外科学-重症监测治疗与复苏
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2、所有经过培训的非专业施救者：至少进 行胸外按压，另外有能力进行人工呼吸的应 按30：2的原则
2020/3/8
62
C与B的比例：
现场急救人员不管是成人还是儿童都为30:2； 专业人员急救时儿童为15:2 建立人工气道后 8～10次/min人工呼吸， 按压 100次/min，不考虑是否与心脏按压同步的问题
①触及大动脉搏动 ②紫绀消失、皮肤转为红润、出现光反射 ③医院内：ETCO2逐渐恢复（很高价值）、可 测出Bp、SpO2
2020/3/8
65
2020/3/8
45
心室纤颤（VT): 粗颤
百度文库
心室纤颤（VT):细颤
心室停顿
2020/3/8
电-机械分离
46
三种类型 心脏均无泵血功能
2020/3/8
47
2、诊断：
主要依据: ①神志突然消失 ②大动脉(颈A或股A)搏动消失. ③无自主呼吸
2020/3/8
48
切忌：
反复测血压、听心音 看瞳孔、查ECG
2020/3/8
11
二、呼吸功能监测和呼吸治疗
（一）呼吸功能的监测 目的:判断呼吸功能的损害程度,评价呼
吸支持治疗的效果,预测能否撤离呼吸器.
2020/3/8
12
1、肺功能检测：
①潮气量（ VT ） ②呼吸频( RR,BPM） ③肺活量（VC、ml/kg） ④最大吸气力（MIF,cmH2O） ⑤MVV（分钟最大通气量）、
尽快开始有效的胸外按压！
2020/3/8
49
三、初期复苏（BLS)（现场急救）
特点 ：①现场进行 ②无任何设备 ③非专业人员实施
主要任务：迅速有效恢复心脑等生命器官的 血液灌流及氧供 主要措施：心脏按压和人工呼吸
2020/3/8
50
具体步骤：C-A-B C(circulation)：胸外心脏按压
效果：02 16％ ；SaO2﹥90％ ；PaO2 75mmHg)
操作要点： 确保胸廓起伏、避免过度通气！
2020/3/8
58
指南：
单人施救的程序，即先开始胸外按压，然 后进行人工呼吸(C-A-B而不是A-B-C)
单人施救应首先从进行30次按压开始心肺 复苏，而不是进行2次通气，这是为了避免延 误首次按压。
一、概述: 重症监测治疗室（intensive care unit,ICU):是医院
集中监护和救治危重病人的专业科室。 重症医学（critical care medicine,CCM）:研究危及
生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的 临床医学学科。
2020/3/8
3
2020/3/8
4
ICU的建设
（3）胃黏膜内CO2分压（PgCO2）：正常值<45mmHg, P(g-a)CO2正常值<9mmHg,值越大，表示胃肠道缺血越严重。
2020/3/8
37
血乳酸水平与病死率相关
2020/3/8
38
四、肾功能的监测与保护 五、水、电解质和酸碱平衡的调控 六、营养支持
2020/3/8
39
第二节 心肺脑复苏（CPCR）
脉处测压。 意义：
可准确反映左心室 前负荷和右心室后负荷。
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34
4、心排血量(CO)监测：
意义：是心脏泵功能的重要指标。 CO=SV（每搏量）×HR（心率）
2020/3/8
35
5、周围循环监测： 反应外周组织灌流状态。
（1）毛细血管充盈时间：观察甲床循环 （2）体温：体表与深部体温差
2020/3/8
15
（三）机械通气的应用：
是治疗呼吸衰竭的主要方法。
2020/3/8
16
呼吸衰竭：
①换气功能衰竭：肺部病变引起气体 交换障碍, 临床表现以低氧血症为主。
②通气功能衰竭：肺泡有效通气量不 足，临床表现以CO2排除障碍为主,伴不同程度 的低氧血症。
2020/3/8
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1、常用通气模式
第七章 重症监测治疗与复苏
一、 知识目标：
1、了解重症监测和复苏的概念及意义。 2、掌握心跳停搏的早期诊断。 3、熟悉心肺初期复苏的操作方法。 4、熟悉心肺复苏的合理用药和后期复苏的处理原则。
二、 技能目标：
1、掌握心跳停搏的早期诊断。 2、熟悉心肺初期复苏的操作方法。
2020/3/8
2
第一节 重症监测治疗
2020/3/8
36
组织灌注监测：组织灌注状态与预后密切相关
（1）血乳酸浓度：>4mmol/L并持续48小时以上提示预 后不良，死亡率达80%。
（2）混合静脉血氧饱和度（SvO2）：是反映组织氧平衡 的重要参数，正常值70-75%。<60%反映全身组织氧合受损， <50%表明组织缺氧严重，>80%提示氧利用不充分。
是维持人工循环的首选的方法并可诱发心脏 的自主搏动
2020/3/8
51
原理：
① 心泵机制： ② 胸泵机制：起主要作用（压迫胸壁所致
的胸内压改变）
2020/3/8
52
要点：
①平卧于硬板床 ②按压部位：胸骨下1／2（为了快速确定按压
位置，可采取两乳头连线中点的办法） ③频率100-120次／分（时间1︰1 ） ④重叠双掌短发性下压（按压有力、迅速,每次
按压后使胸廓充分复位,尽量保持按压的连续性。 尽量避免胸外按压的中断） ⑤使胸骨下陷5-6cm
2020/3/8
53
并发症：肋骨骨折
2020/3/8
54
A(air way)：
保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件。
2020/3/8
55
假如患者没有明显的头部或颈部受伤的话， 使用仰头抬颏法；当怀疑患者有颈椎受伤时， 使用托颌法，避免牵拉头部。
MMEF（最大呼气中期流量）
2020/3/8
13
2、血气分析
PaO2(mmHg) 80-100
PaCO2(mmHg) 35-45
SaO2 (%)
96-100
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14
（二）氧治疗
概念：通过不同的供氧装置或技术，使 病人的吸入氧浓度高于大气的氧浓度，以达 到纠正低氧血症的目的。
1、高流量系统：文图里（Venturi)面罩。 2、低流量系统：常用鼻导管、面罩吸氧等。
2020/3/8
59
指南：
按压频率为每分钟100~120次 成人按压幅度改为5~6厘米
2020/3/8
60
禁忌症：
！多发性肋骨骨折 ！张力性气胸 ！心包填塞 ！胸廓严重畸形 ！胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者
2020/3/8
61
2015年指南：强调胸外按压
1、 如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应 进行Hands-Only(单纯胸外按压)的心肺复 苏
2020/3/8
42
措施：
①普及复苏知识 ②完善急救医疗救护体（EMSS） ③体外自动除颤器（AED）进入家庭
2020/3/8
43
CPCR分三阶段：
①初期复苏（BLS）
②后期复苏（ALS） ③复苏后治疗（PRT）
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二、心跳骤停类型和诊断
1、类型： ①心室停顿: 心脏一切电活动消失，呈静止状态。 ②心室纤颤（VT): 呈不规则的蠕动而无排血功能 ③电-机械分离:有电活动但无机械收缩。
④平均动脉压(MAP)
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25
正常成人：
① SBp/DBp 90-140mmHg/6090mmHg
② MAP 70-105mmHg ③ 脉压 30-40mmHg。
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26
（1）无创伤性方法: ①袖套测压法 ②自动化无创测压
（2）动脉穿刺插管直接测压法:
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6
ICU的工作内容:
应用先进的监测与生命支持技术，对危 重病人的生理功能进行连续、动态的定性和 （或）定量监测，对危重病人的病理生理状 态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提 供规范的高质量的生命支持，改善危重病人 的预后
2020/3/8
7
监测的目的:
1.早期发现高危因素 2.连续评价器官功能状态 3.评估原发疾病严重程度 TISS(Therapeuticintervention scoring system) APACHEⅡ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) 积分越高，病情越重 4.指导诊断和鉴别诊断 5.实施早期目标靶向治疗（early goal-directed
therapy,EGDT）
2020/3/8
8
Sepsis（脓毒血症）复苏指南 在3小时内启动和完成
测量血乳酸 应用抗生素前获得血培养标本 尽量提前广谱抗生素给药时间 低血压和/或乳酸>4 mmol/L时，输注晶体溶液 (或相当的胶体液)至少30ml/kg
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感染性休克指南
立即开始并于6小时内完成
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2、呼吸器的调置：
通气模式、VT、RR、FiO2、I︰E等等。不 恰当选择可危及生命。
机械通气本身也可以引起或加重肺损伤， 称为呼吸器引起的肺损伤(VILI)
2020/3/8
21
3、呼吸器的撤离：从机械通气向自主呼 吸过渡的过程，应逐渐过渡，不能突然停机。
（1）控制通气（CMV） （2）辅助/控制通气(A/CMV) （3）间歇指令通气(IMV) 同步间歇指令通气(SIMV).
“同步”：病人吸气时触发呼吸机送气， 呼气时则停止。
2020/3/8
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（4）呼气末正压(PEEP)：在呼气末维 持呼吸道及肺泡压力高于大气压。
使小的开放肺泡膨大，萎陷肺泡再膨胀。
主要反映右室前负荷，其高低与血容量 及右心功能有关。正常值5－10cmH2O
2020/3/8
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CVP与血容量及心功能之间的关系
Bp
CVP
临床意义
低
低 血容量不足
低
高 心功能不全,
容量相对多
2020/3/8
33
3、肺毛细血管楔压(PCWP) ：
方法: 将漂浮导管（Swan－Ganz）放置于肺小动
4、肺部的物理治疗：机械辅助排痰等。
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三、血流动力学监测
①无创伤性： ②创伤性：
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23
2020/3/8
24
1、动脉压监测：
衡量循环状况指标之一。 动脉压（Bp）： ① 收缩压(SBp) ②舒张压(DBp)：维持冠状动脉灌注压 ③脉压(SBp﹣DBp)：由每搏量和血容量决定
一、概述:
广义复苏: 抢救急诊危重病人的所有措施。
狭义复苏：主要指心肺复苏（CPR):针对心 跳、呼吸骤停病人迅速采取的抢救措施。
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40
CPR目的：脑功能完全恢复
为强调脑复苏的重要性，把CPR扩展为
心肺脑复苏（CPCR）。
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41
脑缺血缺氧时限：5分钟（4－6分钟） 成功关键：时间
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B(breathing)：口对口人工呼吸
是现场最有效的人工呼吸
呼吸停止表现为： 以耳靠近病人的
口和鼻以听或感觉是 否有气流，并观察病 人胸廓是否有起伏， 如胸廓无起伏也无气 流，则表示停止
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方法：
尽量深吸气后用力吹给病人. 先进行2次人工呼吸， 吸（吹）气时间应大于1秒，并看到胸廓起伏。成人潮 气量为500—600ml。 有心跳者，人工呼吸成人为： 10～ 12 次∕分，两人进行CPR时，通气频率8 ～ 10次∕分
低血压对初始液体复苏无反应者，应用血管活性药 维持MAP ≥ 65mmHg 在容量复苏后仍持续动脉低血压(感染性休克)和/或 初始血乳酸>4mmol/L(36mg/dl)：
达到CVP≥8mmH2O，ScvO2≥70%
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收治对象：
①严重创伤、大手术、器官移植后 ②各种原因循环失代偿 ③呼吸衰竭需用呼吸机治疗 ④严重水电酸碱失衡 ⑤麻醉意外、心肺复苏后
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常用途径：桡动脉（首选） 股动脉、 足背动脉
并发症：血肿、栓塞、缺血等
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2、中心静脉压监测（CVP）：
经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插入上 腔静脉，或经股静脉插管，测量腔静脉入右 心房处的压力。
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30
中心静脉压测量
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中心静脉压监测的意义：
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30：2
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急救人员双人复苏时，负责胸外按压和负责 人工通气的急救人员每隔两分钟应当轮换位置, 避免胸外按压者疲劳导致按压的质量和频率下降
多名急救人员在场时，应每隔两分钟轮流进 行胸外按压。轮换时要求动作尽可能快（最好不 超5秒钟），以避免中断胸外按压
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复苏有效的指征：
≥500张床位的医院，应设立重症医学科 床位数占医院总床位数的2%-8% 床位使用率65-75%为宜 护士人数与床位之比3-4:1；医师：床位为0.81.1:1
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ICU的工作
宗旨 是对可能受益的病人提供高水
准的医疗和护理服务，以最大限度的降低危 重病人的死亡率及并发症。
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C与B的比例：
现场急救人员不管是成人还是儿童都为30:2； 专业人员急救时儿童为15:2 建立人工气道后 8～10次/min人工呼吸， 按压 100次/min，不考虑是否与心脏按压同步的问题
①触及大动脉搏动 ②紫绀消失、皮肤转为红润、出现光反射 ③医院内：ETCO2逐渐恢复（很高价值）、可 测出Bp、SpO2
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心室纤颤（VT): 粗颤
百度文库
心室纤颤（VT):细颤
心室停顿
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电-机械分离
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三种类型 心脏均无泵血功能
2020/3/8
47
2、诊断：
主要依据: ①神志突然消失 ②大动脉(颈A或股A)搏动消失. ③无自主呼吸
2020/3/8
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切忌：
反复测血压、听心音 看瞳孔、查ECG
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二、呼吸功能监测和呼吸治疗
（一）呼吸功能的监测 目的:判断呼吸功能的损害程度,评价呼
吸支持治疗的效果,预测能否撤离呼吸器.
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1、肺功能检测：
①潮气量（ VT ） ②呼吸频( RR,BPM） ③肺活量（VC、ml/kg） ④最大吸气力（MIF,cmH2O） ⑤MVV（分钟最大通气量）、
尽快开始有效的胸外按压！
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三、初期复苏（BLS)（现场急救）
特点 ：①现场进行 ②无任何设备 ③非专业人员实施
主要任务：迅速有效恢复心脑等生命器官的 血液灌流及氧供 主要措施：心脏按压和人工呼吸
2020/3/8
50
具体步骤：C-A-B C(circulation)：胸外心脏按压
效果：02 16％ ；SaO2﹥90％ ；PaO2 75mmHg)
操作要点： 确保胸廓起伏、避免过度通气！
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指南：
单人施救的程序，即先开始胸外按压，然 后进行人工呼吸(C-A-B而不是A-B-C)
单人施救应首先从进行30次按压开始心肺 复苏，而不是进行2次通气，这是为了避免延 误首次按压。
一、概述: 重症监测治疗室（intensive care unit,ICU):是医院
集中监护和救治危重病人的专业科室。 重症医学（critical care medicine,CCM）:研究危及
生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的 临床医学学科。
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ICU的建设
（3）胃黏膜内CO2分压（PgCO2）：正常值<45mmHg, P(g-a)CO2正常值<9mmHg,值越大，表示胃肠道缺血越严重。
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血乳酸水平与病死率相关
2020/3/8
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四、肾功能的监测与保护 五、水、电解质和酸碱平衡的调控 六、营养支持
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第二节 心肺脑复苏（CPCR）
脉处测压。 意义：
可准确反映左心室 前负荷和右心室后负荷。
2020/3/8
34
4、心排血量(CO)监测：
意义：是心脏泵功能的重要指标。 CO=SV（每搏量）×HR（心率）
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5、周围循环监测： 反应外周组织灌流状态。
（1）毛细血管充盈时间：观察甲床循环 （2）体温：体表与深部体温差
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（三）机械通气的应用：
是治疗呼吸衰竭的主要方法。
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呼吸衰竭：
①换气功能衰竭：肺部病变引起气体 交换障碍, 临床表现以低氧血症为主。
②通气功能衰竭：肺泡有效通气量不 足，临床表现以CO2排除障碍为主,伴不同程度 的低氧血症。
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1、常用通气模式
第七章 重症监测治疗与复苏
一、 知识目标：
1、了解重症监测和复苏的概念及意义。 2、掌握心跳停搏的早期诊断。 3、熟悉心肺初期复苏的操作方法。 4、熟悉心肺复苏的合理用药和后期复苏的处理原则。
二、 技能目标：
1、掌握心跳停搏的早期诊断。 2、熟悉心肺初期复苏的操作方法。
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第一节 重症监测治疗
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组织灌注监测：组织灌注状态与预后密切相关
（1）血乳酸浓度：>4mmol/L并持续48小时以上提示预 后不良，死亡率达80%。
（2）混合静脉血氧饱和度（SvO2）：是反映组织氧平衡 的重要参数，正常值70-75%。<60%反映全身组织氧合受损， <50%表明组织缺氧严重，>80%提示氧利用不充分。
是维持人工循环的首选的方法并可诱发心脏 的自主搏动
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51
原理：
① 心泵机制： ② 胸泵机制：起主要作用（压迫胸壁所致
的胸内压改变）
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52
要点：
①平卧于硬板床 ②按压部位：胸骨下1／2（为了快速确定按压
位置，可采取两乳头连线中点的办法） ③频率100-120次／分（时间1︰1 ） ④重叠双掌短发性下压（按压有力、迅速,每次
按压后使胸廓充分复位,尽量保持按压的连续性。 尽量避免胸外按压的中断） ⑤使胸骨下陷5-6cm
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并发症：肋骨骨折
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A(air way)：
保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件。
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假如患者没有明显的头部或颈部受伤的话， 使用仰头抬颏法；当怀疑患者有颈椎受伤时， 使用托颌法，避免牵拉头部。
MMEF（最大呼气中期流量）
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2、血气分析
PaO2(mmHg) 80-100
PaCO2(mmHg) 35-45
SaO2 (%)
96-100
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（二）氧治疗
概念：通过不同的供氧装置或技术，使 病人的吸入氧浓度高于大气的氧浓度，以达 到纠正低氧血症的目的。
1、高流量系统：文图里（Venturi)面罩。 2、低流量系统：常用鼻导管、面罩吸氧等。
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指南：
按压频率为每分钟100~120次 成人按压幅度改为5~6厘米
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禁忌症：
！多发性肋骨骨折 ！张力性气胸 ！心包填塞 ！胸廓严重畸形 ！胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者
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2015年指南：强调胸外按压
1、 如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应 进行Hands-Only(单纯胸外按压)的心肺复 苏
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措施：
①普及复苏知识 ②完善急救医疗救护体（EMSS） ③体外自动除颤器（AED）进入家庭
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CPCR分三阶段：
①初期复苏（BLS）
②后期复苏（ALS） ③复苏后治疗（PRT）
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二、心跳骤停类型和诊断
1、类型： ①心室停顿: 心脏一切电活动消失，呈静止状态。 ②心室纤颤（VT): 呈不规则的蠕动而无排血功能 ③电-机械分离:有电活动但无机械收缩。
④平均动脉压(MAP)
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正常成人：
① SBp/DBp 90-140mmHg/6090mmHg
② MAP 70-105mmHg ③ 脉压 30-40mmHg。
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（1）无创伤性方法: ①袖套测压法 ②自动化无创测压
（2）动脉穿刺插管直接测压法:
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ICU的工作内容:
应用先进的监测与生命支持技术，对危 重病人的生理功能进行连续、动态的定性和 （或）定量监测，对危重病人的病理生理状 态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提 供规范的高质量的生命支持，改善危重病人 的预后
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监测的目的:
1.早期发现高危因素 2.连续评价器官功能状态 3.评估原发疾病严重程度 TISS(Therapeuticintervention scoring system) APACHEⅡ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) 积分越高，病情越重 4.指导诊断和鉴别诊断 5.实施早期目标靶向治疗（early goal-directed
therapy,EGDT）
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Sepsis（脓毒血症）复苏指南 在3小时内启动和完成
测量血乳酸 应用抗生素前获得血培养标本 尽量提前广谱抗生素给药时间 低血压和/或乳酸>4 mmol/L时，输注晶体溶液 (或相当的胶体液)至少30ml/kg
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感染性休克指南
立即开始并于6小时内完成
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2、呼吸器的调置：
通气模式、VT、RR、FiO2、I︰E等等。不 恰当选择可危及生命。
机械通气本身也可以引起或加重肺损伤， 称为呼吸器引起的肺损伤(VILI)
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3、呼吸器的撤离：从机械通气向自主呼 吸过渡的过程，应逐渐过渡，不能突然停机。
（1）控制通气（CMV） （2）辅助/控制通气(A/CMV) （3）间歇指令通气(IMV) 同步间歇指令通气(SIMV).
“同步”：病人吸气时触发呼吸机送气， 呼气时则停止。
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（4）呼气末正压(PEEP)：在呼气末维 持呼吸道及肺泡压力高于大气压。
使小的开放肺泡膨大，萎陷肺泡再膨胀。
主要反映右室前负荷，其高低与血容量 及右心功能有关。正常值5－10cmH2O
2020/3/8
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CVP与血容量及心功能之间的关系
Bp
CVP
临床意义
低
低 血容量不足
低
高 心功能不全,
容量相对多
2020/3/8
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3、肺毛细血管楔压(PCWP) ：
方法: 将漂浮导管（Swan－Ganz）放置于肺小动
4、肺部的物理治疗：机械辅助排痰等。
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三、血流动力学监测
①无创伤性： ②创伤性：
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1、动脉压监测：
衡量循环状况指标之一。 动脉压（Bp）： ① 收缩压(SBp) ②舒张压(DBp)：维持冠状动脉灌注压 ③脉压(SBp﹣DBp)：由每搏量和血容量决定
一、概述:
广义复苏: 抢救急诊危重病人的所有措施。
狭义复苏：主要指心肺复苏（CPR):针对心 跳、呼吸骤停病人迅速采取的抢救措施。
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CPR目的：脑功能完全恢复
为强调脑复苏的重要性，把CPR扩展为
心肺脑复苏（CPCR）。
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脑缺血缺氧时限：5分钟（4－6分钟） 成功关键：时间
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B(breathing)：口对口人工呼吸
是现场最有效的人工呼吸
呼吸停止表现为： 以耳靠近病人的
口和鼻以听或感觉是 否有气流，并观察病 人胸廓是否有起伏， 如胸廓无起伏也无气 流，则表示停止
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方法：
尽量深吸气后用力吹给病人. 先进行2次人工呼吸， 吸（吹）气时间应大于1秒，并看到胸廓起伏。成人潮 气量为500—600ml。 有心跳者，人工呼吸成人为： 10～ 12 次∕分，两人进行CPR时，通气频率8 ～ 10次∕分
低血压对初始液体复苏无反应者，应用血管活性药 维持MAP ≥ 65mmHg 在容量复苏后仍持续动脉低血压(感染性休克)和/或 初始血乳酸>4mmol/L(36mg/dl)：
达到CVP≥8mmH2O，ScvO2≥70%
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收治对象：
①严重创伤、大手术、器官移植后 ②各种原因循环失代偿 ③呼吸衰竭需用呼吸机治疗 ④严重水电酸碱失衡 ⑤麻醉意外、心肺复苏后
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常用途径：桡动脉（首选） 股动脉、 足背动脉
并发症：血肿、栓塞、缺血等
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2、中心静脉压监测（CVP）：
经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插入上 腔静脉，或经股静脉插管，测量腔静脉入右 心房处的压力。
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中心静脉压测量
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中心静脉压监测的意义：
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急救人员双人复苏时，负责胸外按压和负责 人工通气的急救人员每隔两分钟应当轮换位置, 避免胸外按压者疲劳导致按压的质量和频率下降
多名急救人员在场时，应每隔两分钟轮流进 行胸外按压。轮换时要求动作尽可能快（最好不 超5秒钟），以避免中断胸外按压
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复苏有效的指征：
≥500张床位的医院，应设立重症医学科 床位数占医院总床位数的2%-8% 床位使用率65-75%为宜 护士人数与床位之比3-4:1；医师：床位为0.81.1:1
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ICU的工作
宗旨 是对可能受益的病人提供高水
准的医疗和护理服务，以最大限度的降低危 重病人的死亡率及并发症。
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