急性肾损伤的鉴别诊断思路

小结
急性肾损伤确诊后即应鉴别它是哪种 类型, 即肾前性、肾后性或肾性。这三种类 型 的治疗及预后十分不同, 故鉴别非常重 要。 排除肾后性---解除梗阻 排除肾前性---去除病因，尽早恢复肾灌注 肾（实质）性---针对病因及对症支持治疗 ，帮助患者渡过急性期
一般而言，在全部急性肾衰竭中，肾前性约占５ ５％～６０％，肾性约占 ３５％～４０％(其中 绝大多数为急性肾小管坏死)，肾后性的＜５％。
1.肾后性的常见疾病和特点：
常见疾病：源于急性尿路梗阻，常见于输尿管结石 ，尿道结石，急性尿储留，腹部或盆部占位性病变压迫 输尿管等。
临床表现：通常有泌尿系统症状，如肾绞痛，腹胀腹 痛，膀胱区充盈，少尿，无尿等，但部分病人尿量可正 常。 在急性肾损伤发生中所占比例最低，但相对来说也 是最容易排除的，泌尿系B超，膀胱残余尿测定，必要时 腹部CT检查即可明确诊断。故而应当首先将其排除。
3.机器误差，人为误差
第二步：判断肾功能异常是否是 急性肾损伤所导致，亦或是其他 因素或者是多因素导致的？
1.急性肾损伤 2.慢性肾衰竭 3.慢性肾衰竭急性加重 4.慢性肾衰竭患者同时发生急性肾 损伤
1.急性肾损伤的特点： 既往血肌酐，突发出现少尿、无尿 、血尿、浮肿，或者发病时曾有一过性 少尿；出现肾衰竭前有诱发急性肾损伤 的病因：如脱水、失血、手术、药物、 毒物等；短期内监测肾功能恶化迅速；B 超双肾体积正常或者增大，肾肌酐的升 高与血红蛋白的下降不成比例等。
2.肾前性的常见病因和特点：
常见病因： 如脱水、感染、 失血、休克、严重心 衰、肝衰或严重肾病综合征等。
具有导致肾脏血流灌注不足的病因，是急性肾损伤 最多见的类型，处理及时得当，改善肾灌注后，肾功能 可迅速恢复，若低灌注持续，则可发生肾小管上皮细胞 明显损伤，最终发展至肾实质性的急性肾小管坏死。 实验室检查特点：尿比重＞1.020，血尿素氮/血肌酐＞20 ，尿渗透压＞500mOsm/kg H2O，尿钠浓度＜20mmol/L ，肾衰指数＜ 1，尿常规正常或者有少量蛋白尿。
4.慢性肾衰竭患者同时发生急性肾 损伤的特点：
原有慢性肾衰病史，近期突发出现少 尿、无尿、血尿、浮肿。如原有高血压肾 损害的病人同时合并急进性肾炎；慢性肾 炎病人因同时合并肝硬化腹水导致肾缺血 诱发急性肾小管坏死。
第三步：进一步明确急性肾损伤 的类型和具体病因
１．肾后性
２．肾前性
３．肾（实质）性
第一步：首先要排除血肌酐和（ 或）尿素氮的假性升高
1.药物影响：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 、血管紧 张素II受体拮抗剂（ARB），部分头孢类抗生素、部分磺 胺类抗生素、西咪替丁，有毒物质(甲醇或异丙醇中毒)。 2.其他基础疾病的影响：如甲状腺机能减退症，肌肉病变 3.其他主要影响尿素氮的因素：诸如高蛋白饮食；输入氨 基酸；分解代谢亢进；应激状态；急性消化道出血
2.慢性肾衰竭的特点： 既往有糖尿病，高血压，痛 风等慢性疾病在10年左右；有夜 尿增多、慢性浮肿，纳差恶心症 状的病史；B超提示双肾皮、髓质 分界不清，甚至皮质变薄，双肾 缩小；血常规提示中度至重度贫 血，相对年轻的患者出现血压升 高等。
3.慢性肾衰竭急性加重的特点： 原有慢性肾衰病史，近期又有 诱发急性肾损伤的病因。如慢性 肾炎的患者，因合并感染导致血 肌酐短期内快速升高。
急性肾损伤鉴别诊断 思路
定义：以往称为急性肾衰竭，是指由 多种病因引起的肾功能快速下降而出 现的临床综合征。 诊断标准:肾功能在48小时内突然减退， 血肌酐绝对值升高≥26.5umol/L，或7 天内血肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿 量＜0.5ml/(kg.h),持续时间＞6小时。
为什么需要进行鉴别诊断？
3.肾（实质）性的常见病因和特点
常见病因：按损伤部位可分为1.肾小管性（肾缺血或肾毒性物质 如生物毒素、抗生素、化疗药、造影剂、血红蛋白、肌红蛋白等导 致急性肾小管坏死），2.间质性（如急性过敏性间质性肾炎），3.血 管性（如系统性血管炎），4.小球性（如急进性肾小球肾炎，过敏性 紫癜性肾炎，狼疮性肾炎）。
以上病因当中以急性肾小管坏死最为常见，补液试验（试用5% 葡萄糖溶液200-250ml和呋塞米40-100mg，如处理后尿量增加，这 支持肾前性少尿的诊断，如尿量无增多，应怀疑已经发展为急性肾 小管坏死，必要时需行肾活检明确诊断）。
实验室检查特点：尿比重＜ 1.010，血尿素氮/血肌酐＜ 10-15，尿 渗透压＜ 350mOsm/kg H2O，尿钠浓度＞ 40mmol/L，肾衰指数＞ 1。
1.急性肾损伤病因多种多样。 2.患者往往首次就是以肾功能异常就诊， 既往情况不明，故难以有基础肾功能的 水平可供对照，导致诊断有一定的困难。
3.针对不同的病因，其诊疗方案和预后 将会有较大的差别。
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对于肾功能异常的病人，如何进 行鉴别诊断？
第一步：排除血肌酐的假性升高 第二步：判断肾功能异常是否是 急性肾损伤所导致 第三步：进一步明确急性肾损伤 的类型和具体病因