心肌梗死合并束支传导阻滞

第二个难点： 左前分支阻滞合并下壁心肌梗死 •表现 1.掩盖小范围的下壁心肌梗死：
图1： 电轴左偏未达到左前分支 阻滞的诊断标准，II、III、 aVF导联ST段抬高，因此考 虑超急性期下壁心肌梗死
下壁梗死范围小，尚未波及后乳 头肌（左前分支传导阻滞时左心 室后下壁最先发生除极的部位， 从而产生r波），使本应出现在II、 III、aVF的QR型或QS型不出现， 图2: 变为rS型，呈单纯的左前分支传 导阻滞 QRS波形态与图1相同，但
急 性 前 间 壁 心 梗 的 演 变
A –F 1-6d， G 14d， H 30d。
束支传导阻滞
一、右束支传导阻滞
• 右束支传导阻滞（RBBB）：右束支细长，由单侧冠状动脉 分支供血，故传导阻滞多见。
• 心电图表示如下： ①QRS波群时限≥0.12s； ②QRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如I、II、 aVL、aVF、V4、V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限 ≥0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹，最有特征性 变化的是V1导联，呈rsR’型的M波形； ③V1,2导联ST段轻度压低，T波倒置。
病例3
女性，73岁，胸痛2小时急诊。有高血压史。急诊心电图
• V3～V6导联ST段抬 高，T波直立高耸， 未见异常Q波 • QRS波增宽，V1导 联QRS波呈单向粗 钝R型
基本特点： • II、III和aVF导联ST •心率：101次／分 段抬高，STIII>STII， •PR间期：191ms QRS波呈rSr’型 •QRS波时间：122ms • I和aVL导联ST段压 •QT/QTc间期：370ms 低，aVL导联ST段 ／480ms 压低>I导联 •QRS波电轴：－34˚
完全性右束支传导阻滞
二、左束支传导阻滞
• 左束支传导阻滞（LBBB）：左束支粗而短，由双 侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有 发生，多为器质性病变所致。 • 心电图表现： ①QRS时限≥0.12s； ②I、V5、V6导联q波减小或消失，V1,2导联常呈 QS形，或有一极小r波，主波（R或S波）增宽， 顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，I、V5,6 导联常无S波，心电轴有不同程度的左偏趋势； ③ST-T方向与QRS主波方向相反。
心电图诊断： 1.心房颤动 2.急性广泛前壁心肌梗死（急 性期） 3.完全右束支传导阻滞 4.左前分支传导阻滞
• 本心电图的另一特点 是QRS波电轴左偏，II、 III、aVF导联QRS波呈 rS型，SIII>SII，提示 合并左前分支传导阻 滞 • 为进一步明确诊断，2 小时后复查心电图： 抬高的ST段回落，Q波 加深
病例5
男性，67岁，胸痛气急心悸一天急诊。
基本特点： •心室率：112次／分 II、III、aVF导联ST段抬 QRS波增宽，V1导联QRS •PR间期：120ms 高，QRS波呈Qr型，III导 波呈rsR’型，V5导联S波 •QRS波时间：156ms 联Q波深达0.7mV 粗钝 •QT／QTc间期： 366/502ms •QRS波电轴：－55˚
心肌梗死合并束支传导阻滞
李恒
心肌梗死
超急性期
发病数小时内可出现超急期心电图改变，此期是 室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，但 其图形不够典型，易被忽略。
（1）ST段斜直形抬高： ST段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形 抬高，抬高的程度逐渐增加，ST段远侧与增高 的T波升支融合。 （2）T波增高： T波增高可能是超急期最早的心电图改变，有时 出现与ST段改变之前，增高的T波往往同时增 宽。 （3）其他改变： 如VAT（心室激动时间）延长，R波振幅增加。
诊断
心电图诊断1： •急性下壁和前侧壁心肌梗死（超急性期） •完全性右束支传导阻滞 •窦性心动过速 •QT间期延长
入院经治疗后
• V2～V6导联ST段略抬高， 基本特点： T波深倒置或倒置 •心率：77次／分 • V1导联QRS波呈rSR’波， •PR间期：193ms • V2导联QRS起始波可见 II、III、aVF导联T波低平 •QRS波时间：121ms q波，R’波由深的负向 或浅倒置，QRS波呈rSr’ •QT/QTc间期：423/479ms 波和粗顿低幅正向波组 型 成。 •QRS波电轴：－68˚ • V3～V5导联QRS波起始 可见q波
基本特点： •心室率：99次／分 •PR间期：190ms •QRS波时间：150ms •QT／QTc间期： 396/508ms •QRS波电轴：－3˚
心电图诊断
1. 2. 3. 4.
急性前壁心肌梗死（超急性期） 完全性左束支传导阻滞 室性早搏 QT间期延长
• 左束支阻滞合并心肌 梗死的诊断标准 • 协调的ST段改变： • 左束支阻滞可引起继发性ST 1. 以R波为主导的导联ST 段及T波改变，从而影响急 段抬高≥0.1mV 性心肌梗死的诊断。 2. 以S波为主导的导联 • 左束支阻滞QRS波改变： （即V1～V3）ST段压 1. V1导联QRS波呈rS或QS型 低≥0.1mV 2. V5导联QRS波呈单向粗钝R 波型 • 不协调的ST段改变： • 继发性ST－T改变： 1. 以S波为主导的导联ST 1. R波为主的导联中，ST段压 段抬高≥0.5mV 低，T波倒置 本心电图： 2. S波为主的导联中，ST段抬 高，T波直立 1. V3导联以S波为主，ST 段抬高≥0.5mV 2. V4～V6以R波为主，ST 段抬高≥0.1mV
超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型
急性期
（1）面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高， 持续几小时～几天，可见动态改变，ST段抬高进 展很快，降低较慢，对应面导联ST段下移。 （2）出现病理性Q波，Q>R/4，>0.04s；或呈QS、 Qr及R波增生不良现象，R波逐渐下降。 （3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置，倒置 的程度逐渐加深，形成“冠状T”。
• aVL、V1～V6导联ST段 抬高，除V1导联外， 余导联T波高耸直立 • QRS波增宽，V1～V5 导联QRS波呈qR型， • V6导联QRS波呈RS型， S波粗钝。
解析： •本心电图的难点在于由数值 传导阻滞合并心肌梗死。通常 急性心肌梗死所致ST段改变不 会因右束支阻滞而受到影响。 •右束支组织的典型图形是V1 导联QRS波呈rSR’型，伴继发 性ST段压低和T波倒置。 •若急性心梗累及V1导联，起 始r波将丧失，QRS波呈qR型， 原有继发性ST段压低将变成ST 段抬高。
诊断
• 图1:正常心电图 • 图2: 1. 急性前间壁心肌梗死（急性期） 2. 完全性右束支阻滞 3. QT间期延长 • 图3:急性前间壁心肌梗死（急性期）
解析
• 胸痛后第一次心电图V1～V4导 联呈典型前间壁心肌梗死合并 右束支阻滞的图形：ST段抬高， QRS波增宽，呈QR型 • 患者入院时心电图正常，本次 急性心肌梗死时出现右束支阻 滞，强烈提示左前降支近端病 变，预后不良 • 图2和图3区别是图2有右束支 阻滞，图3右束支阻滞消失， 成一过性，但仍提示预后不良， 患者在图3记录后不久发生猝 死。
• V7～V9导联ST段抬高，T波 直立高耸。 • V8导联R波振幅明显降低 • V9导联QRS波呈QS型 • PP间期相等，两个P波后有 一个QRS波
诊断及解析
• 心电图诊断： 1. 急性下壁后壁心肌梗死（急性期） 2. 高度房室传导阻滞 3. 完全右束支传导阻滞 4. 窦性心动过速 • 解析： • 本心电图中ST段抬高累及下壁和后壁，尽管II、III、aVF、V7 和V8尚未出现异常Q波，但是V9导联QRS波已呈QS型，因此 考虑已经进入急性心肌梗死急性期。 • STIII>STII、aVL导联ST段压低>I导联，提示可能右冠梗死。
完全性左束支传导阻滞
三、左前分支阻滞
• 电轴显著左偏＞-45°具有肯定价值 • Ⅰ、avL导联呈qR型，且RavL＞RⅠ • SIII＞SII
• QRS时间一般不明显增宽
• ST-T一般正常
心肌梗死合并束支传导阻滞
心肌梗死 束支传导阻滞
病例1
男性,72岁,突发胸痛伴晕厥急诊。
• 基本特点： 窦性心率：128次／分； 平均心室率：54次／分； PR间期：348ms； QRS波时间150ms； QT／QTc间期：452／428ms； QRS电轴－68˚
• 本患者激动多以2:1的比例下传心室，而II度房室传 导阻滞呈2:1传导是一种特殊形式，不能区分是II度I 型还是II度II型。 • 观察下传心室的QRS波是否有束支传导阻滞对鉴别 有一定帮助。本心电图中下传心室的QRS波呈完全 右束支传导阻滞，高度提示患者是II度II型房室传导 阻滞。 • 第1份心电图中发现有3:1的下传比例，按照诊断标 准，应为高度房室传导阻滞
具体特点
• II、III和aVF导联ST段抬高， STIII>STII,T波直立高耸，与 抬高的ST段融合成单向曲 线，未见异常Q波 • I和aVL导联ST段压低，aVL 压低>I导联 • P波在II导联中直立，在 aVR导联中倒置，PP间期 相等，二个或三个P波后有 一个QRS波
• V4～V6导联ST段抬高， T波直立未见异常Q波 • QRS波增宽，V1导联 QRS波呈rSR’型，V5 导联S波粗钝
2.下壁心肌梗死完全掩盖左前分 支阻滞： 心肌梗死波及后乳头肌，小r波 无法产生而变为QS型，呈典型的 急性下壁心肌梗死图形，左前分 支阻滞被掩盖
ST段无抬高，QRS波电轴左 偏达到诊断标准，诊断左 前分支阻滞
病例4
男性，68岁，住院期间突发胸痛。入院后第一次心电图
基本特点： •心室率：78次／分 •PR间期：150ms •QRS波时间：70ms •QT／QTc间期： 360/410ms •QRS波电轴：－11˚
诊断
1. 2. 3. 4. 5.
急性下壁心肌梗死（急性期） 窦性心动过速 完全性右束支阻滞 提示左前分支阻滞 QT间期延长
解析
• 本患者急性下壁心肌梗 死，合并右束支阻滞， 并不影响下壁心肌梗死 的诊断
• II、III导联有特别深的Q 波，在右束支阻滞合并 下壁心肌梗死的情况下， 很可能提示同时合并左 前分支阻滞（下壁心梗 掩盖左前分支阻滞）
诊断
心电图诊断2： 急性前壁心肌梗死（急性期） 完全性右束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 QT间期延长
Байду номын сангаас析
第一个难点： 右束支传导阻滞合并前间壁 或前壁心肌梗死。 •右束支阻滞所伴有的继发性 ST段压低、T波倒置应在V1、 V2导联，通常不累及V4～V6 导联。 •因此右束支阻滞并不掩盖 V4～V6导联的ST段抬高，但 能部分掩盖本来V1、V2导联 的ST段抬高和T波直立高耸
病例2
男性,82岁,胸痛伴心悸和气急急诊。急诊心电图检查：
基本特点： •心室率：97次／分 •PR间期：无 •QRS波时间：155ms •QT／QTc间期： 390/493ms •QRS波电轴：－66˚
具体特点
• P波消失，代之以大小不 等，节律不规则的f波， RR间期绝对不规则 • II、III、aVF导联QRS波呈 rS型，SIII>SII
突发胸痛后第二次心电图
• V1～V5导联ST段抬高， 基本特点： T波直立高耸 •心室率：83次／分 • V1导联QRS波呈QS型， •PR间期：170ms V2、V3导联QRS波呈 •QRS波时间：80ms QR型，V4、V5导联R •QT／QTc间期： 波顿挫有切迹，V5和 370/430ms V6导联R波振幅较前 •QRS波电轴：－36˚ 显著降低
病例6
男性，71岁，胸痛加重2小时急诊。 • QRS波增宽，V1导联QRS波呈rS 型，V5导联QRS波呈单向粗钝R 波型。 • V1～V3导联ST段抬高，其中V3 导联ST段抬高≥0.5mV，T波直 立。V4和V5导联ST段抬高 ≥0.1mV。V4导联R波振幅明显 降低。 • 可见提早的宽大畸形的QRS－T 波群，其前无相关P波，QRS波 畸形，代偿间歇完全。
未见明显异常
突发胸痛后第一次心电图
• V1～V5导联ST段抬高， 基本特点： V1、V2导联T波倒置， •心室率：87次／分 V4～V6导联T波直立 •PR间期：150ms 高耸 •QRS波时间：150ms • QRS波增宽，V1～V3 •QT／QTc间期： 导联QRS波呈qR型， 430/520ms V4导联R波顿挫有切 •QRS波电轴：－45˚ 迹