不典型增生结节 • 肝腺瘤（恶变率约为4.2%） • 肝血管平滑肌脂肪瘤 • 肝脏胆管细胞乳头状瘤 • 肝脏胆管细胞囊腺瘤
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二、常见肝脏占位性病变影像学表现
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肝癌分类
• 病理分型分为肝细胞癌HCC，肝内胆管细胞癌ICC，肝细胞癌-胆管癌混 合型
肝脏占位性病变影像诊断思路
同济大学附属同济医院 王培军
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内容
• 肝脏占位性病变 • 影像表现（常见、不常见） • 影像诊断分析思路 • 小结
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一、常见肝脏占位性病变
• 良性
➢ 肝脏血管瘤 ➢ 肝局灶性结节增生 ➢ 肝腺瘤 ➢ 肝血管平滑肌脂肪瘤 ➢ 肝脓肿 ➢ 肝炎性假瘤
• 恶性
➢ 肝细胞肝癌 ➢ 胆管细胞癌 ➢ 转移瘤 ➢ 肝上皮样血管内皮细胞瘤 ➢ 肝神经内分泌瘤
商品名 莫迪司 普美显
化学名 钆贝葡胺 钆塞酸二钠
英文简写 Gd-BOPTA Gd-EOB-DTPA
驰豫率 低 高
剂量 0.1mmol/kg 0.025mmol/kg
肝胆期 40-120分钟 10-20分钟
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肝细胞癌——肝细胞特异性对比剂
平扫
➢ T1WI示低信号，T2WI示高信号 ➢ DWI SI随b值增高而增高
平衡期
肝胆期
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平A扫
肝癌—微血管侵犯
B动脉期
C门脉期
D平衡期
肝细胞特异性对比剂 注意：肝动脉期瘤周强化（可能提示MVI肝动脉－门静脉分流）
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平扫
肝癌—微血管侵犯
动脉期
门脉期
肝胆期
肝特异性对比剂 注意：肝胆特异期瘤周低信号
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肝细胞癌——肝细胞特异性对比剂
常用的肝细胞特异性对比剂 莫迪司：肝脏低特异性对比剂，肝细胞摄取率3-5%，对比剂团注后40-120分 钟才能得到肝细胞特异期图像（肝功能正常者一般推荐90分钟） 普美显：肝脏高特异性对比剂，肝细胞摄取率高达50%，团注后10-20分钟就 可得肝细胞特异期图像，检查时间短，可操作性强。驰豫率高，剂量 0.025mmol/kg（仅约Gd-DTPA用量1/4）
边缘不光滑、无包膜、不均匀强化、门脉期持续强化，更容易发生微血管侵犯
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肝癌—微血管侵犯
无MVI
动脉期
平衡期
有MVI
动脉期
门脉期
预测MVI的双特征算法基于两个特征的成像识别（TTPVI）：动脉期评估内部动脉， 门静脉或平衡期CT或MR评估低密度环（晕征）
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肝癌——微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）
MVI 是肝癌具有侵袭性生物学行为的 标志，对肝癌具有重要的预后价值
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肝癌——微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）
• 影像学评估 • CT • MRI
• DWI、DKI等 • 肝细胞特异对比剂
• PET-CT • 超声 • 影像组学
提示微血管侵犯 肿瘤较大（大于5cm） 边缘不光滑 没有包膜 门静脉期持续强化 边缘强化（晕征）
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小于5cm 大于5cm
无MVI
肝癌—微血管侵犯
无MVI
有MVI 有MVI
肿瘤大，边缘不规则，包膜不完整，提示发生微血管侵犯
大于5cm更容易发生微血管侵犯
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肝癌—微血管侵犯
平扫
动脉期
有MVI
门脉期
平衡期
肿瘤大，边缘不规则，包膜不完整，更提示发生微血管侵犯
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A 动脉期 有MVI
肝癌—微血管侵犯 B 门脉期
• 影像学特征组成放射组学标志，预测HCC的MVI发生、肿瘤复发及 整体预后
• 在HCC中预测MVI具有高准确性的特征：
• 肿瘤尺寸 • 不光滑肿瘤边缘 • 肿瘤周围增强 • 内部动脉（动脉期） • 晕征（门脉期或平衡期）
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肝癌—微血管侵犯
A1主动脉 V1门静脉 S1脾脏
T1癌灶 T2癌旁肝组织
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肝癌——微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）
• 肝细胞特异性对比剂
• MVI侵犯瘤周，门静脉血流减少而肝动脉血供增加但不足以代偿，肝细胞功能受 损，细胞膜上专门负责转运Gd-EOB-DTP的OATPs和MRP2功能受损，局部摄取 减少，肝胆期表现为低信号
平衡期：强化包膜不完整 肝胆特异期：瘤周低信号
灌注CT肝动脉血流增加、门脉血流减低，动脉分数增加 肿瘤与肝组织门静脉血流差值或比值定量预测MVI
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肝癌—微血管侵犯 有MVI
DWIb50
DWIb800
无MVI
ADC
0.68 × 10−3 mm2/s
DWIb50
DWIb800
MVI组ADC值小于无MVI，可能与微血管侵犯造成血流灌注变化有关
• 肝细胞分化程度分为高、中、低和未分化四级 • 国际常用Edmondson Steiner 分级 I、II、III、
IV级。I级分化好，IV级分化差
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肝细胞癌
• 平扫
➢ 形态不规则、密度不均匀、 边缘不完整
• 增强扫描
➢ 动脉期增强，门脉期后密度减低 ➢ 呈“快进快出”表现
• 可有门脉、下腔静脉癌栓 • 后腹膜淋巴结转移
典型强化方式
➢ 动脉期明显强化 ➢ 门脉期及延迟期对比剂快速流出 ➢ 包膜征（Capsule sign）
门脉期及延迟期边缘环形强化
➢ 肝胆期：低信号，未见肝特异性对比剂摄取
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小肝癌—肝细胞特异性对比剂
小HCC
平扫（低信号）；动脉期（明显强化）；门脉期（等信号）
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肝细胞癌
形态不规则、密度不均匀、 边缘不完整
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肝
细
胞
癌
平扫
动脉期
快进快出
门脉期
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肝细胞癌
平扫
门脉期
门脉癌栓
门脉期
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肝细胞
癌
平扫
肿大淋巴结
增强
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肝癌——微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）
• 定义（病理学诊断）：
• 显微镜下，内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团，当癌细胞数量＞50个， 即可诊断为MVI（如中央静脉、门静脉及包膜血管）
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ADC
1.17 × 10−3 mm2/s
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肝癌—微血管侵犯
肿瘤氟代脱氧葡萄糖高摄取能够有效预测MVI 18F-FDG PET显示当存在微血管侵犯时，SUV高于11C-PET
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肝癌—微血管侵犯
动脉期
扩散峰度图
弥散图
ADC图
A 增强T1WI动脉期（病灶周围不均匀强化血管）；B 扩散峰度图（高信号） C 弥散图（低信号）；D ADC图（低信号，平均值0.647×10−3mm2/s）