TIPS治疗肝硬化门脉高压

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)
它是经颈静脉
途径在肝静脉与
门静脉分支之间
建立分流通道，
降低门脉压力的
微创介入手术。
门静脉系统血流动力学变化
TIPS术前后门脉系统血流动力学比较
Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013
TIPS治疗肝硬化门脉高压
秦建平 全军肝病诊治中心 四川省医学甲级重点学科 成都军区总医院消化内科
门静脉高压并发症
食道胃底静脉曲张
静脉破裂大出血
肝硬化失代偿 （HVPG ≥12mmHG）
肝功能衰竭、肝昏迷
腹水、肝肾综合征
门静脉高压并发症的处理
内科治疗：药物治疗
内镜治疗：套扎/硬化/组织胶 外科治疗：门体分流及肝移植 TIPS：经颈静脉肝内门体分流术
全性分析提示：
多数患者右肝静脉开口在T10，门静脉分叉在T11
右肝静脉开口及门静脉分叉位置与患者的性别，年
龄，Child-pugh评分无关
门静脉安全穿刺靶点在门静脉影像分叉及以远
Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014
Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015
与国内最新共识意见异同点 1 2
适应证
国内将门静脉血栓纳入适应症；
绝对禁忌证
国内共识只提到未被证实的肝硬化门静脉高 压为绝对禁忌症，而其他方面未提及；
3
并发症
发生率差异不大
急诊静脉曲张破裂出血的处理
复苏和药物治疗: 补充血容量、PPI（耐信）、生长抑 素及其类似物、血管活性药物 内镜治疗：明确出血部位、止血（套扎/硬化） 三腔二囊管压迫止血 介入治疗：急诊TIPS 手术治疗
肝脏增强CT及肝-门静脉系统血管三维重建
确定穿刺系统金属导向管弯度及穿刺两点左右关系
Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015.
基于CTA的穿刺方法
2005-2012年我院行TIPS患者资料，通过分析术前患者CTA 影像资料引导术中门静脉穿刺，取得了理想疗效。490例患者中 483例成功建立门-体分流，成功率98.6%。穿刺针数：1针穿刺
重度肺动脉高压
中度肺动脉高压
Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010
与2005年版最大不同点
覆膜支架
布加症
与裸支架相比，分流道狭 窄出现几率显著降低； 患者长期受益（花费及门 脉高压）优于裸支架； 肝性脑病及生存无显著差 异。
TIPS治疗仅用于中等程度 且抗凝失败的布加症； 1年及10年生存率分别为 88%及69%；显著优于未行 TIPS治疗患者。
TIPS术后生存分析
术后1年累计生存率86％，2年81%，3年75%，5年45%
Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013
TIPS并发症
Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010
TIPS术后主要并发症
术后近期：肝功能衰竭，败血症，腹腔出血，胆道 出血，血性腹水，溶血，肝包膜下血肿，高血糖，颜 面浮肿。 术后中远期：主要是支架功能障碍（狭窄）及肝性 脑病。
像分叉远端 （T为门静
脉穿刺靶点，B为分叉
部位）
Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014 Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015
通过TIPS患者肝/门静脉影像空间关系及穿刺靶点安
Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010
TIPS禁忌证--美国指南
绝对禁忌证 相对禁忌证
一级预防曲张静脉破裂出血
充血性心力衰竭 多囊肝 失控的全身性感染或败血症 无法解除的胆道梗阻
中央型肝癌导致所有肝静脉
梗阻 门脉血栓 严重凝血功能障碍(INR>5) 血小板减少症(<20000/cm3)
Monescillo A,et al.Hepatology,2004
TIPS在急诊出血中的应用
急诊组：HVPG：24.1± 3.1 mmHg；PVP：28.7±3.1 mmHg 非急诊组：HVPG：23.5± 4.1mmHg；PVP：31.4±4.9 mmHg
HVPG与PVP在急诊TIPS与非急诊TIPS组间均无差异 大部分患者HVPG、PVP≥20mmHg 汤善宏，秦建平，等. 中华肝脏病杂志，2015
成功294例（60％）, 2-3针成功147例（30％）,4-6针成功25例
（5.1％），> 6针成功17例（3.5％）。
我院2000年开展TIPS至今累计超过1500病例。多年临床实
践证实方便、安全、可靠。
秦建平， 汤善宏，等. 中华消化杂志，2014
肝/门静脉影像空间关系
a, 右肝静脉:A-开口，B-椎体，Z-椎间隙; b, C-门静脉解剖分叉， D-门静脉影像分叉, P-门静脉分支靶点，H-肝静脉穿刺点
TIPS支架狭窄或闭塞的预防和处理
使用覆膜支架能明显减少TIPS分流道狭窄的发生，提 高远期通畅率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架） 常规的药物抗血栓治疗。 TIPS术后随访监测 支架狭窄处理方法：球囊扩张再通、支架再置入、重 新建立分流道。
TIPS术前准备
知情同意书签署：充分沟通，尤其术中和术后可能发生的并发症。
常规实验室检查：三大常规，生化学指标，肿瘤标志物，输血前
九项，血型，凝血状况，胸腹水性质等。 病因检查：肝炎病源学，免疫学等。 辅助检查：胃镜，肝脏增强CT及肝门静脉血管三维重建，腹部超 声，心电图，心脏超声，胸片等。 急性大出血：备血，备三腔二囊管或压迫止血，急诊TIPS。
GarcÃa-Pagà n J C, et al. [J]. Annals of Internal Medicine, 2010, 153(10):5-13.
TIPS在急诊出血中的应用
一项75例肝硬化患者的回顾性研究，TIPS与标准疗法治疗肝硬化静脉 曲张破裂急诊出血和高风险患者的对比研究。 TIPS 标准疗法 病例数 45 30 再出血发生率 3/45 15/30 P＜0.001 1年死亡率 14% 30% P=0.056
周光文等. 中国实用外科杂志, 2015(10):1086-1090.
TIPS在急诊出血中的应用
欧洲多中心2004.5-2007.3间，TIPS与药物-内镜治疗肝硬化静脉曲 张破裂急诊出血的随机对照研究。共63例肝硬化患者，Child B, C。 TIPS 药物-内镜套扎 病例数 32 31 再出血发生率 1/32 14/31 P=0.001 1年生存率 86% 61% P＜0.001
线治疗。
GarcÃa-Pagà n J C, et al. [J]. Annals of Internal Medicine, 2010, 153(10):5-13. Koulia K, et al.[J]. Journal of Hepatology, 2013, 58(1):45-50. Monescillo A,et al.Hepatology,2004
和12月各随访1次，12月后每6月随访1次。术后1-3
月胃镜检查；9-12月作直接门脉造影。
TIPS的疗效评价
近期有效率90%-97.4%
急症出血控制率90%-100%
顽固性腹水的有效率50%-92%， 顽固性胸水，结果82%的患者胸水明显减少， 其中71%的胸水完全消失。
Rö ssle M.et al.Liver 1998;18:73-89. Siegerstetter V. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:529-534
TIPS穿刺技术
a 经股动脉间接门静脉造影
b 肝动脉造影定位
C d
超声指导门静脉穿刺
来自百度文库
楔形肝静脉造影
汤善宏，秦建平，等.介入放射学杂志，2015
肝脏增强CT及肝-门静脉系统血管三维重建
确定肝静脉穿刺位点及门静脉靶点
确定穿刺旋转角度/两点前后距离
Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015.
流道直径＜50%；
静脉血流速度<20 cm/s；
门腔压力梯度（PSG）≥16 cmH2O；
门脉高压症复发，即术后再次出现胃底食道曲张静
脉破裂出血或通过低盐饮食和常规剂量利尿药物不能控
制的腹水。
Tripathi D. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18 (3):225 - 232. Barrio J. et al. Eur J Radiol 2005;55 ( 1 ):120 – 124.
TIPS术后处理
常规处理：抗凝，抗生素，利尿，抗过敏等
观察生命体征：注意出血情况
预防肝性脑病：饮食，肠道清洁
TIPS术后随访
随访的指标：1、支架狭窄率；2、再出血率；3、 肝性脑病发生率；4、生存率；5、食管胃底静脉曲张 程度；6、肝、肾功能及凝血状况。 随访的方法：1、超声及超声造影；2、胃镜；3、 直接门脉造影；4、血生化分析；5、临床观察。 随访的频次：TIPS术后1周，1月，3月，6月，9月
Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014
肝/门静脉影像空间关系分析
患者右肝静脉开口位置与相应门静脉分叉位置的分布
右肝静脉开口位置
T8 门 静 脉 分 叉 位 置 T10 T10/11 T11 T11/12 T12 1 0 0 0 0 T9 5 8 10 0 0 T9/10 1 5 1 3 0 T10 0 3 47 14 11 T10/11 0 0 5 2 2 T11 0 0 0 5 3 T12 0 0 0 0 0
TIPS适应证--美国指南
随机对照试验确定 非随机对照试验确定
难治性急性曲张静脉破裂出血 难治性门脉高压性胃病出血 胃底静脉破裂出血 胃窦血管扩张症 难治性肝性胸水 肝肾综合征 布加综合征 肝小静脉闭塞病 肝肺综合征
二级预防曲张静脉破裂出血 难治性肝性腹水
Koulia K, et al.[J]. Journal of Hepatology, 2013, 58(1):45-50.
TIPS在急诊出血中的应用
低危：HVPG＜20 mm Hg 高危：HVPG≥20 mm Hg。随机分为TIPS和标准治疗组，相比于标
准治疗，TIPS控制急性出血成功率高且可提高患者生存率。
TIPS临床应用
2002年 1993年 1987年
Rösch等首次将自膨 式金属支架 （Palmaz）用于临 床，此后欧美广泛 开展该项技术。
张金山等报告 了14例TIPS应用 的临床结果。
我中心报道了 7例行TIPS治疗的 临床疗效观察。
Rö sch J, et al. Radiology 1987;162(2):481-485. 张金山等. [J]. 中国医学影像学杂志, 1993:33-36. 蒋明德, 秦建平 等. [J]. 西南军医, 2002(3):11-13.
L1
0
0
0
0
0
1
1
右肝静脉开口于T10，其相应门静脉分叉于 T11患者所占百分
比最多 36.71％（47/128）
Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014
TIPS穿刺安全性判断
门静脉造影影像分析门
静脉分支穿刺靶点位置，
门静脉穿刺靶点位于影
Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013
支架狭窄原因
支架的材料、构型
B
A
支架内假性内 膜过度增生
C
术中操作不当
狭窄或闭塞
分流道幅度大 或成角
E
D
血流及分流道 部位
支架狭窄的判断
分流道血流速度＞200 cm/s，或<50 cm/s ，或分
TIPS在急诊出血中的应用
对肝硬化急诊静脉曲张出血，肝功为Child-Pugh
C 级(≤13分)，或Child-Pugh B级合并内镜下活动性
出血， HVPG≥20 mm Hg的患者， 早期行TIPS，使
用覆膜支架，可明显减少控制出血的失败和再出血及
死亡率，并不增加肝性脑病发生。TIPS可考虑作为一