EGDT早期液体复苏

08脓毒症指南关于晶体与胶体：
SAFE研究表明：
白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性
在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现无意义的 病死率下降(P=0. 09)
对ICU患者小样本研究的荟萃分析证实：
应用晶体液或胶体液复苏没有差异 给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾 功能衰竭的风险增加 因结果不确定而影响了推荐的形成
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。

达终点指标用量大
引起明显的血液稀释


血浆胶体渗透压下降
组织水肿 难以维持稳定的容量
几种液体扩容效果的比较
140 相 120 对 100 血 80 容 60 量 % 40 20 0 0 E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 时间（h） 10%HAES 6%HAES 白蛋白 明胶 LR

低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正 常容量水平
液体治疗

推荐意见1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，
但没有证据支持哪一种类型液体更好（1 B）

推荐意见2：液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机
械通气患者需达到12 mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1 C)
正确使用高渗/等渗液体

高渗液体可以获得快速的容量扩充，但以牺牲组织间液和细胞内液为 代价，不宜用于脱水病人的扩容治疗，可暂用于需要迅速提升容量和 血压和较严重水肿的病人。

等渗液体同时扩充血容量和补充组织间液，适用于脱水病人。 高渗晶体维持容量时间短暂，加入胶体后可延长扩容时间。 当前高渗盐水加胶体主要有两种制剂：
高渗盐水+右旋糖酐

高渗盐水+HES
上述液体主要在失血性休克的“小容量限制性复苏”的复苏策略中发 挥作用。
小

结
液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注


补液策略应取决于外科手术类型和病人的基本情况
要正确解读血流动力学监测数据

传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新
• 扩充血容量：胶体液效率更高 • 补充细胞外液：必须使用晶体溶液 • 限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益
4.3±5.7
0.39±2.0
无器官衰竭
1个器官衰竭 ≥2个器官衰竭
52.7
30.0 17.3
53.3
29.8 16.9
脓毒症时——
“微循环功能障碍”

标志－ • 毛细血管灌注/血流量 ↓
严重感染时微循环灌注减少
• 白细胞/内皮细胞相互作用↑
• 毛细血管通透性 ↑

导致－ • 组织水肿/坏死 • 屏障作用崩溃 • 更多介质被激活

避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症
小

结
容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗 之一。 主要是因为当前缺乏精准的监测方法以无误地判断别人的 容量状态。 容量治疗最重要的是使容量与心血管状态相匹配，而非追 求“正常”容量，只有心血管异常被纠正，容量才可能恢


复正常。

目前没有证据证明何种扩容和复苏液体对整体病人更具优 势，但不应妨碍针对不同个体选择更恰当的液体。

推荐意见3：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、
心率、尿量）就继续补液（1 D）
在开始30分钟内，至少要用1000 ml晶体液或300~500 ml 胶体液。对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）
液体治疗
初始液体复苏尽早进行
推荐意见1：前3小时的液体复苏目标
中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1 （1 C）
中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%

推荐意见2：若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应 输红细胞悬液使 Hct≥30%，和(或)输注多巴酚丁胺（最大
生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价 (SAFE)
项目 死亡率(%) 住ICU天数 住院天数 白蛋白 ( n=3947) 20.9 6.5±6.6 15.3±9.6 生理盐水 (n=3500) 21.1 6.2±6.2 15.6±9.6
机械通气天数
肾替代治疗天数 器官衰竭程度(%)
4.5±6.1
0.48±2.28

后果－ • 影响器官功能、伤口愈合延迟
Verdant & De Backer， Curr Opin Crit Care 2005
显微镜下的微血管渗漏
Mc Donald et al., Microcirculation,1999
微血管渗漏
Drawbacks of over used Crystalloid
液体治疗

08脓毒症指南关于晶体与胶体：
晶体液比胶体液的分布容量大：
恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的 2~3倍 1 L生理盐水增加275ml血容量
1L 5%白蛋白增加血容量500 ml
用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终
点
而且会导致更严重的水肿
Drawbacks of Crystalloid
对容量管理的基本认识

正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不
是恢复正常血容量，而是使血容量与心血管状态相匹配

心衰病人：
正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量
只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正

脓毒症病人：外周血管床扩大
正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量 只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常
EGDT
早期液体复苏
张勇
早期液体复苏

目标导向性治疗：EGDT (early goal-directedቤተ መጻሕፍቲ ባይዱtherapy)
是指在作出严重脓毒症(脓毒症休克)诊断 后最初3小时内，达到血流动力学最适化，并解 决全身组织缺氧
通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，达
到组织氧供需平衡的目标
早期液体复苏


剂量20ug • kg-1 • min -1)
( 2 C)
第1步：继续补液 每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液 CVP：一般： 8~12mmHg 呼吸机：12~15mmHg 高腹压：12~15mmHg 目标：心脏指数改善25%~40% 50%低血压状态得以纠正
第2步:充分液体复苏后仍存在低血压 • 给予升压药使MAP≥65mmHg • 首次液体负荷量后即联合升压药维 持MAP，同时继续补液 目标： MAP≥65mmHg
6997位住ＩＣＵ的病人分成 3497位接受4%白蛋白,3500位 接受NS, 28天后再观察两组 病人的死亡率。
28天后,兩組的死亡人數分別是726 (白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭 的比例、住ICU和住院天數、机械通 气,肾脏替代治疗的天數均沒有差别。
重症病人在使用4% 白蛋白跟NS, 28天 的临床結果没有差 异。
第3步：评估适当的组织氧合 • 评估ScvO2或SvO2 目标： ScvO2 ≥70％ SvO2≥65％ （ScvO2 与 SvO2等效）
早期液体复苏

液体复苏的方法：
补液试验（20~40 ml/kg）
低血压状态 或 血乳酸升高(≥4 mmol/L) 目标导向性治疗 EGDT early goal-directed therapy