皮质醇增多症 (2)

电解质及酸碱平衡紊乱
• 异位ACTH综合征、AIMAH（ACTH非依赖性肾上腺大结 节样增生）和肾上腺癌由于皮质醇分泌显著增多，同时盐 皮质激素分泌增加，可有严重低血钾、碱中毒、尿钙增多 。 • 几乎所有的异位ACTH综合征都有低血钾的现象
多系统表现
造血系统：刺激造血系统 破坏淋巴和嗜酸性粒细胞 促进中性粒细胞释放 红细胞计数和血红蛋白含量增多， 中性粒细胞增多伴嗜酸性粒细胞和 淋巴细胞减少
糖皮质激素的分泌
诊断
功能诊断--------确定是否为皮质醇增多症
病因诊断--------明确属于ACTH依赖型cushing综合征
和非ACTH依赖型cushing综合征
定位诊断 --------- 明确病变部位是在垂体、垂体以外的
其它组织起源肿瘤还是肾上腺本身
临床表现
仅限学术交流
水肿
• • • • • 患者 ACTH 4pm----70.03pg/ml ACTH 0am----97.85pg/ml ACTH 8am----98.34pg/ml 69.67pg/ml 参考值 <10ng/l 5-60ng/l
• 患者皮质醇增高且ACTH增高，排除了非ACTH依赖型 cushing综合征
高血压
• 大量皮质醇有潴钠、排钾作用 • 导致血容量增大、血浆肾素活性增高、低血钾性碱中毒
• 增强心血管系统对血管活性物质（儿茶酚胺、血管加压素
和血管紧张素Ⅱ）的正性肌力和加压反应
• 抑制血管舒张系统，使血压上升并有轻度水肿，血压多为
中等度升高。
高血压机理
1、皮质醇加强去甲肾上腺素对心血管的收缩作用 2、中间代谢产物如11-去氧皮质酮、皮质酮及18-羟去氧 皮质酮分泌↑→钠、水潴留 3、皮质醇可加强心肌收缩力，提高搏出量和左心指数 4、促进肝脏制造血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ→血管紧 张素Ⅱ→ BP↑ 5、广泛小动脉硬化，可能是高血压的后果，也可加重高 血压 6、库欣病患者的高血压还可能与ACTH和阿黑促皮素原 （POMC）衍生的肽类有关
• 乏力---------特异性不强 • 高血压-------最高达150/90mmhg 无高血压病史，时间比 较短，程度比较轻，但是在院内测得值无高血压表现。具 有内分泌性高血压的特点 • 皮质醇高于正常值
糖皮质激素作用于全身各个统
（一）症状和体征
视 向心性肥胖 多血质 易瘀斑 女性多毛 紫纹 水肿 色素沉着 痤疮、皮肤油腻 突眼 问 乏力 心里改变（精神状态 量表） 月经稀少或闭经 阳痿 多饮、多尿 背痛、病理性骨折 头痛 腹痛 检查 糖耐量受损 高血压 肾结石 皮肤真菌感染
生长发育障碍：过量的皮质醇抑制垂体 生长停滞，青春期延迟，与同龄儿童相 前叶分泌生长激素；直接影响性腺以及 比身材肥胖矮小；如伴脊椎压缩性骨折 抑制促性腺激素而抑制性腺发育； ，身材更矮
约有半数Cushing综合征患者伴有精神 状态改变。轻者可表现为欣快感，失眠 、注意力不集中，情绪不稳定，少数可 以表现为抑郁与躁狂交替发生；另还有 少数表现出类似躁狂抑郁或精神分裂症 样表现或认知障碍。
Cushing > 150ug/dl
实验室和辅助检查
• 24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS） • 参考值：22-82umol/L • 尿17-OHCS在所有类型的cushing综合征中均增 高
实验室和辅助检查
• 24小时17-酮类固醇（17-ks） • 参考值：女性：17-52umol/L • 男性：34-69umol/L • 1.当肾上腺癌伴或不伴cushing综合征时，其值比 17-OHCS增高显著，而肾上腺皮质瘤却倾向于降 低或正常 • 2.在正常人和ACTH依赖性cushing综合征患者中 ，尿17-ks排泄量是17-OHCS的1.5-2倍
实验室和辅助检查 ——HPA轴功能的动态试验
• 小剂量DX(2mg)抑制试验 • 先留24小时尿和血F作为对照 • DX 0.5mg q6h 或0.75 mg q8h X 2 天 • 每天测 24h UFC和血F • 正常：抑制率 > 50% • 库欣：抑制率 < 50%
病因和定位诊断
首先行大剂量地塞米松抑制试验，若能抑制提示垂体来源， 若不能抑制提示肾上腺来源或异位ACTH综合征； 首先应肾上腺影像学检查，可发现肾上腺来源Cushing综 合征如PPNAD、AIMAH、肾上腺腺瘤或癌； 但若不能抑制而且ACTH水平明显升高，且肾上腺增生，则 高度提示异位ACTH综合征，而岩下静脉窦插管测定ACTH， 若与外周血相比ACTH<2进一步提示非垂体来源，应根据好 发部位寻找原发肿瘤，PET-CT在寻找原发病灶方面作用独 特。
实验室和辅助检查
• CRH兴奋试验
• 静脉推注hCRH1ug/kg，然后分别于注射前后0、15、30和 60分钟采血测定ACTH和皮质醇值。主要用于垂体性 Cushing综合征与异位ACTH综合征的鉴别诊断，前者基础 ACTH值较高，且能被CRH兴奋，注射CRH后ACTH升高超过 50%；后者ACTH基础值不高，但不受CRH影响。
（—）
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（—）
皮质醇测定
• 血浆总皮质醇测定 • 正常人存在明显的皮质醇昼夜节律性，即清晨醒后最高， 后逐渐降低，在午后4点左右可有一个小高峰，后减低， 至午夜时最低。 • 清晨醒后：275-550nmol/L(10-20ug/dl)------27.9ug/dl、 • 下午四时：85-275nmol/L(3-10ug/dl)----------19.36ug/dl • 午夜： <14nmol/L(50ug/l)-----------------24.97ug/dl
感染：长期过高的糖皮质激素抑制免 皮肤真菌感染多见，不易控制且易扩 疫系统 散，致菌血症和败血症 四肢肌肉萎缩无力，近端显著；骨质 肌肉骨骼：蛋白质分解加速、合成减 疏松，明显骨痛，脊椎压缩性骨折， 少 多发性肋骨骨折
女性：月经减少、不规则或停经、多 性腺功能改变：过多的肾上腺雄激素 毛和男性化 和高水平的皮质醇对垂体促性腺激素 男性：性欲减退、阳痿、阴茎缩小、 的抑制作用 睾丸变软、变小
• 皮质醇促进蛋白质分解加速，合成减少，机体处在负氮平衡状态 。
• 表现
面部皮肤菲薄，皮下组织减少，皮下血管清晰可见，呈多血 质面貌，如‘雪茄烟’样
皮肤弹力纤维断裂，形成宽大、梭形的紫色裂纹
轻微损伤可致皮下出血出现瘀斑
紫纹
糖代谢紊乱
• 大量糖皮质激素促进肝糖异生；拮抗胰岛素，减 少葡萄糖的利用；使糖耐量降低甚至引起类固醇 性糖尿病；cushing综合征会导致胰腺病变，胰岛 素分泌降低，血糖升高。
实验室和辅助检查 ——HPA轴功能的动态试验
• 大剂量DX(HDDST)抑制试验，在小剂量地塞米松不被 抑制的基础上，进一步鉴定其病因和定位（DX8mg*2 天） • DX2mg*q6h • 午夜HDDST法 • 即地塞米松8mg,24:00时顿服，服药前、后8:00抽血 测皮质醇。 • 如果抑制率>50%可诊断为cushing病，本试验的特异 性为100%，敏感性约92%。 • 患者大剂量地塞米松试验结果：47.6% • 无法判断是否为垂体来源
07-15
70.o3pg/ml(↑)
大便常 规
0716 （—）
尿液分 析
血常规
ALD醛 固酮
甲状腺 系列
血糖、血尿 酸、血生化 、肝肾功、 血脂 ALB↓ HDL-c↑ 总胆固醇↑ 钾3.42（ 3.50-5.30） ↓
肾素、 AngⅠA ngⅡ
入院系 列
细菌 111.54 （075p/ul ）
NEU#(↑) NEU%(↑) （—） LYM%(↑) EOS%(↑)
实验室和辅助检查
• 1.肾上腺B超 • 2.垂体和肾上腺CT或MRI • 3.岩下静脉窦插管测定ACTH..........和外周血ACTH浓度对 cushing综合征病因鉴别及肿瘤定位有重要意义
尤其当MRI和CT检查为阴性，而临床和实验室检查高度提示功能型 垂体腺瘤时，或是激素测定难以鉴别垂体性cushing综合征和以为 ACTH综合征
实验室和辅助检查
• 唾液皮质醇的测定 ：
• 可反映血中具有生物活性的游离皮质醇，不受血 液CBG波动的影响，而且与血清皮质醇间有良好 的相关性。清晨8时唾液皮质醇为0.37-0.75ug/dl ；16点唾液皮质醇测值为0.12-0.44ug/dl；24点唾 液皮质醇测值为0.07-0.15ug/dl.
• 垂体大腺瘤或异位ACTH综合征者ACTH水平多 >40pmol/l,甚或可>110pmol/L，垂体微腺瘤时ACTH可轻 度升高也可正常，多在6-30pmol/L。而ACTH非依赖性 Cushing综合征，ACTH降低或测不出。血ACTH水平对 Cushing综合征的病因诊断有重要价值。
ACTH测定
精神障碍：糖皮质激素可以调节情感
高尿钙：影响小肠对钙的吸收，且骨钙 动员，大量钙离子进入血液后从尿排出 。
血钙虽在正常低限或低于正常，但尿钙 排量增加，易并发结石病。
症状
典型的cushing综合征 症状或其它提示 cushing综合征的临床 表现
功能诊断
பைடு நூலகம் 实验室和辅助检查
ACTH 4pm 皮质醇 19.36ug/dl(↑) 24h尿k尿na尿 钙 k(↑)na(↑) 尿蛋白/肌酐比 值 （——）
实验室和辅助检查 ——HPA轴功能的动态试验
• 午夜1mg DX抑制试验(DST) • 最常用的排除性筛查方法 • 血F 3.6-7.2ug/dl(70－200nmol/L) 正常<5ug/dl Cushing > 10 ug/dl • 血F<1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing 代价：假阳性率升高 患者小剂量地塞米松试验结果：25.56ug/dl，不被抑制 排除假性cushing 综合征
• 心源性水肿：主要为右心衰竭的表现，先出现在下垂部位 ，伴体循环淤血的其他表现。 • 肾源性：特点为初晨起眼睑和颜面水肿，以后发展为全身 水肿 • 肝源性：水肿先现于踝部，逐渐向上蔓延，但同时头面部 和上肢无异常 • 营养不良性：少见，常伴消瘦、体重减轻 • 黏液性水肿：非凹陷性水肿 • 经前紧张综合征：伴随月经周期变化 • 药物性水肿：与水钠潴留有关
影像学检查
• 肾上腺CT+肾动脉CTA示：左侧肾上腺略增粗，双侧肾动 脉CTA无异常 • 患者胸部强化CT检查：颈部CT扫描未见异常；前上纵膈 占位性病变，符合胸腺瘤的表现；左肺纤维化；右肺钙化 灶。 • 患者垂体强化MRI示：垂体右侧内见类圆形肿物，边界较 清晰，大小约0.4cm×0.6cm,呈等T1略短T2信号，增强扫 描强化程度低于正常垂体。垂体柄轻度左移。报告垂体微 腺瘤；左侧侧脑室内占位性病变，神经上皮囊肿不除外。
皮质醇增多症
仅限学术交流
皮质醇增多症
又名库欣综合征（Cushing syndrome）,是一 组体内糖皮质激素长期过度增加导致以向心性 肥胖、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压、 继发性糖尿病和骨质疏松症等症状为表现的临
床综合征。
库欣现况
• 患病率为39/100万人；本征可发生于任何年龄， 成人多于儿童，女性多于男性， 男女比例约为 1:3~5。在某些特殊人群如2型糖尿病、高血压病 、骨质疏松、多囊卵巢综合征、不孕/不育和肾上 腺瘤患者中库欣综合征的比例较高。 。
功能诊断
24hUFC（↑）、24h血皮质醇昼夜节律 （消失）
行小剂量地塞米松试验抑制试验 （不能被抑制）
cushing综合征诊断确立
实验室和辅助检查
• 尿游离皮质醇(UFC)
• 反映肾上腺皮质激素总的当日分泌量，当皮质醇增多 时，它的值升高。 • 最有用的最初检查方法
• 结果的判定 正常：55-250nmol/L（20－90ug/dl）
• 升高、失去正常节律
试验室和辅助检查
• 昼夜节律消失
• 是Cushing综合征的特征 • 午夜(sleeping)血F更有意义 • 血F > 1.8ug/dl(50nmol/L)时，诊断敏感性 100％
实验室和辅助检查
• 血浆ACTH测定 • 正常情况下呈昼夜节律和脉冲式分泌。午夜是最 低，清晨6-8时最高，可相差一倍。清晨6-8时的 正常值<60pg/ml
多血质
满月脸
脂肪代谢紊乱
• 皮质醇增多，脂肪动员和分解均增加，且脂肪从 新分布，使面部、躯干和腹部脂肪堆积，呈向心 性肥胖。 • 头面部、颈后部、锁骨上窝及腹部脂肪沉积增多 ，但是四肢（包括臀部）正常或消瘦。 • 特征性表现：满月脸、鲤鱼嘴、水牛背、锁骨上 窝脂肪垫和悬垂腹，而四肢相对瘦小。
蛋白质代谢紊乱