医院文件管理制度

文件名称：文件管理制度

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文件编号：主管部门拟定1

文件类别：制度适用范围全院核稿1

修订原因：审订年限每年一次批准

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发行日期：修订日期版本

1. 目的：为不断提升医院管理水平，有效规范全院各项文件化信息的管理，特制订本制度。

2. 范围：除医院公文和合同外，全院各部门、科室的文件化信息呈现均适用。

3. 定义

3.1文件：全院各部门、各科室业务相关的文件化信息及其承载的载体。

3.2文件管理制作（以下简称管制）人员：为确保文件与资料管制有效运作及管理，本院各

部门、科室应指派适任人员，负责文件管理，并负责文件的更新及修订。

3.3文件管理：当院级/部门级/科级SOP类文件遇有制定、修订时，各部门文件管制人员应

及时发布于知识库上，覆盖旧SOP类文件，以保持知识库内该文件为最新版本，同时及时修改本部门、科室《文件管理暨报废汇总表》（见表一），并通过

相应形式在各需要范围内予以公告。对非SOP类文件，应当按规范命名并分门别

类上传到知识库相应的文件夹予以长期保存。

3.4 SOP类文件：制度、办法、规范、预案、职责类文件。

3.5外部文件：各文件所依据之政令、政策、法规等。

3.6表单：因各阶层文件所产生的表单。

4. 职责

:

4.2评审办：负责文件管理制度的制定和修订，负责规范全院各部门各科室文件的制定发布作废和汇

总管理。

4.3各职能部门：负责制定本部门工作相关的管理制度、职责、流程、预案等SOP类文

件，并按照发布流程完成审签手续后发布。负责审签各科室自行制定的各类第三阶SOP类文

件。

4.4各科室：负责制定本科室特有的工作制度、职责、流程、预案等文件，并根据工作内容交相应职能

部门审签后执行。

5. 标准

5.1文件分级原则

5.1.1医院文件分为三级，代码从分别为ABC（见表二）。

5.1.2第一阶：院级文件，即根据医院发展状况及政策面所产生并发布或需要全院掌握或知晓的相

关文件化信息。

5.1.3第二阶：部门和跨部门文件，即依据政策所产生并发布，需本部门或相关部门、科室掌握或

知晓的相关文件化信息。

5.1.4第三阶：科室文件，即科室依据医院政策所产生并发布，需本科室掌握或知晓的

相关文件化信息，重点在教导基层人员如何完成一件工作及注意事项等。 5.2文件编号编码原则 凡制度、办法、规范、预案、职责等 SOP 类文件必须对文件进行编号管理，编号及命 名方法如下。

5.2.1文件编号由三部分组成，部分之间以“-”相隔，具体编码说明如下:

5.2.1.1第一部分为起草部门（各部门/科室/委员会）代码，一般为各部门/科室/委 员会名称声母

大写，为2-5位数，以本制度中所规定的编码为原则（见表三）。 5.2.1.2第二部分为类别代码，类别代码为2位数，第一位为字母（代表文件分级）， 第二位为

1位数，为文件类别顺序编号（参照表二文件分级分类编码）。 5.2.1.3 第三部分为流水号，流水号为3位数，按照部门、科室制定文件的顺序编订 （例:001、002、003…） 5.2.2

示范举例

第一阶文件

OOO - A O - 部门代码I 阶层

及编号

5.2.1.2第二阶文件

OOO - B O - OOO

5.2.1.3第三阶文件

OOO - C O - OOO

5.2.1.4 表单

5.2.1.4.11

例如：依据本制度产生的《文件管理暨报废汇总表》

YB-A1-001-01 《文件检查记录表》|YB

-AI -00I -04

5.2.1.7.2 无各阶层文件依据产生的表单，流水号为“

000”

5.3.1 SOP 类文件命名方法。以文件编号开头，后接文件发行日期（包括年、月、日） 最后写上文

名，即：文件编号-发文时间-文件名 5.3.2

其他文件化信息命名方法：科室代码-行文时间-文件名称

5.3.3 上述为一般的命名原则，若有行业内约定俗成的其他惯用名称，则适用之。 5.4其他文件编号原则 5.4.1

内部公文：以医院文号下发的公文由院办按公文编号原则进行管理

5.2.1.1 OOO

流水号

5.3电子文件命名方法

OO -

阶层及编号

000 -

OOO

表单流水号

542 会计系统：按照财经管理相关编码原则进行管理。

543 由院办向全院发布的会议纪要：院办文号+会议日期+会议纪要名称

544 外部公文

5.441 有文号的外部公文，命名原则为：文号+发文日期+发文部门+文件标题。

例如：川卫发〔2019〕31号20190711四川省卫健委关于印发《完善国家基本药物制

度的实施方案》的通知

5.4.4.2 无文号的外部公文，命名原则为：发文日期+发文部门+文件标题。

例如：20190901四川省卫健委关于推进5G智慧医疗融合发展的指导意见

5.4.4.3 如有相关国家标准要求的文件编码原则，按照国家标准执行。

5.5文件格式

5.5.1制度、办法、规范、预案、手册类文件推荐采用以下格式编写。

5.5.1.1 文件首页页眉包括：医院院徽、院名、文件名称、文件编号、主管部门、页码/页数、审

订年限、文件类别、适用范围、发行日期、最近修订日期、版次、拟定、审核、批准、

修订原因。

5.5.1.2 文件内容应包括：1.目的；2.范围；3.定义；4.职责；5.标准；

6.流程图；

7.表单及用物

设备；8.相关文件（见附件一）。

5.5.1.3 版面一律采用A4纸打印；页边距为：上：3.7cm,下2.4cm左2.8cm,右2.6cm

5.5.1.4字体一律采用宋体。一般设为“五号”，也可根据内容自行调整字号。

5.5.1.5编写文件的系统架构规定如下：

1.

1.1

1.1.1

5.5.1.6所有流程图可以直接制作在“

6.流程图中”，也可以作为附件附于文件后。

5.5.1.7 文件中所涉及的表单，应按部门表单编号，写于表单右下角，并作登记。

5.5.2内容不适合以上格式编排的文件，如：通知、简报、计划总结、申请、报告等，可采用国家公

文格式编写，但文件编号、文件首页页眉页脚要按此制度规定执行。

5.5.3党政机关公文格式（依据“党政机关公文格式”GB/T 9704—2012）

5.5.3.1 页边与版心尺寸。公文用纸天头（上白边）为37 mn± 1 mm公文用纸订口（左白

边）为28m± 1mm版心尺寸为156 mmx 225 mm 即页边距为：上3.7cm、下3.5

cm、左2.8 cm、右2.6 cm。

5.5.3.2 行距。28.9磅，特定情况可以作适当调整。

5.5.3.3 公文标题。一般用2号小标宋体字（推荐方正小标宋简体，不加粗），编排于红色分隔

线下空二行位置，分一行或多行居中排布；回行时，要做到词意完整，排列对称，长短

适宜，间距恰当，标题排列应当使用梯形或菱形。

5.5.3.4 主送机关。若需注明主送机关，编排于标题下空一行位置，居左顶格，回行时仍顶格，

最后一个机关名称后标全角冒号。

5.5.3.5 正文。一般用3号仿宋体字（推荐仿宋GB2312 ,编排于主送机关名称下一行，每个自

然段左空二字，回行顶格。文中结构层次序数依次可以用

“一、”“（一）”“ 1. ”“（1）”标注；一般第一层用黑体字、第二

层用楷体字（推荐楷体GB2312、第三层和第四层用仿宋体字（推荐仿宋