急性肾损伤的鉴别诊断思路
急性肾损伤的诊断及防治ppt课件
VS
启示
医生应提高对急性肾损伤的警惕性，加强 对患者的健康教育，提高患者对急性肾损 伤的认识和重视程度。同时，加强临床研 究，探讨急性肾损伤的发病机制和防治方 法，为临床治疗提供更多有效手段。
谢谢观看
病例2
患者李某，女性，68岁，因高血压、 糖尿病入院治疗，住院期间出现急性 肾损伤，诊断为糖尿病肾病合并急性 肾小管坏死。
病例分析
病例1分析
患者张某的急性肾盂肾炎是由细菌感染引起的，通过及时使用抗生素治疗，患者的肾功能逐渐恢复。 此病例提示我们，对于有高热、腰痛等症状的患者，应尽早进行尿液检查，以便早期发现和治疗急性 肾盂肾炎。
诊断标准
急性肾损伤的诊断主要依据血肌酐（Scr）和尿量。根据KDIGO指南，Scr在48小时 内升高≥26.5μmol/L或7天内升高≥1.5倍，同时伴有尿量减少（＜0.5ml/kg/h）即 可诊断为急性肾损伤。
02
急性肾损伤的早期诊断
实验室检查
尿检查
血液检查
血常规检查
观察尿液颜色、透明度 及有无血尿、蛋白尿等。
分类
根据病因，急性肾损伤可分为肾前性、肾性、肾后性三类。
病因与病理生理
病因
急性肾损伤的常见病因包括血容 量不足、肾灌注不足、各种肾脏 疾病、尿路梗阻等。
病理生理
急性肾损伤时，肾脏的排泄功能 受损，导致水、电解质、酸碱平 衡紊乱，毒素在体内潴留，引发 一系列临床症状。
临床表现与诊断标准
临床表现
急性肾损伤的临床表现包括尿量减少、氮质血症、水电解质紊乱、代谢性酸中毒 等。
肾功能评估
01
估算肾小球滤过率（eGFR）：评 估肾脏功能状态。
02
肾图检查：了解肾脏血流灌注及 排泄功能。
急性肾损伤诊断和治疗指南规范
急性肾损伤诊断和治疗指南规范急性肾损伤是一种常见且治疗费用高昂的疾病，其发病率和死亡率都较高。
因此，及早发现具有发病风险的患者并开始预防性治疗至关重要。
在急性肾损伤的初期或中期得到迅速地诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。
现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭。
急性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段，从肾功能的微小改变至依赖透析的阶段。
急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降，导致尿素和肌酐突然并且持续升高。
威胁生命的并发症包括高钾血症、肺水肿和代谢性酸中毒。
急性肾损伤越来越常见，每年影响成年患者的比例为500/1,000,000，其中每年每1,000,000人中有200名患者需要透析。
随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以80-89岁人群发病率最高。
急性肾损伤占入院诊断的1%，7%以上的住院患者并发急性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏疾病患者。
患有急性肾损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约为50%，在重症或者败血症患者中可能达到75%以上。
尽管在支持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然没有得到改善。
急性肾损伤的分类方法一直没有达成共识。
为了解决这个问题，2002年引入了RIFLE（肾功能障碍风险期、肾损伤期、肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。
RIFLE根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将急性肾损伤分为三个递增的肾功能障碍水平，根据肾功能丧失的持续时间分为两个预后。
RIFLE的分类方法已经通过验证，是有效的死亡预测因素。
在2005年修订的RIFLE分类方法中，急性肾损伤分为肾功能障碍的风险期和肾损伤期两个阶段，分别根据血清肌酐升高和尿量等指标进行分类。
在临床实践中，及早发现急性肾损伤的症状并进行有效的治疗是非常重要的，以避免患者发生不可逆的肾损害。
肾小球滤过率下降50%以上或每小时尿量小于0.5 ml/kg持续12小时以上，都可以被视为急性肾损伤的标志，特别是在肾功能衰竭期（即急性肾损伤阶段3）。
急性肾损伤的临床表现、诊断与治疗
AKI定义及分级 AKI病因 AKI临床表现及诊断 AKI治疗与预防
旧称急性肾功能衰竭（acute renal failure, ARF），是一组以肾小球滤过率迅速（数 天～数周）下降临床综合征。
其临床指标为肌酐、尿素及其他代谢废物 和体液的潴留，主要临床表现与水钠潴留、 容量超负荷、高血钾及酸中毒有关。
➢ 轻症患者约20%
➢ 重症患者40% ～50%
王海燕, 肾脏病学第三版, 2008.
王海燕, 肾脏病学第三版, 2008.
AKI定义及分级 AKI病因 AKI临床表现及诊断 AKI治疗与预防
AKI
肾前性（30%）
肾性（60%）
肾后性（10%）
血管疾病
肾小球肾炎 间质性肾炎
肾小管坏死 ATN,60%
1．水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 代谢性酸中毒
2．代谢产物积聚 蛋白代谢产物(含氮物质)不 能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。 临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠 无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包 炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 。
(一)详细询问病史及体格检查 (二)尿量及尿液检查 ✓ 每小时尿量 ✓ 尿液物理性状 ✓ 尿比重或尿渗透压 ✓ 尿常规
(三)血液检查
❖ 血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急 性间质性肾炎的可能；
❖ 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性 升高，每日血尿素氮升高；
缺血 中毒 沉着物
肾前性AKI病理生理
有效循环血量↓
肾血管收缩
肾血流灌注急剧↓
GFR↓
肾前性AKI (功能性肾衰)
肾性AKI病理生理
肾小管坏死 肾小球损伤 肾间质疾患 肾实质损害 GFR↓ 肾性AKI (器质性肾衰)
急性肾损伤的诊断标准(共31张PPT)
由于肾脏代偿功能强大，很多肾脏功能已严重受损， 血肌酐变化却很小；也有的急性肾小管坏死血肌酐升 高很快、很高，但肾脏实际受损并不严重，治疗后很 快缓解。
尿量更不可靠，真正尿量进行性减少的典型患者并不 多见，由于利尿剂的使用很难真实反映；相当一部份 是非少尿型ARF，尿量不减少甚至增加。
肾后性AKI (梗阻性性急性肾损伤) ：在膀胱以
上的梗阻除非为双侧性或一侧肾脏已失功或单一肾脏，否则 很少发生AKI。肾脏B超是首选检查，腹部尿路平片和肾脏 CT可辅助诊断，可发现输尿管或肾盂肾盏扩张，对可疑病例 需行双倍剂量静脉肾盂造影并加做24小时延迟摄片。(如超 声提示双侧肾盂积水和或双侧输尿管扩张提示梗阻；仅提示 肾盏饱满，肾盂轻度积液应MRI水成像检查明确是否存在肾 后性梗阻。有长期肾后梗阻可导致肾实质病变而出现肾性 AKI，如果解除梗阻尿量不增加，肾功能未恢复，考虑在肾 性AKI的基础上存在肾后性加重因素)。
内容提要
概论
急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准
急性肾损伤的诊断思路
急性透析质量倡议(ADQI) RIFLE标准
①突发的少尿或无尿；
AKI的RIFLE分期标准(2002) 1）少尿期 持续2d-1月不等，平均10d，主要表现水钠潴留，全身浮肿，血压升高，可合并脑水肿和心力衰竭，是AKI的主要死因；
虽然近年来材料学和血液净化发展，出现许多新型血液净化 方式，但重症监护病房中合并急性肾损伤患者死亡率仍高达 50%；
因此，正确的急性肾损伤的临床诊治思路非常重要。
内容提要
概论
AKI的诊断标准
急性肾损伤的诊断思路
急性肾衰竭/急性肾损伤 定义和诊断标准
急性肾损伤诊断标准是什么
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢急性肾损伤诊断标准是什么
导语：急性肾损伤属于一组疾病，属于比较复杂的情况，很容易跟其他的疾病混淆。
因此，了解急性肾损伤的诊断标准，能够让我们更加准确的确定这种疾
急性肾损伤属于一组疾病，属于比较复杂的情况，很容易跟其他的疾病混淆。
因此，了解急性肾损伤的诊断标准，能够让我们更加准确的确定这种疾病，然后采取好的方法进行治疗。
那么，急性肾损伤诊断标准是什么？下面咱们就来详细了解一下吧。
诊断
急性肾损伤的诊断需要详细回顾患者的病史和入院前的病史、治疗史和用药史，合理地应用实验室及辅助检查，必要时，行肾活检明确诊断。
根据患者的病情变化，绘制既往和近期Scr的变化曲线，及其与药物和各项干预性措施之间的关系，对于明确诊断具有重要意义。
鉴别诊断
1. 首先明确是急性肾损伤还是慢性肾功能不全
2. 鉴别是肾前性、肾后性急性肾损伤或肾血管疾病
3. 进一步寻找导致急性肾损伤的原因和性质
上面就是对急性肾损伤诊断标准是什么的介绍，希望对患者的认识有帮助。
急性肾损伤诊断标准有很多，为了保证准确性，最好是到正规的医院进行诊治，然后采取有效地方法进行治疗，这样才可能获得最佳的治疗效果，必须要重视。
预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏。
急性肾损伤课件
2、有研究提示AKI最常见的病因是脓 毒血症休克（47.5%），其他为重大 手术、心源性休克、低体液容量、药 物（包括造影剂），肝肾综合征等。 多中心研究发现AKI的发病率呈明显上 升趋势。流行病学资料显示， AKI的 发生和严重程度与患者ICU及普通住院 时间延长密切相关。
目前发现提示早期肾损伤的生物学标志 物包括：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载 蛋白，肾损伤分子-1，IL-18，胱抑素C， 肝脏型脂肪酸结合蛋白等，可以在肾损伤 早期不同时间段出现，目前对急性肾损伤 的诊断和鉴别诊断意义，还需要进一步确 立检测标准和临床验证，是未来的研究方 向。
3、急性肾损伤分期
Байду номын сангаас
表一 急性肾损伤的分期标准
五、急性肾损伤的诊断和鉴别诊断
1、急性肾损伤的诊断要详细询问现病史 和过去史、病人用药史、毒物接触史，进 行细致的体格检查。结合尿液分析、血液 尿素氮、肌酐检查、影像学检查，必要时 应该行肾活检。
2、急性肾损伤的生物学标志
AKI的早期诊断仍然缺乏特异性指标， 血 尿素氮、肌酐在肾损伤一定程度后才会升 高，非肾损伤的生物学标志，对指导开始 替代治疗及判断预后方面缺乏敏感性和特 异性。寻找血清和尿液中与特定的与疾病 发生、发展密切相关的蛋白质等生物标记 性物质意义重大。
分期 血肌酐标准
尿量标准
1期 增加26.4umol或升高1.5-2倍 <0.5ml/kg·h时间>6h
2期 增至基线2-3倍
<0.5ml/kg·h时间>12h
浅析急性肾损伤(AKI)
浅析急性肾损伤(AKI)急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。
在急性肾损伤出现之前，一般临床称之为急性肾衰竭(Acute Rena]Fallure，ARF)，简称急性肾衰，是指急性肾组织损伤或功能障碍导致肾小球滤过率fGFR)急剧下降所引起的临床综合征。
ARF传统的临床分类，主要分为肾前性、肾实质性和肾后性三大类型。
肾前性ARF的原因多与血容量不足、心排出量下降、低血压或短时间内血压下降幅度过大(收缩压下降>80mmHg)、药物引起的肾灌注急剧减少、早期肝肾综合征等有关。
一般来说，单纯肾前性ARF患者在肾灌注恢复后48小时内，GFR可恢复正常。
肾实质性ARF，或称肾性ARF，在临床最为常见。
ARF的病因是多方面的，其损伤可累及肾小管一间质、肾小球和肾血管，临床表现也各不相同。
但临床上以急性肾小管坏死(ATN)在ARF中最具有代表性。
近年研究发现，引起ARF的急性肾小管损伤，既可以是ATN，也可以是非坏死性的小管受损，如：肾小管上皮细胞凋亡和其它小管损伤。
肾后性ARF是指泌尿道梗阻所引起的GFR急剧下降。
一般说来，在梗阻完全解除数日后，肾后性ARF患者GFR可基本恢复正常。
近年有的学者提出应用急性肾损伤(acute kldney 1n．jurly，AKI)的新术语来部分取代ARF。
AKI表示在致病因子作用下患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，包括尚无肾衰竭和已有肾衰竭的不同阶段，因而对于早期诊断、早期治疗及降低病死率，具有其积极的意义。
当然，目前AKI的诊断分级标准主要反映了“重症ARF”(“CCH—ARF”或“IC U—ARF”)的特点，故仍需大型前瞻性研究验证其合理性，并对其某些不足加以改进和完善。
AKI定义(诊断标准)是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48小时以内)下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3mg／d1(≥26.4umoL/L)，或者增加≥50％(达到基线值的1.5倍)，或者尿量<0.5m]／Kg／h，持续超过6小时。
急性肾损伤的诊断和治疗方法
汇报人：XX
急性肾损伤的定义：短时间内肾功 能急剧下降，表现为血清肌酐升高、 尿量减少等
诊断流程：病史采集、体格检查、 实验室检查、影像学检查等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
诊断指标：血清肌酐、尿素氮、尿 量等
鉴别诊断：与其他肾病、心衰、肝 病等相鉴别
急性肾损伤的严重程度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
患者年龄、性别、基础疾 病等因素
治疗方法的选择和效果
患者康复情况及生活质量
年龄：年龄越大，预后越 差
基础疾病：如糖尿病、高 血压等，预后较差
肾损伤程度：损伤程度越 重，预后越差
治疗方法：及时、有效的 治疗可以改善预后
控制病因：针对导致急性肾 损伤的病因进行治疗，如控 制血压、血糖、血脂等。
早期诊断和治疗：及时识别 急性肾损伤的症状，并采取 相应的治疗措施。
肾脏替代治疗：在病情严重 时，可能需要进行肾脏替代
治疗，如透析等。
营养支持：保证充足的营养 摄入，以促进肾脏恢复。
监测病情：定期监测肾功能、 电解质、血压等指标，以便 及时调整治疗方案。
汇报人：XX
肾损伤：由于外 伤、手术等对肾 脏的直接损伤， 导致肾脏功能受 损
药物性肾损伤： 如抗生素、非甾 体抗炎药等
重金属中毒：如 铅、汞、镉等
放射性肾损伤： 如放射性物质泄 漏或辐射治疗
遗传性肾病：如 多囊肾、Alport 综合征等
利尿剂：用于减轻水肿和血压 抗高血压药物：用于控制血压，预防心脑血管并发症 抗感染药物：用于治疗感染，预防并发症 抗凝血药物：用于预防血栓形成，降低死亡率
尿常规检查：观察尿液颜 色、透明度、比重等指标
急性肾衰诊断标准
急性肾衰诊断标准
急性肾衰是指由各种原因引起的急性肾功能损害，临床上以急性血肌酐升高、尿量减少、电解质紊乱和酸碱失衡为主要表现。
急性肾衰诊断的标准主要包括临床表现、实验室检查和影像学检查三个方面。
一、临床表现。
1. 急性肾损伤的常见临床表现包括少尿、无尿或多尿，尿液颜色改变，如变浓、变浅、出现血尿等。
2. 患者可出现恶心、呕吐、食欲减退、口干、口臭等消化系统症状，也可出现神经系统症状，如头晕、头痛、意识模糊等。
3. 患者可出现水肿、高血压、心力衰竭等循环系统症状，也可出现贫血、出血倾向等血液系统症状。
二、实验室检查。
1. 血肌酐升高，急性肾损伤时，血肌酐水平常常升高，尤其是
在尿量减少的情况下。
2. 尿液检查，尿液检查可发现蛋白尿、管型尿、红细胞、白细胞等异常。
3. 血尿素氮升高，急性肾损伤时，血尿素氮水平也常常升高。
4. 血气分析，可发现代谢性酸中毒或碱中毒。
5. 血电解质异常，急性肾损伤时，常伴有高钾血症、低钠血症等电解质紊乱。
三、影像学检查。
1. B超，可发现肾脏大小形态改变、肾实质回声改变等。
2. CT/MRI，可帮助鉴别急性肾损伤的病因，如肾梗死、肾梗阻等。
综上所述，急性肾衰的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和影像学检查三个方面。
在临床实践中，医生应该综合分析患者的临床表现和实验室检查结果，结合影像学检查，全面评估患者的
肾功能状态，及时明确诊断并采取相应的治疗措施，以避免病情的进一步恶化。
希望本文所述内容能够对临床医生在急性肾衰的诊断和治疗中有所帮助。
急性肾损伤
急性肾小管坏死 （Acute Tubular Necrosis ATN ）
发病率： 最常见类型，占ARF 50-70% ，占肾实 质性急肾衰病因的60-90%。 病 因 主要有二大类型：肾中毒、肾缺血
肾中毒
包括内源性和外源性肾毒性物质 高危因素： ① 年龄，特别是小儿和老年人；② 血容量不足；③ 原有慢性肾脏病；④ 同时使用利 尿剂；⑤ 高凝状态，如肾病综合征、糖尿病或多 发性骨髓瘤状态；⑥ 短期内过大剂量、 疗程过长、 重复应用肾毒性物质。
高分解代谢常见原因
少尿期或无尿期
尿量减少：少于400ml/24h，＜100ml/d称无尿。 少尿时间：1~2周， 短至数小时，最长达数月 超过4周者要考虑肾皮质坏死或有其它加重因素。 少尿期越长，预后越差。 进行性氮质血症：尿毒症各系统表现 每天血Cr升高44.2-88.4 μmol/L，BUN升高3.6-7.1 mmol/L； 每天血Cr超过177.8 μmol/L， BUN超过10.1mmol/L/d为高代谢型。 系统症状: 包括消化道、心血管、神经系统、血液系统、骨骼和内分 泌系统等，其中以消化系统症状最为常见和最早出现。
水-电解质和酸硷平衡失调 水中毒：水控制不良，主要是补液过多，出现稀释性低钠血症。临床 表现为水肿，体重增加，高血压，急性左心衰竭、肺水肿和脑水肿； 严重者出现头痛、抽搐、昏迷和眼底水肿。 高钾血症：早期症状隐匿，无特征性表现；后期乏力、鼓肠、心率减 慢、室颤、严重高钾血症可引起心跳骤停。但临床上血钾与ＥＫＧ表 现可不一致。高血钾是发病一周内最常见死亡原因。早期透析可预防。 代谢性酸中毒：乏力、嗜睡、呼吸深大、快、心律失常。严重者可出 现抽搐、昏迷、呼吸麻痹、和心搏骤停。 低钙、高磷血症：常于少尿２天后发生，低钙血症可抽搐，但高磷血 症常症状不明显。
急性肾损伤
尿常规
肾前性AKI >1.020 >500
<20 >40 <1 <1 正常
ATN <1.010 <350
>40 <20 >1 >1 蛋白尿、管型
肾后性急肾衰：
有急性尿路梗阻表现，且影像学可以证 实。
其它肾性急肾衰：
过敏性紫癜肾炎，尿、学嗜酸性粒细 胞增多，过敏性皮疹表现，服药史；
一、概述
急性肾损伤（AKI）： 各种原因引起 的肾功能在短期内（几小时至几天）快速 下降而出现临床综合征。主要表现为氮质 废物的滞留，水、电解质和酸碱平衡紊乱， 及全身各系统并发症。
注意：
AKI既往又称为急性肾衰竭；
AKI可发生于既往无肾脏病者，也可发 生于慢性肾脏病基础上。
二、病因和分类
急性肾损伤有广义和狭义之分：
急进性肾炎，急性肾炎综合征起病， 必要可活检鉴别；
微小血管炎所致急肾衰，急性肾炎综 合征起病，抗体阳性，多系统损害。
八、治疗
纠正可逆的病因 早期干预
维护水、电解质和酸碱平衡 液体平衡，高钾血症，酸中毒 严格控制入水量，前1天总量＋500ml
饮食和营养 35kcal/公斤体重，蛋白限制
合并症的处理 感染，高血糖，休克等
3、恢复期：
肾小管细胞再生、修复，肾小管完整 性恢复，GFR逐渐恢复，每日尿量达 3000～5000ml/d，维持期的症状逐渐改善， 肾小管上皮细胞功能恢复相对延迟。
六、辅助检查
1、血液检查 血肌酐每日平均增加>44.2umol/L，高分
解代谢者每日上升速度更快88.5umol/L～ 176umol/L
起始期 维持期 恢复期
内科学急性肾损伤
急性肾损伤急性肾损伤( acute kidney injury，AKI)以往称为急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)，是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。
可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原有慢性肾脏病的基础上。
与ARF相比，AKI的提出更强调对这一综合征早期诊断、早期治疗的重要性。
约5%住院患者可发生AKI，在重症监护室(ICU)其发生率高达30%，尽管肾病学界对AKI日趋重视，但目前仍无特异治疗，死亡率高，是肾脏病中的急危重症。
【病因和分类】AKI病因多样，根据病因发生的解剖部位不同可分为三大类：肾前性、肾性和肾后性。
肾前性AKI的常见病因包括血容量减少（如各种原因引起的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。
肾后性AKI源于急性尿路梗阻，从肾盂到尿道任一水平尿路上均可发生梗阻。
肾性AKI有肾实质损伤，包括肾小管、肾间质、肾血管和肾小球性疾病导致的损伤。
肾小管性AKI的常见病因是肾缺血或肾毒性物质（包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗生素、对比剂等和内源性毒素，如血红蛋白、肌红蛋白等）损伤肾小管上皮细胞，可引起急性肾小管坏死( acute tubular necrosis，ATN)。
【发病机制】（一）肾前性AKI肾前性AKI最常见，由肾脏血流灌注不足所致，见于细胞外液容量减少，或虽然细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某些疾病，或某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。
常见病因包括：①有效血容量不足；②心排量降低；③全身血管扩张；④肾动脉收缩；⑤肾自主调节反应受损。
在肾前性AKI早期，肾脏血流自我调节机制通过调节肾小球出球和入球小动脉的血管张力，即入球小动脉扩张和出球小动脉收缩，以维持肾小球滤过率( GFR)和肾血流量，可使肾功能维持正常。
当血压过低，超过自我调节能力即可导致GFR降低，但短期内并无明显的肾实质损伤。
如果肾灌注量减少能在6小时内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅速恢复。
急、慢性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则(格式整齐)
＊少尿型（＜400ml∕d） ＊非少尿型（＞500ml∕d） 肾间质性 ARF （急性肾间质病变) 如23床是吗？ 肾小球性 ARF （ 如急进性肾炎或重症急性肾炎） 如27床许** 肾血管性 ARF （ 包括肾脏小血管炎 以及肾脏微血管病等）
减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl （26.5umol/L），或7天内血清肌酐增至≥ 1.5 倍基础值，或尿量＜0.5ml/kg.h，持续时间＞6 小时。
医院医学
2
一、病因与分类
按解剖部位 肾前性 肾性 肾后性
一般而言， 在全部 ARF中， 肾前性约占 ５５％～６０ ％， 肾性约占 ３５％～４０％（ 其中绝大多数为急性肾小 管坏死）， 肾后性的仅占＜５％
水中毒
低钠血症
心功能不全, 肺水肿, 脑水肿等
严密观察出入水量 严密观医院察医学出入水量 ，“量出为入2”0
3. 高钾血症
少尿 分解代谢↑→K+释放 酸中毒 医源性: 库存血, 输入K+过多
高钾血症
心律不齐，甚至心脏骤停
医院医学
21
4. 代谢性酸中毒
GFR↓→ 肾小管重吸收HCO3-↓ 肾小管分泌H+, NH4+↓ 分解代谢↑→固定酸↑
按临床特点 多尿型
按器官
功能性
少尿型 器质性
医院医学
3
肾性
肾前性
医院医学
肾后性
4
(一) 肾前性ARF (Prerenalfailure )
原因 有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足 临床特点： ① 具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失血、休克、
严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 ② 尿量减少，尿钠<20 mmol/L ，尿比重＞1.020，尿渗透
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
小结
急性肾损伤确诊后即应鉴别它是哪种 类型, 即肾前性、肾后性或肾性。这三种类 型 的治疗及预后十分不同, 故鉴别非常重 要。 排除肾后性---解除梗阻 排除肾前性---去除病因，尽早恢复肾灌注 肾（实质）性---针对病因及对症支持治疗 ，帮助患者渡过急性期
4.慢性肾衰竭患者同时发生急性肾 损伤的特点：
原有慢性肾衰病史，近期突发出现少 尿、无尿、血尿、浮肿。如原有高血压肾 损害的病人同时合并急进性肾炎；慢性肾 炎病人因同时合并肝硬化腹水导致肾缺血 诱发急性肾小管坏死。
第三步：进一步明确急性肾损伤 的类型和具体病因
１．肾后性
２．肾前性
３．肾（实质）性
一般而言，在全部急性肾衰竭中，肾前性约占５ ５％～６０％，肾性约占 ３５％～４０％(其中 绝大多数为急性肾小管坏死)，肾后性的＜５％。
1.肾后性的常见疾病和特点：
常见疾病：源于急性尿路梗阻，常见于输尿管结石 ，尿道结石，急性尿储留，腹部或盆部占位性病变压迫 输尿管等。
临床表现：通常有泌尿系统症状，如肾绞痛，腹胀腹 痛，膀胱区充盈，少尿，无尿等，但部分病人尿量可正 常。 在急性肾损伤发生中所占比例最低，但相对来说也 是最容易排除的，泌尿系B超，膀胱残余尿测定，必要时 腹部CT检查即可明确诊断。故而应当首先将其排除。ຫໍສະໝຸດ 2.肾前性的常见病因和特点：
常见病因： 如脱水、感染、 失血、休克、严重心 衰、肝衰或严重肾病综合征等。
具有导致肾脏血流灌注不足的病因，是急性肾损伤 最多见的类型，处理及时得当，改善肾灌注后，肾功能 可迅速恢复，若低灌注持续，则可发生肾小管上皮细胞 明显损伤，最终发展至肾实质性的急性肾小管坏死。 实验室检查特点：尿比重＞1.020，血尿素氮/血肌酐＞20 ，尿渗透压＞500mOsm/kg H2O，尿钠浓度＜20mmol/L ，肾衰指数＜ 1，尿常规正常或者有少量蛋白尿。
以上病因当中以急性肾小管坏死最为常见，补液试验（试用5% 葡萄糖溶液200-250ml和呋塞米40-100mg，如处理后尿量增加，这 支持肾前性少尿的诊断，如尿量无增多，应怀疑已经发展为急性肾 小管坏死，必要时需行肾活检明确诊断）。
实验室检查特点：尿比重＜ 1.010，血尿素氮/血肌酐＜ 10-15，尿 渗透压＜ 350mOsm/kg H2O，尿钠浓度＞ 40mmol/L，肾衰指数＞ 1。
第一步：首先要排除血肌酐和（ 或）尿素氮的假性升高
1.药物影响：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 、血管紧 张素II受体拮抗剂（ARB），部分头孢类抗生素、部分磺 胺类抗生素、西咪替丁，有毒物质(甲醇或异丙醇中毒)。 2.其他基础疾病的影响：如甲状腺机能减退症，肌肉病变 3.其他主要影响尿素氮的因素：诸如高蛋白饮食；输入氨 基酸；分解代谢亢进；应激状态；急性消化道出血
3.机器误差，人为误差
第二步：判断肾功能异常是否是 急性肾损伤所导致，亦或是其他 因素或者是多因素导致的？
1.急性肾损伤 2.慢性肾衰竭 3.慢性肾衰竭急性加重 4.慢性肾衰竭患者同时发生急性肾 损伤
1.急性肾损伤的特点： 既往血肌酐，突发出现少尿、无尿 、血尿、浮肿，或者发病时曾有一过性 少尿；出现肾衰竭前有诱发急性肾损伤 的病因：如脱水、失血、手术、药物、 毒物等；短期内监测肾功能恶化迅速；B 超双肾体积正常或者增大，肾肌酐的升 高与血红蛋白的下降不成比例等。
急性肾损伤鉴别诊断 思路
定义：以往称为急性肾衰竭，是指由 多种病因引起的肾功能快速下降而出 现的临床综合征。 诊断标准:肾功能在48小时内突然减退， 血肌酐绝对值升高≥26.5umol/L，或7 天内血肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿 量＜0.5ml/(kg.h),持续时间＞6小时。
为什么需要进行鉴别诊断？
3.肾（实质）性的常见病因和特点
常见病因：按损伤部位可分为1.肾小管性（肾缺血或肾毒性物质 如生物毒素、抗生素、化疗药、造影剂、血红蛋白、肌红蛋白等导 致急性肾小管坏死），2.间质性（如急性过敏性间质性肾炎），3.血 管性（如系统性血管炎），4.小球性（如急进性肾小球肾炎，过敏性 紫癜性肾炎，狼疮性肾炎）。
1.急性肾损伤病因多种多样。 2.患者往往首次就是以肾功能异常就诊， 既往情况不明，故难以有基础肾功能的 水平可供对照，导致诊断有一定的困难。
3.针对不同的病因，其诊疗方案和预后 将会有较大的差别。
对于肾功能异常的病人，如何进 行鉴别诊断？
第一步：排除血肌酐的假性升高 第二步：判断肾功能异常是否是 急性肾损伤所导致 第三步：进一步明确急性肾损伤 的类型和具体病因
2.慢性肾衰竭的特点： 既往有糖尿病，高血压，痛 风等慢性疾病在10年左右；有夜 尿增多、慢性浮肿，纳差恶心症 状的病史；B超提示双肾皮、髓质 分界不清，甚至皮质变薄，双肾 缩小；血常规提示中度至重度贫 血，相对年轻的患者出现血压升 高等。
3.慢性肾衰竭急性加重的特点： 原有慢性肾衰病史，近期又有 诱发急性肾损伤的病因。如慢性 肾炎的患者，因合并感染导致血 肌酐短期内快速升高。