健康档案的建立与管理PPT课件

二、家庭健康档案
封面 包括档案号、户主姓名、社区、建 档医生、家庭住址、电话等项内容。
家庭基本情况 家系图符号说明 家庭功能评价 家庭主要健康问题 家庭成员健康资料
表10-8 家庭基本情况（一）
一、家庭位 离医疗站 m 距离公路 m 距离商店 m 距离派出所
m
3
（五）病情流程图
病情流程图是某一主要问题在某一 段时间内进展情况的摘要，它概括 地反映了与该问题有关的一些重要 指标的动态变化过程。
表10-5 病情流程图
第1页
问题1 日期与时间
高血压 血压（mmHg） 心率（次/分） 用药及建议
1999/05/20 9：00 1999/05/279：00
…… …… 2000/06/15 10：00
一、个体健康档案
居民个体健康档案记录与居民有 关的资料，包括个体生物、心理、 行为学基本特征，社会经济状 况 ，以及问题形成、进展、处 理和转归的记录，也包括健康检 查记录。
一、个体健康档案
个体健康档案采用以问题为导向健康 档案记录方式（problem oriented medical record，POMR），由美 国Weed等人于1968年首先提出。
第十章 健康档案的建立与管理
第一节 建立社区居民 健康档案的目的
建立社区居民健康档案的目的
掌握居民的基本情况和健康状况 开展全科医学服务 为解决社区居民主要健康问题提供依据 为全科医学教学和科研提供信息资料 为评价社区卫生服务质量和技术水平提
供依据 为司法工作提供依据
第二节 居民健康档案 的基本内容
血压 心率
⊕⊕ ⊕⊕
⊕⊕ ⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕ ⊕⊕ ⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕
血糖、血脂 乳腺检查
○ ○○
○
○
○
○
○
○○ ○○○○○○○
宫颈涂片
○○ ○○ ○○○○○○○
……. …… ……
注：○ 1年1次 ⊕ 1年4次
（八）保健卡
保健卡是国家卫生法规对某些特 定人群实施的初级卫生保健记录， 包括围生期保健、婴儿保健、少 儿保健以及各个时期计划免疫和 预防接种卡。
问题描述及进展记录（四）
P （plan）代表对问题的处理 计划，是针对每一问题提出的 诊断、治疗、预防、保健、康 复和健康教育计划。
表10-6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题
高血压
1
S 头ຫໍສະໝຸດ Baidu、头痛一月余
饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）
菜肴味咸, 父亲65岁死于脑中风
个体健康档案的格式
封面 封二 个人基本资料内容 健康问题目录 病情流程图 问题描述及进展记录 周期性健康检查记录 保健卡
表10-1个体健康档案封面
□自费 □公费 □合作医疗 □基本医疗保险
个人健康档案
档案编号2002-02-0025-03
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
姓名
出生日期
性别
职业
婚姻
民族
文化程度 详细住址
联系电话
社区 建档 医生 建档日期
表10-2 备忘录
1. 血型 2. 变态反应史 3. 药物过敏史 4. 残疾 5. 严重疾病 6. 特殊病史 7. 计划生育（手术）史 8. 免疫接种 9. 其他
（三）个体基本资料内容
既往健康状况 个体特征 健康行为资料 家庭生活史 生物学基础资料 预防医学资料
（四）健康问题目录
健康问题目录是健康档案的主要 内容，所记录的内容系过去曾经 影响、现在正在影响或将来怀会 影响各体健康的问题。
表10-3 主要问题目录
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问题编号 发生日期 记录日期 问题名称 处理情况 问题转归 ICPC编 号
1
1999/05/01 1999/05/01 高血压 口服降压
问题描述及进展记录（二）
O （objective）代表客观资料， 记录诊疗过程中医务人员所观察 到的数据，包括体征、实验室检 查、X线诊断以及病人的心理、 行为测试结果等。
问题描述及进展记录（三）
A （assessment）代表评估，是 问题描述的关键部分，完整的评 估应包括诊断、鉴别诊断、与其 他问题的关系、心理问题或社会 问题，也可以是不明原因的症状 或主诉。
药
2
2001/06/05 2001/06/06 2型糖尿 饮食治疗
病
3
表10-4暂时性问题目录
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问题编号 问题名 称
1
急性胃
肠炎
2
上呼吸
道感染
发生日期 就诊日期 处理经 过
转归 ICPC编 号
1996/07/08 1996/07/08 口服黄连 24h症状
素
消失
1997/12/11 1997/12/11 对症处理 3天后痊 愈（电话）
O 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
A 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（II期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察
P 诊断计划：1. 心电图检查、X线胸片 2. 血糖、血脂测定、肾功能检查 治疗计划：1.口服降血压药物 2. 低盐饮食，逐步控制食盐量不超过6g/d 3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增实膳食纤维 4.控制饮酒 5. 控制体重，增加运动量 健康教育计划：1.有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2.生活方式和行为指导 3.自我保健知识指导 4. 病人家属的教育
（七）周期性健康检查记录
周期性健康检查是运用格式化的 健康检查表，针对不同年龄、性 别和健康危险因素的个体而设计 的旨在早期发现、早期诊断的健 康检查项目。
表10-7周期性健康检查计划表（档案号：2002-01-0025-2）
姓名
年龄 40
性别 女
年龄 项目
40 41 42 43 44 45 46 47 78 49 50
180/110 160/100 …… …… 140/80
96 92 …… …… 80
心痛定10mg tid
心痛定5mg tid
备注
（六）问题描述及进展记录
问题描述及进展记录是POMR 的核心部分，是病人每次就诊 情况的详细记录，问题描述及 进展记录采用SOAP形式。
问题描述及进展记录（一）
S （subjective）代表病人的主 观资料，是由病人提供的主诉、 症状、患病史、家族史、社会生 活史等，尽量按病人的陈述来记 录。