医疗质量管理方法和工具培训课件

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全面体现核心制度的贯彻落实
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输血知情同意书填写符合要求 每次输血必须有输血病程记录，输血结束后24小时内完成输血 病 程记录。 若术中输血，在手术室结束的输血由麻醉医师记录，在病房结 束 的输血由主管医师或值班医师记录。 手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量、输血量 要完整一致，输血量与实际发血量一致。 输血不良反应有完整描述、处理记录和反馈程序
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标本的全程管理 危重患者转运（医护人员陪同、巡视） 患者权益保护（隐私权保护措施，如检查检验报告发放） 患者参与医疗安全（药房取药处、知情告知、预约告知） 身份识别方式（住院：登记号+姓名门诊：姓名+年龄） 急诊绿色通道（时间节点） 与临床有效沟通 重点场所：登记处、预约室、等候区、抽血窗口、观察区
岗位职责要求 科室质量与安全小组 质量管理工具 数据看成效
日常工作三甲化 三甲工作日常化 三甲工作常态化
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医疗核心制度 的执行
围手术期管理
危急值管理
会诊管理
（资质、时限、 会诊质量）
手术分级授权
手术安全核查
合理用药
急危重症管理
住院超30天 管理
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手术分级授权
新技术新项目 重大手术审批
病情评估制度 （各节点）
术前病例讨论
多学科诊疗
知情同意
手术部位 正确标示
手术安全核查
围手术期抗菌 药物使用
高值耗材管理
非计划再次手 术（RCA）
患者参与 医疗安全
百度文库
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药事
抗菌药物
质控办 2019年
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院长
院长是医院质量与安全管理第一责任人
院 医疗质量管 级 理委员会 质 控
科
级
执行层
质
控
决策层
各职能部门
控制层
科室质控小组
科主任是科室质量与 安全管理 第一责任人
《医疗质量管理办法》 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令【第10号】
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输血科
体检科
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消防安全通道 灭火器使用 应急预案 CPR（模拟场景） 除颤仪 抢救车 警示标牌（防滑、 防跌到、防坠床） 不良事件分析
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明细表 保养维护（一级维护） SOP 安全警示标识 冰箱的冷链管理 大型设备效益分析报告 应急预案及演练 各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态 抢救车管理 可追溯
自查/ 督 导 、 监 测 指 标 、 不良事件管理、数据收 集 、 汇 总、分析、改进 PD CA改进案例、绩效评价
物
环
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消防安全 空间、通道、物体 环评 标识、警示
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PD AC
共同管理
• 科室自查 • 职能科室督查
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数据 报表
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法律、法规 制度、流程规范 操作手册 应急预案 室间质评、室内质控 POCT 危急值
器械耗材、试剂 化学危险品 血液、药品 有害物质 病历
医师资质、权限、授权 岗位职责、能力评价 培训 考核、绩效 科主任、质控小组
设备、仪器维护
人
计量物品的检测
冷链系统
多部门协调机制
信息化
法
机
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了解本科室有无特定单病种的病种，开展单病种管理的意义 掌握特定单病种的管理规定 科室需强化病种质量的过程监管 凡符合初始入选标准的病例，执行诊疗流程的临床与医技科室 均应积极配合，认真履行单病种评价调研表中要求的完成时限内容 病历书写要完整，确保上报信息精准、可追溯 科室单病种定期分析资料要完备
HVA RCA
流程图
QCC
查检表
FMEA
TQ M ……
层别法 管制图
直方图
鱼骨图
头脑风暴 甘特图 排列图 雷达图 亲和图
矩阵图
趋势图
标杆学习
质量管理
散布图
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严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
抓落实
抓实效
抓重点
抓协作
患者安全目标的落实+ 质量持续改进
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质控员
各科室
改进 数据 监控 培训 流程 制度
质控方案
工作推进
工作分工
现场督导
工作落实 以问题为导向
培训
数说质量
工作评估 工作成效
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展示亮点
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过程 （核心）
质量监 控
规范诊疗行为 医疗质量 持续改进
重点 科室
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关键 环节
薄弱 环节
应急 预案
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高危 药品
毒麻 精、 放射 药品
激素
血液 制品
抗肿 瘤药
物
自备药品
非限 制使
用
限制 使用
特使 使用
临床 授处 药师 方权
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安全临床危急值全程追踪（及时、准确报告和记录） 生物室（菌株）安全 危化品管理 放射防护（员工、患者、设备） 职业暴露 医疗性废物处置 工作站电脑时间与时钟显示应一致（TAT）
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掌握住院超30天患者管理和评价制度 了解本科室有无超30天患者 住院超30天患者处理流程 48小时内填写住院时间超过30天患者管理评价表 24小时内书写超30天患者的大查房记录 科室对超30天患者情况的汇总分析、改进措施 对住院时间超过60天患者应在医务科组织下进行全院会诊
临床路径和特定 （单）病种
管理
死亡病历分析
住院病历质量 管理（运行、
归档）
会诊、特殊病 例讨论记录管
理
POCT
高值耗材管理
门急诊电子病 历书写质量
保障患者合法 权益
纠纷病例
输血质量管理
质量持续改进 （质量管理
工具）
不良事件
质量与安全 指标
科室质量与安 全管理小组
非计划再次 手术
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抢
手
院
救
术
前
室
室
住
院
随
部
访
分
医
DSA
诊
技
检
科
诊
室
制度
流程
多部 门协
科室
调机
管理
制
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后 勤 服 务
职能 部门 督导
医院 服务 能力
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标本全程管理
报告质量 服务流程 患者满意度 设备、环境安全
检验科
放射科
超声医学 科
核医学科 病理科 心电图室
中心试验 室