神木医改的启示

三、对我国服务型政府建设的启示
• 一、从新公共服务理论说起—— • 新公共服务理论是以美国著名公共管理学家罗伯 特·登哈特为代表的一批公共管理学者基于对新公共管理 理论的反思，特别是针对作为新公共管理理论之精髓的企 业家政府理论缺陷的批判而建立的一种新的公共管理理论。 它主张用一种基于民主、公民权和为公共利益服务的新公 共服务模式来替代当前的那些基于经济理论和自我利益的 主导行政模式，并且认为未来的公共服务将是以公民对话 协商和公共利益为基础的。总之，这一种被认为更加关注 民主价值和公共利益、更加适合于现代公民社会发展和公 共管理实践需要的新的理论选择。
（二）医疗保险方购买服务，需强化“支付 ”环节
• 健全的医疗保险体系三要素：筹资机制、 医疗保障体系 对医疗服务提供方的支付机制，通称“供方支付”、医疗 服务提供方的制度和组织结构，关键在于是否存在着某类 医疗机构独大甚至垄断的格局。 • “神木模式”的一个重要特点在于，在公共财政大力落实 了“补需方”的原则之后，神木的医保机构推进了医保供 方付费方式的改革。 • 措施：主要针对住院服务，建立总费用调控机制、单病种 定额付费制、人均总费用限额及对定点医院资格进行动态 审定。神木也创造了“直通车”费用结算制度，即医院与 卫生局进行医疗费用的结账，而不是现在全国普遍实行的 让患者与医院之间结账。
效果：社科院课题组调查了全国4个医改有所突破的地 方，调查出神木县内人均住院费用在下降，同时居民看病 报销的比例在上升,但是却没有出现过度住院，以及被过度 看病用药的情况。2010年，神木县内人均住院费用是3624 元，比2009年的3776元有所下降。而住院率也属正常水。
启示：实际上，改革医保机构的供方支付方式，是全 球性医疗体制改革所面临的一个共同难题。医保供方支付 的方式多种多样，其不同的组合方式，会对医疗服务提供 方产生不同的激励机制，促使后者选择不同类型的诊疗和 用药路线。如何对供方支付方式加以巧妙的组合，亦即改 革原有的供方支付方式，从而创造一个良好的激励机制， 促使医疗机构关注医药服务的成本-效益比，至关重要。
结 语
神木医改是医疗改革在小范围的一次彻底实践，标志 着医疗服务向公益的回归。 虽然神木模式在尝试过程中 也遇到了困难， 却为我们提供了一个实验的样本。 各地 政府在具体的探索过程中，要充分考虑到地区差异性，一 切从实际出发，探寻适应本地区发展的灵活的改革模式， 为提高西部公共医疗服务水平、 实现人人享有基本医疗 卫生服务的目标而努力。
(三) 医疗服务市场化，自动实现管办分离
• 医疗服务市场格局：目前神木县共有14家“全民 免费医疗”定点医院，其中只有一家是公立医院 （即县人民医院），其余13家皆为民营医院。形 成了以民营医疗机构为主体、市场机制为主导充 分竞争的医疗服务市场。 • 作用：一定程度上打破了公立医院“管办不分” 的管理体制和公立医院垄断格局。医保机构作为 第三方购买者，可以放手行使第三方购买者职能 ，同样的质量挑选费用最低的医院、同样的费用 挑选相对来说质量最好的医院。
公益性
• 表现：他们提供的卫生保障水平大大高于全国平均水平。 到2010年2 月底，神木县实施“全面免费医疗”累计报销 住院医药费 1.43 亿元，全县居民人均补贴 400 元左右 ，远高于我国新医改方案中到 2010 年人均补贴达到 120 元的标准。 • 作用：“花了 1.5 个亿，把老百姓看病的问题解决了。 民生保障上来之后，老百姓无后顾之忧，敢消费、敢投资 ，生产和工作积极性都调动起来了” • 表率：“中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个 五年规划的建议”明确提出要“把基本医疗卫生制度作为 公共产品向全民提供”、“健全覆盖城乡居民的基本医疗 保障体系,逐步提高保障标准”等要求。
二、对我国社会医疗保险制度建设的启示
（一）建立城乡一体化、高保障水平的社会医疗保 险体现公平性和公益性 公平性
表现：神木的制度规定，拥有神木籍户口的城乡居民 统一实行门诊医疗卡和住院报销制。它打破了城乡之间的 界限，也打破了职工、居民之间的身份界限，将城乡居民 统一、平等地纳入其中。 作用： 由于分配制度存在弊端，我国大量医疗资源 被党政干部群体长期占用,造成干部医疗福利化，而普通 民众看病难的状况。取消城乡差别以及干群差别，实现公 平。 表率：我国新医改方案中指出， 医疗保障体制改革 的最终目标是覆盖全民，实现城镇职工医保、城镇居民医 保和新型农村合作医疗的并轨。 神木医改正体现了这一 方向，城乡一体化是神木医改的一个重大突破。
“神木免费医疗”改革的
启示
小组成员：
三大模块
一、对我国医改的启示——帕累托改进，阻力小 二、对我国社会医疗保险制度建设的启示 三、对我国服务型政府建设的启示
一、对我国医改的启示——帕累托改进， 阻力小
• “帕累托改进”就是一项政策能够至少有利于一个人， 而不会对任何其他人造成损害。 • “帕累托最优”就是上述一切帕累托改进的机会都用尽 了，再要对任何一个人有所改善，不得不损害另外一些 人，达到这样的状态就是帕累托最优。 • 帕累托改进能使改革比较顺利地推进。因为谁也没有受 损，改革的阻力就比较小。帕累托改进的机会都用尽了 ，再要改进不得不损害一些既得利益集团的利益，进一 步改革就很困难。
（五）其他配套措施
• 完整的卫生改革包括医保制度、公共卫生体系、基本 医疗服务体系及基本药物供应体系，四个体系之间的系统 协调机制是改革长治久安的基础。由于医保制度只是其中 的一部分，神木医改在付费制度有保障、约束供需双方的 监管机制初步建立的基础上，应加快基层医疗机构及人员 队伍建设，调整好村卫生室、乡镇卫生院、县人民医院之 间的良性互动关系，这是中西部地区解决群众看病难的一 个核心问题。
• 二、我国喊了多年的口号：服务型政府建设
• 1998年中国学术界提出服务型政府概念；2001年，成都、南京、 上海提出建设服务型政府的目标；2005年政府工作报告提到： “寓管理于服务之中，努力建设服务型政府”；十七大报告： “加快行政管理体制改革，建设服务型政府”；之后十八大报告 重申：“深入推进政企分开、政资分开、政事分开、政社分开， 建设职能科学、结构优化、廉洁高效、人民满意的服务型政府。” • 2012年11月21日，新加坡南洋理工大学南洋公共管理研究生院与 上海交通大学国际与公共事务学院联合发布了《连氏中国服务型 政府指数及2012中国城市服务型政府调查》榜单。厦门、杭州、 青岛、重庆、宁波、成都、大连、深圳、长春、银川/济南 （并 列）被评为今年的服务型政府十佳城市。榜单中服务型政府指数 主要包括：公众和企业公共服务满意度、企业经商环境、基本公 共服务、政府效能、政府公众参与、政府信息公开和公众对政府 的信任度等重要内容。
• 登哈特新公共服务理论的核心内涵包括： • 1. 政府的职能是服务，而不是掌舵 • 2. 公共利益是目标而非副产品 • 3. 在思想上要具有战略性，在行动上要具有民主性
• 4. 为公民服务，而不是为顾客服务
• 5. 责任并不简单 • 6. 重视人，而不只是重视生产率
• 7. 公民权和公共服务比企业家精神更重要
4、公共服务均等化怎么搞？
“我一直在思考，什么是真正的城市化？农民有钱进
城买套房，就是城市化了吗？如果没有教育、医疗、养老 等制度配套保障，他们很难真正融入城市。”郭宝成认为， 神木免费医疗的深层次意义，在于它消除了公务员公费医 疗、职工医保、农民医保等差异，真正实现了城乡一体化，
“我们把医疗、教育、养老等问题解决了，社会二元结构
就破解了”。看到没？这就是典范。城乡差距小了、贫富 差距小了，共产主义就不遥远了。
5、实干兴邦，空谈误国。
• “全民免费医疗”从前期调研到出台方案，郭宝成用了一 年多时间。其间想请一些专家来咨询，但没请来。“请来 就待几天也不能深入了解情况，有的专家甚至成了利益集 团的代言人，他们不愿意也想不出合适的办法来。”事实 上，在神木推出“全民免费医疗”政策之后，众专家也是 持否定态度的多。 • 看到这段话，我震惊了！神木在没有专家指导的情况竟然 搞得如此有声有色，此外专家理论上的偏见也让人匪夷所 思，莫非专家真是“砖家”？说好听点这是理论与实践的 差距，但是我觉得还是用“实干兴邦，空谈误国”来调侃 下比较恰当。
2、尽快推行以公共服务为主要内容的政府绩效评估 体系。 郭宝成说：“民生建设的投资是高回报投资，我们把 这些问题解决好了，老百姓的后顾之忧就没有了，消费也 可以拉动，经济也可以持续发展，人的因素在生产力方面 还是最活跃的。”我认为这在逻辑上是成立的，但是一想 想本官任期不过五年，并且在当前制度下随时可能调任它 处或者下台，这种逻辑就不攻自破了。所以，关键还是要 建立以民为本的政绩评估体系。压力不仅来自舆论，更来 自官场。免费医疗推行前，郭宝成并没有向省、市领导透 露，因为担心被否决。实例教材：郭宝成被贬。
三、星星之火，可以燎原——“神木模式”不仅仅是 “全民免费医疗”
1、“以人为本”的执政理念可以复制。 神木是全国百强wenku.baidu.com，因此具备政府为民众健康埋单的 经济基础，但是县委、县政府在没有任何外来压力和指令 的情况下，自觉地把医疗服务作为公共产品向全民提供， 是主动践行“以人为本”执政理念的样本。虽然各地的经 济状况存在差异，但这种“以人为本”的执政理念是完全 可以复制的。用郭宝成原话说就是，“你想想看，我们神 木，搞全民免费医疗，一人一年报销额度从 400 元起到 30 万元止，一年下来，人均才 400 元，也就是一个县少 盖半座楼、少修半条路的事，哪个县掏不起这个钱?”所 以，“其实，关键不是有没有钱，而是一把手的执政理念 问题”。
3、“少取多予，还富于民”，公共财政投入方向与 政府公共服务理念的回归。
2008年神木地方财政收入17.2亿元，民生投入是8亿 元；2009年全县的地方财政收入突破20亿元，约12.9亿 元投向民生工程；2011年神木地方财政收入是45.3亿， 其中29.1亿元投入“十大惠民工程”，其中仅十五年免 费教育、全民免费医疗、城乡居民养老保险三项，财政 投入就分别达1.6亿元、2.2亿元和4.7亿元。神木敢于拿 出超出一般水平的财政支出放到民生事业上，使基本医 疗支出首次突破地方财政的 10%，足见神木政府的民生 关怀。
制度监督措施：
• 1、把全民免费医疗工作列入经济社会发展目标考核的重 要内容。 • 2、组建由县委书记任主任的专门机构即康复办。 • 3、构建合理的制衡机制。 第一，政府对总费用建立调控机制。 第二，通过动态管理建立适度竞争机制。 第三，利用医疗信息技术控制需求。 总之，要保障医保制度的可持续发展，必须建立完善 的监控体系，明确监控主体的权责，加强对供方和需方 的监管，采取多样化监控手段，加强对制度运行的监督和 制约以最大限度减轻信息不对称带来的医保双方道德风险 和逆向选择。
（四）充分发挥制度监督作用
神木的财政实力为“全民医疗保险”奠定了物质基础，领导 人“以人为本”的执政理念为“全面医保”制度提供了历史机 遇。全民医疗保险制度充分体现了公平、公益性，但是要保证 制度的可持续发展，避免公民和医疗服务机构的道德风险、效 率低下的情况必须通过完善制度加强各行为主体的监督制约； 而从根本上解决“看病难、看病贵”的问题则需要其他配套措 施协调。
神木“免费医疗”改革是一种帕累托改进
• 神木医改主要集中在建立健全的社会医疗保险制度上。 “医保”、“医疗”、“医药”三医联动的后二者改革创 新不多。 • 神木医改选择以“老百姓的需求”为突破口，避开了“医 疗”和“医药”两方面改革的困扰。 • 神木医改是一种增加绝大部分群众的福利而不损坏其他人 利益的帕累托改进。所以相对容易，受到的阻力较小，能 得到群众的普遍支持。 • 我国医药卫生体制改革涉及到很多方面，包括政府、医疗 机构、医药生产机构、医疗保险、群众等方方面，但最终 目的是为了解决群众看病难看病贵问题，所以神木医改将 先完善医疗保障制度满足群众需求作为突破口是一个明智 的选择。