心力衰竭进展ppt

总计 1467 (23.0%) 1710 (26.8%)
机会比 （95% CI） 0.73 (0.61-0.88) 0.85 (0.76-0.94) 0.79 (0.72-0.86) 0.80 (0.74-0.87) 0.80 (0.74-0.87)
P值
0.0009 0.0028 <0.0001 <0.0001 <0.0001
然而：4年的死亡率仍保持40％左右
1.Davies et al. BMJ 2000:320:428-431 (metanalysis: 32 trials n=7105) 2.Gibbs et al. BMJ 2000:320:495-498 (metanalysis: 18 trials n=3023)
Placebo
1272
HR 0.85 (95% CI 0.75~0.96), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p=0.010
1
1176 1136
2
3 3.5 years
1063 1013
948 457 906 422
CHARM试验的临床意义
• ARB用于慢性收缩性心力衰竭患者是有效的
肺脏功能障碍 异常通气
慢性心力衰竭 运动能力下降
骨胳肌改变
血流变化 内皮功能障碍
去适应
内在的异常
运动锻练
呼吸系统 吸气强度↑ 潮气量↑
神ห้องสมุดไป่ตู้系统 迷走张力↑ 交感↓
动脉系统 内皮功能↑ 张力↓
神经激素系统 血管紧张素释放↓ 醛固酮↓
静脉回流↑
心率↓
血管阻力↓ 病理重构↓
左室充盈↑
射血分数↑
收缩功能↑?
D. Solomon, MD, Karl Swedberg, MD, PhD, Frans Van de Werf, MD, PhD, Harvey D. White, DSc, Jeffrey D. Leimberger, PhD, Marc Henis, MD, Susan Edwards, MS,
• Analysis of 1305 patients treated with torasemide (n=778 ; average dose 10 mg) or furosemide (n=527 ; average dose 40 mg)
• Standard background heart failure medications
利尿剂在心力衰竭治疗中的地位
心衰治疗中不可少的组成部分 增加尿钠排泄、减轻液体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿
和体重 改善心功能、症状和运动耐量
合理使用利尿剂是其他治疗心衰 药物取得成功的关键因素之一
用量不足 液体潴留，降低ACEI反应； 增加使用β-受体阻滞剂的危险
不恰当的大剂量 血容量不足 低血压 肾功能不全
406 (40.0%) 334 (33.0%)
Candesartan
10
0 Number at risk 0
Candesartan 1013
Placebo
1015
HR 0.77 (95% CI 0.67~0.89), p=0.0004 Adjusted HR 0.70, p<0.0001
1
929 887
利尿剂的选择
轻度液体潴留而肾功能正常 伴有高血压者
噻嗪类 （100mg达最大效应）
明显液体潴留 伴有肾功能受损
袢利尿剂 （剂量与效应呈线形关系）
The TORIC study
• Drug surveillance study comparing torasemide to other diuretics
目标剂量 25~50mg，3次/d 10mg，2次/d 4mg，1次/d 2.5~5mg，2次/d 5~10mg，2次/d 20~40mg，1次/d 1~2.5mg，1次/d 5~20mg，1次/d
Effect of ACE Inhibitors on Mortality Reduction in Patients With Heart Failure
住院的复合危险性作用优于小剂量组（2.5~5.0 mg/d ）
常用ACEI的参考剂量
药物 卡托普利 依那普利 培朵普利 雷米普利 苯那普利 福辛普利 西拉普利 赖诺普利
起始剂量 6.25mg，3次/d 2.5mg，1次/d 2mg，1次/d 1.25~2.5mg，1次/d 2.5mg，1次/d 10mg，1次/d 0.5mg，1次/d 2.5mg，1次/d
Primary outcome for each trial: 心血管死亡 或 心力衰竭住院
Primary outcome for Overall Programme:所有原因死亡
CHARM-Alternative: Primary outcome 心血管死亡 或 心力衰竭住院
50
40
30
%
20
Placebo
169例病人
首次住院死亡 15例 排除
合并严重肝肾 功能衰竭19例
非冠心病、扩心病、 高血压病26例 排除
失访36例
符合标准的病人73例
多元回归分析结果
• 规律运动锻炼因素P=0.010，规律运动锻炼是 预测慢性心力衰竭患者一年内死亡的独立因素
• 规律运动锻炼因素P=0.010，规律运动锻炼是 预测慢性心力衰竭患者一年内再住院的独立因 素。
慢性心力衰竭治疗策略
心力衰竭（CHF）
• 各种心血管病的终末阶段，70%为冠心病心力 衰竭
• 严重危害健康 • 发病率仍在增加，死亡率并未降低 • 其发病机制和治疗已取得重要进展
CHF的病理生理研究进展
•心室重塑的结果 •神经内分泌和细胞因子系统过度激活
RAAS：AgII Ald SNS：NE 细胞因子（cytokine）：TNF-α IL 其他：ET等
– 康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率 – 总死亡率未能显著降低，提示疗效不如ACE抑制剂 – ARB作为心力衰竭治疗二线药物（替代）的地位得到确立
• ARB和ACE抑制剂合用有相加的效益
– 康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率
• ARB、ACE抑制剂和b-阻滞剂三药合用可能是安全的 – 已用ACE抑制剂和b-阻滞剂的患者是否加ARB，仍需 研究
慢性心力衰竭病人运动锻练试验
Belardinelli 等 1999，意大利
Dubach 等 1997，瑞士
McKelvie 等 2002，意大利
训练组50， 对照组 49 踏车训练
训练组24,
训练组76,
对照组26
对照组 79
步 行 训 练有 氧 运 动
生存质量改善 生存时间延长
Extra－MATCH 荟萃分析
2
831 798
3 3.5 years
434 122 427 126
CHARM-Added: Primary outcome
心血管死亡 或 心力衰竭住院
50
Placebo
538 (42.3%)
40
483 (37.9%)
% 30
20
Candesartan
10
0 Number at risk 0
Candesartan 1276
肾素 抑制剂
缓激肽
ACEI
血管紧张素原 (肝脏)
血管紧张素Ⅰ
胃促胰酶
羧氨酸
血管紧张素Ⅱ
ARB
AT1
AT2
临床试验结果
39个应用ACEI试验 8308例心力衰竭，1361例死亡 LVEF<45% 死亡危险性下降24%（95%可信限13%~33%）
亚组分析：延缓心室重塑、防止心室扩大 ACEI是心力衰竭治疗的基石和首选药物
心力衰竭的药物治疗
肯定为标准治疗的药物
ACEI/ARB 利尿剂 β-受体阻滞剂 螺内酯 洋地黄制剂
心力衰竭：死亡率居高不下
血管紧张素转换酶抑制剂 危险降低35％（死亡率和住院率）1
b-受体阻滞剂 危险降低38％（死亡率和住院率）2
口服硝酸酯加肼苯哒嗪 优于安慰剂：次于依那普利（死亡率）
AngII受体阻滞剂
Val-HeFT试验 常规心力衰竭治疗基础上加用缬沙坦 入选5010例 病死率、病残率联合危险性降低13.3% 心力衰竭住院率下降27.5%
CHARM Programme
3 component trials comparing candesartan to placebo in patients with symptomatic heart failure
• Mean follow-up 9.5 months
TORIC 研究: 死亡率结果
% Mortality
5
P=0.015
4 3
2
1
0
Total mortality
P=0.006
Furosemide Torasemide
P=0.048
Cardiac mortality
Sudden death
ACEI的作用机制
心肌损伤
急性 (适应性)
心脏功能↓
＊
自主神经系统， RAAS，内皮素, AVP 炎症细胞因子， 氧化应激，等过度活化
心脏肥大， 心脏重构， 心肌细胞凋亡
＊
阻断 ACE，醛固酮, b 肾上腺素, AT1, ETA, TNF-a, 等受体
CHF的治疗进展
神经内分泌阻滞剂
细胞因子阻滞剂
ACEI β-blocker
• 总结了9个有关心力衰竭运动康复的试验 • 共801例 运动训练395例 对照406例 8周以上训练 随访705天 • 运动康复组死亡22％ 对照组死亡26％，死亡明显降低
（HR 0.65 p=0.015) • 运动组死亡或住院事件降低（HR 0.65 p=0.015)
Brit Med J.2004,7432:189
延缓、阻止、逆转心室重塑
降低CHF死亡率、延长生存时间 改善临床症状
心力衰竭的一般治疗
改善生活方式
饮食宜低脂、低盐 每日称体重以期早期发现液体潴留 动态运动（如步行） 避免作用力的等长运动
国际大规模临床试验
ACE抑制剂 AT1受体拮抗剂 b-受体阻滞剂 螺内酯
生存率 心功能 致残率高 生活质量低 运动能力无改善
慢性心力衰竭的就医
急诊科调查
21% 79%
再次就诊
初次发作
急诊科就诊的病人 其80％需住院治疗
再次入院的比率
2% 2天内 20% 1个月内 50% 6个月内
入院后6个月病死率* = 20-25%
*includes in-hospital and post-discharge mortality
CHARM Alternative
n=2028
LVEF 40% ACE inhibitor
intolerant
CHARM Added
n=2548
LVEF 40% ACE inhibitor
treated
CHARM Preserved
n=3025
LVEF >40% ACE inhibitor treated/not treated
ACEI是心力衰竭治疗的基石和首选药物
适应症
所有左心室收缩功能不全（LVEF<40%） 除非有禁忌症或不能耐受 包括无症状者 体液潴留者应与利尿剂合用
轻、中、重度患者的长期治疗 症状改善往往出现于治疗后数周
应用方法
起始剂量和递增方法 从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量 剂量调整快慢取决于个人
目标剂量和最大耐受剂量??? ATLAS中大剂量组（32.5~35mg/d）减少死亡和
VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion
Marc A. Pfeffer, MD, PhD (Chair), John J.V. McMurray, MD (Co-Chair), Eric J. Velazquez, MD, Jean-Lucien Rouleau, MD, Lars Kø ber, MD, Aldo P. Maggioni, MD, Scott
北京大学第三医院 病人康复治疗
北大三院心力衰竭病人运动锻炼方案
星期
1 2-6
监护下的锻炼
基于家庭的锻炼
5x / 周 4-6 x 10 分钟 / 天 50-70% VO2max
1x / 周 小组锻炼
---
5/周 30 分钟
频率 确定锻炼强度
病例选择
2001年1月—2003年6月慢性心力衰竭首次住院患者
ACEI治疗慢性心力衰竭/左室功能 异常
前瞻性五大临床试验死亡率资料总结*
ACEI组
对照组
（n=6391） （n=6372）
6周 212 (3.3%) 281 (4.4%)
1年 724 (11.3%) 828 (13.0%)
2年 1038 (16.2%) 1248 (19.6%)
4年 1419 (22.2%) 1659 (26.0%)
慢性心力衰竭的 心脏康复治疗
运动锻炼 药物防治 心理支持 教 育 饮食疗法
慢性心力衰竭病人的住院原因
病人人数
250 55%
200
150
25% 100
15%
50
6%
6%
6%
0
钠潴留 心绞痛/ 心律失常 高血压
COPD
感染
MI
Bennett et al: Am J Crit Care, 1998
血流动力 学异常