手术讲解模板：胆总管-空肠吻合术

手术资料：胆总管-空肠吻合术
概述：
内胆管有狭窄时应列为胆总管空肠吻合手 术的禁忌；②使近端空肠与旷置空肠吻合 后形成Y形，这是曾宪久通过临床研究对 此术式的改进，他提出将近端空肠与远端 空肠的横轴切口做端-端吻合，并将二空 肠襻在并行位置缝合6～8cm长，近端空肠 的食糜可以顺蠕动排至远段空肠内。此法 简便，为临床广泛采用。为
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手术步骤：
胃韧带前侧的胃和十二指肠，瘢痕组织若很紧密，应用锐性分离，切割瘢 痕，同时结合钝性分离（图1.11.8.4-2）。在相当胆总管部位，可用7号细 针，穿刺抽吸胆汁，以帮助确定胆管位置。扪诊检查十二指肠后及胰腺头 部胆管。 4.胆囊切除、胆总管切开探查
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概述：
为了达到预防Roux-en-Y空肠吻合时肠内 容物排至吻合口的上方，即达到第2个要 求，采用的办法有：①延长旷置空肠襻的 长度，最初的长度一般为25～30cm，至今 多增加至50cm甚至有人用100cm的旷置肠 段。早年认为Roux-en-Y空肠襻长度达 25cm，则可防止逆流，但实际上，延
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概述：
statin）合成和分泌减少所引起。这种手 术后期并发十二指肠溃疡的发病率高，从 2%～22%。尽管有这许多问题，此种手术 的结果好坏在相当程度上取决于原发病变 情况，如肝内胆管结石取石后实施胆肠内 引流手术的效果与单纯胆管末端病变实施 此术者不同，前者因吻合口以上存在病变 而往往效果不好。肝
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概述：
长空肠襻长度达50～60cm仍然有逆流发生。 而旷置过长的空肠段，却会发生一系列病 理生理改变。一是空肠旷置襻肠液细菌数 明显增加，而且以厌氧菌属占优势；二是 胃肠道内分泌调节紊乱，胃酸分泌量增加， 可能与肠抑胃肽（GIP）的减少有关。近 年有研究指出胃酸分泌增加是由于生长抑 素（Somato
胆总管-空肠吻 合术
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胆总管-空肠吻合术
科室：普外科 部位：空肠 麻醉：全麻和硬膜外麻醉手术资来自：胆总管-空肠吻合术概述：
Roux-en-Y空肠襻的设计者是Cesar Roux （1893年），最初用于胃空肠吻合，以后 被广泛应用于胆道、胰腺手术及胆道与消 化道吻合手术，20世纪60年代以后在我国 被广泛应用。由于Roux-en-Y空肠襻具有 完整的血管供应，有足够的长度可行远距 离转移，且与胆管吻合的肠段为顺
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手术步骤：
癌症的存在，若手术前进行过逆行胰胆管 造影，十二指肠壶腹部曾经内镜直视检查 或做组织病理检查，对手术中探查和判断 将是十分有帮助的。探查还可提供有无肝 纤维化及因胆管病变长期胆汁淤滞而发生 门静脉高压症。
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手术步骤： 3.显露胆管
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术前准备：
1.病人多有黄疸或有胆管炎反复发作史， 或已做过1次或数次胆道手术，必须对病 人全身情况做出正确的评价，老年病人更 应对全身各器官功能做周密的检查，进行 必要的治疗。
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术前准备： 2.纠正营养不良、贫血和低蛋白血症。血 红蛋白在100g/L以上，血浆白蛋白蛋白 30g/L以上手术较为安全。
手术步骤：
方法已在（胆囊切除术、胆总管探查造口术）章节介绍（图1.11.8.4-4）。 5.胆总管准备
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手术步骤：
①胆总管空肠Roux-en-Y侧-侧吻合：游离 胆总管近端，剪开至左右肝管开口部，远 端切开至十二指肠上缘（图1.11.8.4-5）， 吸尽胆汁，以干纱布填塞；②胆总管空肠 Roux-en-Y端-侧吻合：游离胆总管至十二 指肠上缘，胆总管周围炎症、粘连较轻时， 可用钝性分离胆总管后壁，以弯血
术前准备：
4.近期有胆管炎发作者术前1d应用抗生素， 术中及术后继续应用3～5d。老年人术前 及术中应常规应用抗生素，术前1d用1次， 术中继续应用，用量根据病情而定，同时 注意肝肾功能状况，肾功能不全者用量可 较一般成年人少1/3。
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术前准备： 5.择期手术者，应做下列检查：
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术前准备：
（1）肝功能检查：包括转氨酶、碱性磷 酸酶、转肽酶、胆红素、血浆蛋白、凝血 酶原时原时间及活动度、血糖、血清三酰 甘油、胆固醇。
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术前准备： （2）肾功能检查：血尿素氮、肌酐。
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术前准备： （3）心电图检查，老年人或有心脏病者 应做超声心动图或24h动态心电图检查。
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术前准备： （8）有蛔虫感染，大便检查发现虫卵者， 术前应做驱蛔虫治疗。
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手术步骤： 1.切口
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手术步骤：
右侧肋缘下切口。一般取右肋缘下3cm， 腹中线起始至腋前线，切断右侧腹直肌及 腹白线。电刀切割，费时不多。这一切口 的优点是大部操作主要在横结肠及其系膜 以上进行，术后小肠粘连梗阻很少发生， 对高龄病人，切口裂开机会极少（图 1.11.8.4-2）。
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概述：
解决肠内容物逆流的改良方法尚有胆管间位空肠-十二指肠吻合；胆管-间置空肠 乳头成形-十二指肠吻合；旷置空肠段做 人工空肠套叠术等，将在有关章节介绍。
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适应证：
1.良性肝外胆管狭窄。肝总管以下的良性 胆管狭窄多与损伤有关。手术后（腹腔镜 胆囊切除或开放法胆囊切除）肝外胆管狭 窄因手术时损伤肝外胆管约占80%～90%， 继发于手术后胆管周围炎症、感染和缺血 只占10%～20%。
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手术步骤：
管钳穿过胆管后壁，横向切断胆总管，若 粘连很重，则用边分离，边行胆管横向剪 断（图1.11.8.4-6）。清除胆总管远端的 碎石或残渣，然后缝闭胆管断端。若胆总 管在腹部手术时损伤，则应寻找胆管断端， 然后向肝门侧剪开至总肝管，备做吻合。 分离胆总管后壁时，应注意不可损伤门静 脉。因炎症粘连出
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适应证： 4.先天性胆道畸形，如先天性胆总管囊性 扩张，囊肿切除后的胆道重建。
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适应证： 5.胆道消化道吻合口狭窄。
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适应证： 6.难以切除的胆管癌和胰头癌。
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手术禁忌：
胆总管以上的肝内狭窄或结石未能处理者， 不应施行胆总管空肠吻合术，否则，术后 不但不能起到治疗作用，反而可加重肝内 胆管感染，使病情进一步恶化。
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概述：
Roux-en-Y胆总管空肠吻合术的技术要点 是保证胆管空肠吻合口通畅，避免吻合口 狭窄，以及使Roux-en-Y空肠襻具有适当 长度，既可防止肠内容物逆流又不使旷置 空肠襻过长。
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概述：
为了达到第一个要求，首先要显露出足够 长度的胆总管，以便在阻塞以上胆管有一 个大的开口。在胆总管下端梗阻时，胆总 管多呈扩张，分离显露足够长度的胆总管 一般无困难，问题在于胆总管与空肠吻合 的方式，归纳起来不外4种模式，即：侧侧、侧-端、端-侧和端-端吻合。我们认 为大口径的胆管空肠侧-侧
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概述：
胆管空肠端-端、侧-端或端-端套入式吻 合术后，尤其常见，在确定施行胆肠吻合 术时，选择胆肠吻合方式应该记住这些特 点。其二，增大胆管断端的吻合口径，以 避免吻合口再次狭窄。对于扩张程度不很 大的胆管，在横断胆管时，再将胆管前壁 从中剪开达左右肝管汇合处或前壁呈V形 剪开，均可做成一个相当大的
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手术步骤：
2.探查
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手术步骤：
开腹后应对腹腔进行全面探查。确定腹腔 渗液，网膜粘连情况，肝、胆、脾、胰、 肾及胃肠、盆腔均须检查。着重检查肝脏 及胆道，结合手术前影像学检查结果，进 一步明确病变性质及范围，特别是肝内胆 管有无病变，及胆管下端病变的性质，尤 其应该注意胆管下端结石与胆管癌并存时， 不要只满足于胆管结石而忽略
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概述：
吻合口。胆管空肠吻合时，一般不主张用 胆管侧壁与空肠端做吻合，这是因为此种 吻合方法常致后期吻合口狭窄，以及由于 吻合口胆汁引流不畅而出现胆管末端结石 或食物残渣存留，即所谓“漏斗综合征” 的发生，以及重复发生胆管感染。端-端 胆管空肠吻合和对端吻合时采用胆管端套 入方式的吻合，由于晚期吻合口狭窄的可 能性很大，应尽量不用。
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适应证：
2.胆总管末端狭窄。胆管末端的炎性瘢痕 狭窄，在胆道镜观察下可见组织炎性改变， 括约肌呈闭锁不全，此时虽可通过8mm探 条，由于括约肌功能不全，仍有胆汁郁滞 表现，此种情况，多因胆管末端结石引起。 慢性胰腺炎亦可引起胆管末端狭窄。
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适应证： 3.十二指肠乳头开口部憩室，由此引起反 复胰腺炎和胆管炎发作。
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术前准备： （4）肺功能检查：一般病人做胸透或胸 片检查，老年病人或有呼吸道疾病者，应 做肺功能检查及血气分析。
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术前准备： （5）血清电解质检查。
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术前准备： （6）碘过敏试验。
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术前准备： （7）手术日晨禁食水，放置胃管。
手术步骤：
首次剖腹手术腹腔内无粘连者，胆囊和胆 总管的显露并不困难，扩张的胆总管在肝 十二指肠韧带浅层前沿，易于辨识。因胆 管狭窄，反复化脓性胆管炎或胆管损伤后， 则因手术和炎症粘连，显露胆管并不容易。 在这种情况下，首先应循肝脏脏面分离， 注意勿伤横结肠和十二指肠。仔细分离开 粘连在肝十二指肠韧带、肝
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概述：
胆管的黏膜毛细血管网。由于胆总管血液 供应的特点，胆管切断吻合更易造成胆管 组织缺血。加之，十二指肠以上的胆总管 壁主要由纤维弹力组织构成，含有少量平 滑肌纤维，但不形成肌层，无蠕动，在愈 合过程中纤维组织生成明显。局部血供及 胆管壁组织特点，决定了胆肠吻合术后期 的吻合口狭窄相当常见，特别在
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概述：
血管铸形研究，观察肝外胆管的动脉供应， 其上部来自肝右动脉及胆囊动脉，下部来 自十二指肠后动脉，呈纵行走向，主要血 管在3点钟和9点钟血流向肝门部，尚有走 行于胆总管后方的门静脉后动脉，起源于 肠系膜上动脉，分支到胆管壁，参与构成 胆总管周围血管网。从胆总管周围血管丛 再发出分支至黏膜下，构成
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概述：
吻合较其他几种吻合方式为优，利用胆总 管侧壁的吻合受胆总管管腔大小的限制较 小，胆管上的切口可以自左右肝管汇合处 开始直达十二指肠上肝外胆管的全长，这 样大的吻合口有利于胆汁引流，胆石排出， 并保持吻合口长期通畅，减少形成再狭窄 的机会，只要吻合口够大，位置够低，胆 总管下端存留结石或食物残渣
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概述： 引起的所谓“漏斗综合征”的可能性不大。
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概述：
胆总管和空肠端-侧吻合，在肝外胆管损 伤，胆管连续性被破坏时仍然需要应用。 应用胆管断端做吻合，当胆管原来的管径 不够粗时，手术后极容易发生吻合口狭窄， 为了避免后期吻合口狭窄有两点必须注意： 其一，在分离胆总管时，勿损伤胆管断端 的血液供应，否则由于组织缺血，手术后 胆管狭窄的机会增大。通过
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概述： 蠕动，利于防止反流，基于这些特点， Roux-en-Y胆道空肠吻合术成为胆道外科 中的常用手术。
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概述：
胆肠内引流术的主要作用是解除胆汁淤积。 在胆管阻塞的近侧开一侧口，给不断分泌 的胆汁建一排出道，从而使黄疸消退，使 梗阻性黄疸所引起的一系列病理生理变化 得以逐渐恢复。原发性胆管结石亦可经此 吻合口排至肠道。
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术前准备：
3.黄疸病人术前应检查凝血酶原时原时间， 若有凝血酶原时原时间延长，注射维生素 K11每日20mg，而凝血酶原时原时间不能 恢复至接近正常者，或肝脏酶学有显著异 常者，若非紧急手术，应用中西药物治疗， 待情况有所改善即刻手术，解除梗阻黄疸。
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