出血与血栓疾病

【出血性疾病的临床表现】

（一）病史特征

1、年龄①出生后出现的出血如脐带断端出血、幼年期出血是遗传性疾病的特征，见于各种凝血因子的缺乏；产后数小时出现的紫癜和瘀斑伴血小板减少，应考虑同种免疫性血小板减少性紫癜。②年轻或成年后出血多为获得性因素所致，如免疫性血小板减少性紫癜、凝血因子抑制物出现。轻度血友病可在成年后发病。③老年期出血常与血管病变有关。④随年龄增加而改善的出血是血管性血友病及先天性血小板功能缺陷的临床特征。⑤老年人的免疫性血小板减少应警惕继发于淋巴系统恶性增殖性疾病（恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病）的可能，凝血因子活性下降应考虑循环中存在病理性抗凝物质。

2、性别①血管性血友病属于常染色体遗传，男女均可患病，随着检测水平提高，证实该病在遗传性疾病中发病率最高。②血友病A在男性中占绝大多数，女性甚为罕见。③育龄期女性免疫性血小板减少症发病率高于男性。

3、手术和创伤①无诱因的出血或临床上原发病不能解释的出血，常提示患者有严重的出血性疾病，如：重症血友病或DIC。②小手术或轻度外伤后出血，特别是渗血不止是遗传性疾病的重要特征。③小手术或轻度外伤后延迟出血见于凝血机制障碍，而不常见于血管-血小板性出血。④大型手术，特别是联合器官移植、严重创伤后的出血如果排除大血管损伤表明可能伴发DIC。⑤子宫、卵巢、前列腺、胰腺、甲状腺是纤溶酶原活化剂（t-PA）含量最丰富的部位，这些部位手术后出血应考虑原发性纤维蛋白原溶解亢进的可能。⑥小伤口或注射部位出血不止常提示有血小板减少、严重凝血机制缺陷或复合性止凝血机制紊乱。

4、药物多种药物通常通过以下几个方面与出血性疾病相关：①药物过敏性紫癜，相关药物如：青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等。②药物免疫性血小板减少性紫癜，相关药物包括：水杨酸类解热镇痛药、多种抗生素、植物碱类如奎尼丁、镇静催眠药、磺胺衍化物、氢氯噻嗪、洋地黄类、金盐、西咪替丁等。国外统计奎尼丁、磺胺衍化物、金盐最易导致药物免疫性血小板减少。③药物致血小板生成减少，如抗肿瘤药物引起骨髓抑制；氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长。④影响血小板功能药物，包括：影响前列腺素合成药物如阿司匹林，增加血小板cAMP类药物如双嘧达莫，肝素及纤溶剂，β-内酰胺类抗生素，低或中分子右旋糖酐。⑤广谱抗生素导致肠道菌群失调，维生素K合成减少。⑥诱导凝血因子抗体形成，如：青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等。⑦医源性抗凝、溶栓药物应用过量。值得注意的是，青霉素可通过过敏性紫癜、免疫性血小板减少、诱导凝血因子抗体产生多种机制引起出血倾向。

5、妊娠、分娩①妊娠常合并免疫性血小板减少，分娩后可缓解。②易并发因子Ⅷ抑制物的产生。③并发血栓性微血管病如：TTP、HUS、HELLP（妊娠-肝酶升高-溶血-血小板减少）综合征、急性脂肪肝。④产科意外（羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、宫内死胎、感染性流产）可导致DIC。

6、家族史与出血性疾病相关遗传方式有：①常染色体显性遗传；②常染色体不完全显性遗传；③常染色体隐性遗传；④X性连锁隐性遗传。

（二）出血频度和程度

1、经常性严重出血提示有遗传性凝血机制障碍、重症血管性血友病、重症肝病。

2、间歇性反复出血为血小板减少性疾病的常见表现。固定部位的反复出血表明局部血管性病变如遗传性毛细血管扩张症。

3、一过性出血通常提示获得性疾病如：病毒感染导致急性血小板减少症；凝血因子抑制物的形成；药物免疫性血小板减少症及过敏因素等。

4、暴发性出血多为严重血小板减少及复合性止凝血障碍所致。见于：①急性血小板减少症：病因包括急性ITP、TTP、药物免疫性血小板减少、血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗药相

关性血小板减少；②暴发性紫癜：如WaterhouseFriderichsen综合征，主要表现以紫癜为首发症状的严重感染，伴血小板进行性下降，酸中毒、休克和神志改变；③DIC暴发期；④传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。

5、延迟出血是凝血机制障碍性疾病的特征，由于缺乏牢固纤维蛋白网支持，血小板血栓增大后崩解，而随后发生出血。

（三）出血倾向的特征

1、皮肤黏膜出血是血小板和血管性出血性疾病最常见最易发现的症状和体征，可表现为：①出血点、紫癜和瘀斑；大片瘀斑，特别是位于摩擦部位如后背、胁腹部及四肢是严重血小板减少、凝血障碍性疾病的特征。②血疱：为大小不等的口腔及舌部的黏膜下出血，常见于暴发性紫癜、急性血小板减少症等疾病。③鼻出血：局部异常可为遗传性毛细血管扩张症，全身性疾病多为血小板减少。④齿龈出血：多有局部炎症引起，严重者见于血小板减少及凝血功能障碍。

2、深部器官出血①血肿：为深部皮下、肌肉及其他软组织出血的表现，多见于凝血机制障碍，轻度外伤后或自发性血肿为血友病的特征。②关节积血：多见于负重的关节，尤其是膝关节，多见于严重凝血机制障碍，如血友病。③浆膜腔出血：血性浆膜腔积液排除外伤及肿瘤性因素，多见于凝血机制障碍。④眼底出血：见于重症血小板减少。

3、内脏出血①呼吸道：表现为咯血。如果除外呼吸道病变，见于重症血小板减少和凝血机制障碍。另外，肺脏组织富含t-PA，纤溶亢进参与出血过程。②消化道：如果排除消化道本身病变，凝血因子缺陷和血小板减少可能为消化道出血的原因，但复合因素更为多见。

③泌尿道：肿瘤性疾病出现血尿，如果排除转移，应考虑DIC的可能；前列腺术后出血可有先溶亢进因素参与。④颅内出血：通常见于血小板减少症患者，因中枢神经系统内丰富微血管之完整性需依靠血小板来完成；也见于凝血机制紊乱，但更多发生于复合因素所致的止凝血障碍。⑤阴道出血和月经过多：可为血小板减少首发表现，对判断病程的长短有重要意义。亦可见于纤溶亢进、抗凝物质增多者。

【出血性疾病的临床诊断】

（一）毛细血管-血小板型止血缺陷以皮肤、黏膜出血为主，分布广泛，眼底和颅内出血多见，而肌肉、关节、内脏出血少见；创伤后，伤口即刻发生渗血难止，持续时间一般不长；压迫止血有效，止血后不易复发；遗传性最可能为血管性血友病，较少见为血小板功能障碍；获得性最多见是ITP，其次是脾功能亢进。

（二）凝血障碍-抗凝物质型止血缺陷以肌肉、关节和内脏出血为主，也可伴皮肤黏膜出血，大面积瘀斑下常可触及血肿；创伤当时出血可能不明显，但延迟出血严重；出血持续时间较长，局部压迫和药物止血效果差，但输血或血制品有显效；遗传性常见为血友病（A、B）；获得性多见于肝病，其次为维生素K缺乏、DIC、凝血因子抑制物、抗凝治疗。

（三）纤维蛋白溶解（纤溶）活性增强以皮肤瘀斑，可融合成大片状地图样为特征；注射部位或创面渗血难止；凝血块易溶解；多为获得性或继发性。

【出血性疾病的实验室诊断】

出血性疾病血液学检验的项目和手段以达到基因诊断水平。从众多检验项目中提出一组适用于初诊患者的过筛，并有助于进一步确定检验项目的选择，是十分必要的。

（一）毛细血管-血小板型止血缺陷

1、筛选试验常用出血时间（BT国际标准化出血时间测定器法）和血小板计数（PLT）。

（1）BT和PLT均正常：除正常人外，多数是血管性紫癜。

（2）BT延长伴PLT减少：多数是血小板减少性紫癜。

（3）BT延长伴PLT增多：多数是血小板增多症伴功能异常。

（4）BT延长伴PLT正常：多数是血小板功能异常或某些凝血因子缺陷所引致。